НАСЛЕДСТВЕННО ВЫСОКИЙ РИСК КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНИ
Как показали специальные исследования, 50–85 % всех заболевших коронарной болезнью до 50 лет имеют в крови повышенное содержание холестерина и/или триглицеридов. Известны четыре типа наследственных нарушений, которые почти неизменно оказываются ответственными за эти состояния.
Семейная гиперхолестеринемия
При этой весьма распространенной болезни высокий уровень холестерина в крови приводит к стенокардии — одной из самых известных среди всех наследственных болезней, поражающих людей! Примерно каждый 1 из 500 человек располагает геном, делающим семейную гиперхолестеринемию (т. е. повышенное содержание холестерина в крови) даже более распространенной, чем кистофиброз поджелудочной железы или серповидноклеточная анемия.
Семейная гиперхолестеринемия наследуется по доминантному типу (см. гл. 5). Иными словами, если вы больны, то существует 50 %-ный риск, что у каждого из ваших детей будет та же болезнь. Если же и вы и ваш: супруг (супруга) носите в себе один и тот же аномальный (мутантный) ген семейной гиперхолестеринемии, риск появления у вас больного ребенка возрастает до 75 % (для каждого ребенка). Дети, получившие ген от обоих родителей, окажутся очень тяжело пораженными. Уровень холестерина в крови у них будет очень высокий, поскольку они получили двойную дозу аномального гена. Количество накопленных жиров у них будет столь велико, что они начнут проступать на коже (вокруг глаз или сухожилий); более того, у таких детей стенокардия будет проявляться в юности и даже в детстве. Люди, получившие по одному аномальному гену семейной гиперхолестеринемии от обоих родителей, редко живут дольше 30 лет.
Семейная гиперхолестеринемия может быть обнаружена у новорожденного путем анализа крови, взятой из пуповины и, разумеется, также при дальнейших анализах крови по мере роста ребенка. Следует заметить, что сам по себе «нормальный» уровень холестерина еще не означает, что у вас не проявится это заболевание в будущем, особенно если вы подвержены риску. Дело в том, что у пораженных болезнью и здоровых членов семьи величины содержания холестерина в крови могут частично совпадать. И если вы действительно подвержены риску, то помимо повторяющихся анализов крови на содержание в ней холестерина очень важно провести более тонкие исследования (определение холестерина в так называемых белковожировых частицах низкой плотности). (Следует помнить, что при исследовании крови на холестерин нужно с вечера не принимать никакой пищи, иначе результат не будет соответствовать истинному положению вещей.)
Примерно половина мужчин с этим нарушением обычно обнаруживает какие-либо симптомы стенокардии в возрасте 50, в крайнем случае 60 лет. Риск заболеть стенокардией у женщин, носителей вредных генов, несколько ниже, но тем не менее больший, чем у прочих женщин. В США, Англии и Финляндии среди людей среднего возраста, выживших после сердечных приступов, 3–6 % болеют семейной гиперхолестеринемией. Легко доступная терапия включает в себя сокращение холестерина в пище и потребления жиров в чистом виде.
Недавно было установлено, что о наличии аномального гена семейной гиперхолестеринемии могут свидетельствовать выращенные в лаборатории клетки кожи. Следовательно, пренатальный диагноз этого биохимического нарушения становится возможным уже в начале жизни плода. В редкой ситуации, когда оба родителя знают, что обладают вредным геном, они, как только станет известно, что плод поражен тяжелой формой болезни, угрожающей сердечными приступами и смертью в юношеском или еще более раннем возрасте, вправе прервать беременность.
Семейная гипертриглицеридемия
Это наследственное биохимическое нарушение встречается едва ли не вдвое чаще, чем семейная гиперхолестеринемия, о которой мы только что говорили! Частота его проявления в популяциях, как подсчитано, почти 1 случай на 300 человек. Эта болезнь также сочетается с ранней стенокардией, но проявляющейся не столь часто, как при семейной гиперхолестеринемии. Для семейной гипертриглицеридемии характерен высокий уровень содержания триглицеридов в крови и вовсе не обязательно высокое содержание холестерина.
По имеющимся данным, болезнь, по-видимому, также передается как доминантный признак. Это должно означать, что если вы сами больны, то существует 50 %-ный риск, что каждый из ваших детей столкнется с той же болезнью. В действительности же, несмотря на теоретические расчеты, симптомы этой болезни в детском и юношеском возрасте проявляются лишь у 10–20 % детей пораженных ею родителей.
Предполагается, хотя это еще не вполне ясно, что формы сахарного диабета, возникающие из-за недостатка инсулина, равно как и тучность, чаще встречаются у людей с высоким уровнем в крови триглицеридов. У лиц, страдающих этой болезнью, находят очень высокое содержание в крови жиров, особенно в случаях запущенного диабета, после значительного употребления алкоголя или приема противозачаточных таблеток либо женских половых гормонов (эстрогенов). Поэтому если вы страдаете гипертриглицеридемией, необходимо в первую очередь следить, нет ли у вас диабета, не злоупотреблять алкоголем и избегать применения эстрогенных препаратов. Кроме того, для людей, склонных к полноте, большое значение имеет снижение веса.
