5.13.8. Нужно ли добавлять «статины» в питьевую воду?
Статины — основные лекарства для нормализации уровня повышенного холестерина, основного фактора риска для развития сердечно-сосудистых заболеваний. Еще недавно большинство населения толком не знало, что это такое. Да и сейчас не знает, но уже многие слышали это слово, начинают обсуждать эту тему между собой и уже пошли «страшилки» и мифы. Я безусловный сторонник статинов, сам принимаю их уже долгие годы. Знаю все их плюсы и, конечно, минусы, а их немало! Постараюсь объективно об этом рассказать, лучше вы будете обладать объективной (на сегодня) информацией, чем черпать фантазии, иногда весьма бурные, из соцсетей. Не буду усложнять книгу описанием их действия: какой фермент в печени ими блокируется, как они вмешиваются в синтез холестерина: это пусть студенты-медики мучаются! Тем более что с механизмом их действия до сих пор не все ясно.
То, что мы знаем о действии статинов, не всегда может объяснить их эффект. Обратное развитие атеросклероза наблюдают лишь у очень немногих, и это требует времени. А вот положительное влияние на сердечно-сосудистую систему и не только на нее мы видим у подавляющего числа пациентов и уже совсем скоро — через полгода после начала приема препарата. Продолжаются эксперименты и клинические наблюдения, врачи говорят о «стабилизации бляшки», о благотворном действии на сосудистую стенку, о противовоспалительном эффекте, продолжают выдвигать разные теории. Давайте сразу поставим точки над i: статины сегодня доказали свою несомненную пользу как в профилактике сердечно-сосудистых болезней, так и в их лечении. Инфаркты и инсульты стало возможно предотвратить, сердечники в эру статинов стали жить дольше. В принципе, это все, что вам нужно о них знать, остальное — работа и забота врача. Но пока у нас врач не несет персональной ответственности за здоровье пациента, пока нет персонального лицензирования врачей и системы реального страхования медицинских ошибок, правильная и достоверная информация не может быть лишней!
Сначала о хорошем. Статины имеют лечебный эффект и вне сердечно-сосудистой тематики. И опять-таки не очень известно, почему. Их влияние обнаружено при статистической обработке большого клинического материала многочисленных исследований. Вот принимала эта группа больных статины, и смотрите: у них и рак встречается реже, чем в контрольной группе, и кости крепче. Прежде чем искать объяснения этим явлениям начинают изучать полученные данные: биостатистика — сложная наука, сначала надо удостовериться в их безошибочности. Были (и есть) обнадеживающие данные о роли статинов в предотвращении рака: легких, кишечника и других. Теперь кто-то ищет этому рациональное объяснение, кто-то говорит о той самой ошибке в биостатистике. В любом случае работы в этом направлении продолжаются. У пациентов, принимающих статины, достоверно ниже риск и степень остеопороза — ослабления структуры кости, наблюдающееся в основном у женщин после менопаузы. Такая прибавка в арсенале укрепляющих кости препаратов особенно важна сегодня, когда до сих пор неясна роль гормональной замещающей терапии, чего в ней больше: вреда или пользы.
Исследования говорят о самостоятельном благотворном влиянии статинов на гипертонию и на функцию почек, улучшают течение сердечной недостаточности, предотвращают образование камней желчного пузыря. Теперь ВНИМАНИЕ МУЖЧИНАМ: статины помогают бороться с ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ и увеличивают чувствительность к виагре и сиалесу! Но и без ложки дегтя не обойтись! Да и не бывает действенных лекарств без побочных явлений! (Отсюда вывод: если реклама гласит: «Пейте наш препарат, он безвреден», значит, и пользы никакой, чего деньги зря тратить!) Некоторые побочные действия статинов известны давно, некоторые выявлены в ходе упомянутых исследований как раз как статистическая «находка».
