ПАТОЛОГИЯ ХРУСТАЛИКА (ЧАСТИЧНОЕ ИЛИ ПОЛНОЕ ПОМУТНЕНИЕ), ИЗМЕНЕНИЕ ФОРМЫ И ПОЛОЖЕНИЯ
Всякое помутнение хрусталика называется катарактой. В последнее время установлено, что при катаракте по мере прогрессирования помутнения уменьшается количество общего (особенно растворимого) белка, исчезают аминокислоты, изменяется содержание свободной, лабильно– и прочносвязан-ной мочевины как существенного компонента оптической системы. Заметно ослабевает активность лактатдегидрогеназы, и происходит сдвиг в изоферментном спектре, что свидетельствует о замедлении скорости гликолиза, снижении оксигена-ции ткани, развитии метаболического ацидоза. Нарушается взаимосвязь процессов обмена.
Таким образом, катаракта – это белковое заболевание. В основе развития патологических изменений в хрусталике, ведущих к катаракте, лежат нарушения обменных процессов. Значительное влияние на развитие указанных процессов оказывает окружающая среда, т. е. экологические факторы, условия жизни, хронические и системные заболевания, вредные привычки (курение, употребление алкоголя) и др. В связи с этим в целях предупреждения прогрессирования помутнений необходимо проводить разъяснительную работу с больными о необходимости исключения курения, регулярном лечении ишемической болезни сердца, дыхательной недостаточности, сахарного диабета, глистной инвазии. Большое значение для профилактики болезней хрусталика имеют устранение экологически вредных факторов (радионуклидов, химикатов, загрязняющих почву), борьба с алкоголизмом.
Хрусталик в отличие от всех других субстанций глаза растет всю жизнь за счет эпителия внутрь, в себя. Это происходит следующим образом. Хрусталиковый эпителий расположен в виде пласта или миллионов клеток. Они все время размножаются и двигаются к экватору. Когда эпителиальная клетка достигает экватора, она становится матерью и рождает хруста-ликовые волокна – двух близнецов, один из которых идет в передний отдел, другой – в задний. Клетка, которая дала потомство, погибает, лизирует. Но в природе пустоты нет, место этой клетки занимает ее сестра, и процесс продолжается. С возрастом молодые хрусталиковые волокна скапливаются на периферии, более старые – вокруг ядра. Чем старше пациент, тем плотнее его ядро. Таким образом, хрусталиковые волокна в процессе размножения стремятся к центру и сталкиваются друг с другом, что приводит к формированию швов коры. Шов коры – это место столкновения хрусталиковых волокон, где остановилась в росте группа волокон, т. е. появились лучи хрусталиковой звезды – швы коры. Знание оптических зон хрусталика необходимо для точного определения локализации помутнений и вида катаракты.
В хрусталике отсутствуют сосуды и нервы. В связи с этим воспаления в нем не бывает. Однако работа хрусталика интенсивная. С возрастом в нем появляются дистрофические изменения, т. е. возникает катаракта.
Катаракта – изменение состава внутриглазной жидкости в случаях проникновения в нее каких-либо необычных ингредиентов или недостатка в ней необходимых веществ, что приводит к нарушению обмена в клетках эпителия и волокнах хрусталика. На любое нарушение обмена в клетках эпителия хрусталиковые волокна отвечают однотипной реакцией – они набухают, мутнеют и распадаются. Помутнение и распад хру-сталиковых волокон могут произойти и от механического повреждения капсулы хрусталика. Слово «катаракта» означает «водопад», что связано со старым представлением о помутнении хрусталика как о мутной серой пленке, подобно водопаду спускающейся в глазу сверху вниз, между хрусталиком и радужной оболочкой.
Помутнение хрусталика обнаруживается при исследовании глаза методом проходящего света. В проходящем свете частичные помутнения хрусталика видны как темные полосы, пятна на фоне светящегося красным светом зрачка. Значительное и полное помутнение хрусталика заметно и при боковом освещении. При этом область зрачка не имеет, как обычно, черного цвета, она кажется серой и даже белой. При исследовании в проходящем свете красного свечения зрачка не будет.
При осмотре, чтобы видеть весь хрусталик (периферические отделы и центр), прибегают к медикаментозному расширению зрачка (закапывают 1 %-ный атропин, тропикамид).
У людей пожилого возраста, прежде чем расширить зрачок, необходимо измерить внутриглазное давление, так как многие препараты, расширяющие зрачок, могут повысить внутриглазное давление. Если же больной страдает глаукомой и ему необходимо расширить зрачок для исследования, то пользуются 1 %-ным раствором фенамина, который медленно и умеренно расширяет зрачок, а после исследования суживают зрачок 1 %-ным раствором пилокарпина.
Для исследования хрусталика чаще всего применяют щелевую лампу. Концентрированный пучок света от щелевой лампы как бы разрезает хрусталик, дает его оптическое сечение, в котором видны детали нормального строения и патологических изменений. При этом методе возможно обнаружить уже начальные изменения хрусталика и его капсулы, тогда как при других методах их еще нельзя выявить. В зависимости от интенсивности и места расположения помутнения симптомами помутнения хрусталика являются расстройства зрения. При небольших помутнениях хрусталика зрение не понижается. Человек не замечает их, если они располагаются в области зрачка (например, при полярных катарактах).
При более значительном помутнении хрусталика, особенно его центральном расположении, острота зрения снижается в той или иной степени. При полном помутнении хрусталика зрение полностью утрачивается, но сохраняется способность ощущать свет – светоощущение. Чтобы убедиться, что при полном помутнении хрусталика сетчатка и зрительный нерв функционально здоровы, определяют светоощущение и его проекцию.
Больной с полным помутнением хрусталика может свободно и правильно локализовать местонахождения источника света (лампы, свечи), что указывает на сохранность зрительно-нервного аппарата и его функции. Помутнение хрусталика может влиять на предметное зрение.
При полном помутнении хрусталика и нормально функционирующем зрительно-нервном аппарате сохраняется не только светоощущение, но и цветоощущение. Правильное распознавание цветов указывает на сохранность функции желтого пятна.
Помимо понижения зрения, больные с начинающимся помутнением хрусталика нередко жалуются на монокулярную полиопию, когда вместо одной лампы или свечи больной видит их во множественном числе. Зависит это от разницы преломления в прозрачных и мутнеющих частях хрусталика.
При начинающейся катаракте характерным также является развитие близорукой рефракции слабой степени в соразмерном глазу. Пожилые люди, ранее хорошо видевшие вдаль, а для чтения вблизи пользовавшиеся очками, замечают, что они стали хуже видеть вдаль, а читать могут без очков. Появление близорукости тоже обусловлено усилением показателя преломления мутнеющего хрусталика. Диагноз катаракты, несмотря на простоту обнаружения помутнений хрусталика, нельзя ставить при одном только наружном осмотре или с помощью бокового освещения, особенно у пожилых людей, у которых ядро хрусталика уплотнено. Только исследование в проходящем свете делает диагноз катаракты точным.
Помутнения хрусталика (катаракты) различаются по их клинической картине, локализации, времени развития и течению, делятся на приобретенные и врожденные. Прогрессирующие катаракты, как правило, – приобретенные, врожденные – стационарные.
В зависимости от локализации помутнения выделяют следующие виды катаракт: переднюю и заднюю полярные, веретенообразную, зонулярную, ядерную, корковую, тотальную, заднюю, чашеобразную, полиморфную, венечную.