Неудивительно, ведь статины там и работают. Повышение ферментов печени — хорошо известный по всем руководствам и аннотациям сигнал тревоги! В жизни оказывается все не совсем так. Во-первых, какое повышение? Умеренно повышенные ферменты (это известные многим АЛТ и ACT — именно они отражают воспаление, другие — ГГТ и щелочная фосфатаза — говорят о застое желчи) не являются основанием для отмены препарата. Во внимание нужно принять 3-кратное превышение нормы, некоторые говорят о 10-кратном повышении! Другое дело, что очень мало врачей осмелятся продолжить давать статины больному даже с умеренным повышением ферментов печени, для этого надо быть уверенным в себе профессионалом! И знать, что с 2012 года даже проверять уровень печеночных ферментов при лечении статинами больше не надо, если нет никаких симптомов. Риск у таких пациентов практически такой же, как и у общей популяции (в общем, не тратьте деньги на ненужные анализы!).
Заметки на полях
Как-то после публикации обескураживающих результатов другого исследования, совсем на другую тему — там речь шла о применении препаратов, разжижающих кровь, — вышла статья одного доктора с весьма выразительным названием: «Неужели все то, что мы делали до сих пор, было просто ошибкой?»
Многие спрашивают: так что же, давать статины людям с больной печенью (например, с инфекционным гепатитом) совсем нельзя? Это вопрос пациентов, врачи — те, кто знают про потенциально возможное побочное действие на печень, ничего не спрашивают, просто не дают. На самом деле давать и можно, и нужно. Не тем, конечно, у которых ферменты изначально, исходно значительно повышены, а тем, кто достаточно компенсирован. Препаратами выбора здесь будут правастатин, правокол. Есть свежие работы, говорящие, что у больных гепатитом С статины, возможно, УМЕНЬШАЮТ риск развития РАКА ПЕЧЕНИ! Вот так! У пациентов с другими заболеваниями печени применение статинов также возможно, если ферменты печени даже и незначительно повышены. Опять же это правокол (у него наименьший риск), в небольших дозах или при условии приема через день. Врач тут вам нужен хороший, чтобы взвесил риски, не падал в обморок при словах: «У меня больная печень, но я хочу принимать статины!», и грамотно и плотно вас опекал! Поражение мышц — следующий классический побочный эффект. Действительно, боли в мышцах могут встречаться до 10 % случаев, более серьезные проблемы, как миозиты, — очень редко. Если такое случилось, все проходит через пару-тройку недель после отмены препарата. Тут есть еще 2 соображения: до начала лечения статинами хорошо бы проверить функцию щитовидной железы; при ее снижении вероятность развития проблем с мышцами на фоне статинов резко повышается. Более того, увеличение холестерина у больных со сниженной функцией щитовидной железы хорошо известно.
В 1960-х гг. повышение холестерина рассматривали как один из симптомов нарушения ее функции; при склонности к мышечным болям давать препараты с наименьшим побочным в этом смысле потенциалом, такие как правастатин (правокол) и флувастатин (лескол). Теоретически мышечные боли при приеме статинов может спровоцировать одновременный прием грейпфрутов или их сока. На практике все едят, и если не злоупотреблять, то, вроде, ничего. Неужели статины увеличивают риск развития диабета? В 2010 году были опубликованы первые статистические данные большого исследования, которые подняли этот вопрос. Сразу после их выхода у меня взорвались все телефоны и почта: звонили друзья-врачи (а все мои друзья следят за тем, что происходит в мировой медицине) и говорили: «Видел? Читал? И как тебе?».
Последующие годы проблему возможного риска развития диабета при приеме статинов постоянно изучали, провели несколько больших испытаний и ретроспективный анализ десятков тысяч случаев. Выводы были сделаны такие.
A) Статины могут провоцировать подъем глюкозы в ничтожно малом числе случаев, если применять в средних дозах.
Б) Риск повышается при использовании мощных статинов в очень высоких дозах (иногда приходится такие дозы давать!).
B) У диабетиков ВЫГОДЫ от предохранения сосудов от развития атеросклероза (стенокардии, инфарктов, инсультов) при применении статинов МНОГОКРАТНО превышают риск негативного воздействия на метаболизм глюкозы.
Г) В общем, и тут надо довериться хорошему врачу, который будет принимать решение вместе с вами, взвесив все «за» и «против». Мое мнение: здесь опаснее перестраховка, чем контролируемый риск.
Некоторые исследователи указывают на возможную связь между началом приема статинов и снижением памяти, и изменением поведения. В некоторых случаях такая связь может прослеживаться, во всяком случае, врачам рекомендуют при появлениях приступов агрессии или при появлении проблем с памятью спрашивать, не начал ли такой больной недавно принимать статины? Ну, а если начал? А при этом холестерин снижать все-таки надо? Соображений здесь два: связь так и не доказана, это только статистическая находка. Поэтому если вы побьете витрины в магазине, а потом скажете: «Это я лекарство от высокого холестерина начал принимать!» — вас вряд ли поймут; теоретически не все статины могут иметь подобный эффект. И если вы принимаете зокор или липримар и ухудшение памяти связываете с этим, то стоит поменять их на правокол или крестор — это разные группы статинов (хотя, если вы придете с этим к лечащему врачу и сможете повторить здесь написанное, то о каком ухудшении памяти может идти речь?).
Изначально, еще при лабораторных испытаниях на собаках (там, правда, статины давали не в человеческих и даже не в собачьих, а в лошадиных дозах!) отмечали склонность к развитию катаракты. При клинических испытаниях этот факт у людей не подтвердился, но осадочек остался! И вот недавно подоспели новые исследования из Англии и США, согласно их данным — да, статистически такая склонность есть. И тут же данные статистики другого исследования: статины ПРЕДОТВРАЩАЮТ развитие катаракты. Может, в силу такого разночтения или все уже устали бурно реагировать, связь возможного развития катаракты и приема статинов врачебный мир как-то мало волнует, во всяком случае, такого активного обсуждения, как при диабете, и близко нет! В любом случае, катаракта — это еще когда будет и будет ли вообще (и скорее всего это окажется очередной ошибкой биостатистики), а инфаркт, если холестерин высокий (да плюс еще курение, избыточный вес, повышенное давление!), — вот он, за углом! Думаю, выбор ясен! И все-таки: наберется достаточное число людей, которым статины по той или иной причине, неважно, объективной или нет, «не пошли». В основном это бывает у пациентов с мышечными болями. Им-то что делать? Еще бы не так давно я стал бы рассказывать о других препаратах: о никотиновой кислоте (помните, раньше кололи такой препарат, еще потом лицо горело?), о «холестерамине», «гемфиброзиле», о некоторых других, их и сейчас полно на фармрынке. Действительно, и холестерин снижают, и заболеваемость сердечно-сосудистая падает. Все так, только данные трех очень больших и достоверных исследований убедительно показали, что в группе тех, кто принимает эти препараты для предотвращения болезней сердца, смертность от ДРУГИХ причин, в том числе и от рака, РЕЗКО ВОЗРАСТАЕТ! Поэтому это уже не катаракта, тут не те риски. Пока ученые будут выяснять и спорить что к чему, я советую тем, у кого «не пошли» статины, не принимать ничего кроме аспирина (см. мои ранние книги, с аспирином тоже все не так просто!) и вести здоровый образ жизни (бросить курить, рациональное питание, физические нагрузки, собственно, то, что должны делать и те, кто статины принимать может!). Другое дело, если болезнь сердца уже есть, например, был инфаркт, тут уже врач будет решать индивидуально. В последние годы показания к приему статинов сузились. Сегодняшняя медицина становится все более и более персонализированной. Если раньше медики шутили, что статины надо добавлять в водопроводную воду, настолько широко они применялись, то со временем все поостыли. Посчитали, что если давать статины всем людям с повышенным холестерином, без учета их факторов риска, то для того, чтобы предотвратить один инфаркт, необходимо «подсадить» на это лекарство 1 тысячу человек! Тысяча людей должны пожизненно принимать недешевое лекарство с возможными побочными явлениями, чтобы сработало только у одного. Поэтому сам по себе уровень холестерина перестал быть единственным показанием к приему статинов. Строго говоря, показания к ним теперь мало чем отличаются от показаний к приему аспирина. Да, всем с уже существующей болезнью сердца или диабетом и лицам с сочетанием множественных факторов риска для атеросклероза сосудов (возраст, пол, наследственность, курение, гипертония, физическая неактивность).