Семейная комбинированная гиперлипидемия
Третий тип наследственного нарушения с повышенным содержанием жиров в крови имеет еще большее распространение, чем описанные два. Он поражает 1 человека из каждых 200. При этом нарушении также очень часты сердечные приступы. Гиперлипидемия обычно проявляется к 30 годам. Примерно в одной трети случаев у больных повышается содержание в крови холестерина и триглицеридов, в другой трети — лишь уровень холестерина, а у оставшейся трети — только уровень триглицеридов.
Это заболевание также наследуется по доминантному типу: если вы больны, то имеется 50 %-ный риск передать болезнь каждому из ваших детей.
В США и, вероятно, в других западных странах по меньшей мере одно из трех рассмотренных заболеваний поражает 1 из каждых 100 человек. Цифры говорят сами за себя. В результате сердечных приступов погибает множество людей, у которых ранее никогда не находили ни одного из этих биохимических нарушений. Постановка специального диагноза — дело не простое, поскольку необходимо тщательно изучить историю семьи и проводить другие исследования, позволяющие отличить три описанные выше болезни от четвертой, носящей название полигенной гиперхолестеринемии.
Полигенная гиперхолестеринемия
Определить это нарушение трудно, поскольку, как видно из его названия, повышенное содержание холестерина связано здесь с воздействием одновременно многих генов, а также экзогенных факторов.
Примерно у половины всех американцев в возрасте до 30 лет отмечается повышенное содержание холестерина в крови. В 40 лет и старше этот процент еще выше. Уровень же триглицеридов при этом состоянии не повышается. Поэтому было бы весьма разумно, если бы все взрослое население США периодически проходило проверки на содержание холестерина. Подход к предотвращению болезни и ее лечению не отличается от рассмотренных трех первых нарушений.
Семейные, но не наследственные болезни
Результаты многих исследований указывают на факт накопления случаев стенокардии в некоторых семьях. Однако истолковать результаты весьма трудно, поскольку в этих исследованиях не проводили различия между разными типами болезней, о которых мы говорили. Более того, в них, как правило, не выделено и влияние факторов окружающей среды (в том числе курения, отношения к еде), общих для всех членов семьи и скорее приобретенных, чём наследственных.
Имеются и некоторые другие сопутствующие факторы — вторичные и случайные. Например повышение содержания в крови холестерина при отсутствии семейного анамнеза болезней сердца могут возникать просто спорадически (т. е. случайно) или быть вызваны второстепенными причинами, в частности гипофункцией щитовидной железы или каким-то заболеванием почек. Нередки спорадические случаи повышения содержания жиров в крови при отсутствии болезни сердца в истории семьи. Такие случаи носят название спорадической гипертриглицеридемии.
Болезни сердца и стресс
Девять факторов, повышающих риск приобрести болезнь сердца и перечисленных выше, показывают, что «семейное» вовсе не обязательно оказывается наследственным. Приведем еще один весьма показательный пример. Шведские ученые исследовали группу идентичных близнецов в случаях, когда стенокардией страдал только один в каждой паре. Они сосредоточили свое внимание на психологических аспектах жизни близнецов. Выяснилось, что чем больше степень неудовлетворенности жизнью, тем тяжелее формы стенокардии.
И вновь группы крови!
В гл. 6 мы уже упоминали об HLA — антигенах тканевой несовместимости. Австралийские исследователи предположили, что группа крови HLA-8 (и, возможно, W15) может быть сцепленной с генами, предрасполагающими к высокому содержанию в крови холестерина и в дальнейшем к развитию стенокардии. Лица с группой крови HLA-8 определенно имеют значительно больший риск проявить диабет в детстве, гиперфункцию щитовидной железы и другие нарушения. Итак, не только неумеренность в еде и курении, но и ваша группа крови системы HLA может повлиять на риск заболеть стенокардией,
«Запрограммированность» коронарных артерий
Теперь вы уже вряд ли удивитесь, если услышите, что даже анатомическое расположение трех главных венечных артерий и соединяющих их кровеносных сосудов, по-видимому, генетически предопределено. Особого рода различия в распределении путей, по которым сердечная мышца получает кровь, делают иногда отдельные участки сердца более уязвимыми к нарушениям кровотока в коронарных артериях вследствие атеросклероза. Более того, генетические факторы определяют и особенности строения самих коронарных артерий. Так, например, евреи ашкенази, живущие в Израиле, среди которых стенокардия распространена чаще, чем среди йеменских евреев или среди бедуинов (живущих в Израиле), имеют более развитые внутренние оболочки и мышечные волокна коронарных, артерий, чем представители двух других упомянутых групп. Эти структурные особенности могут привести, к увеличению образования и отложений холестерина, иными словами, к развитию атеросклероза.
Встречаются и некоторые другие болезни, выражающиеся в повышенном содержании жиров в крови, но такие заболевания редки. В этих случаях риск рождения больного ребенка колеблется (если один или оба родителя поражены им) от 25 до 50 %. Характерной чертой этих нарушений является раннее развитие стенокардии, которое обычно наблюдается до достижения 50-летнего возраста.
Что вы должны делать?
Если вы узнали, что поражены одним из рассмотренных наследственных нарушений с повышенным содержанием жиров в крови, следует по крайней мере надеяться, что вы бросили курить и определили для себя меры лечения, включая снижение веса, точное соблюдение режима, необходимого при диабете, исключение приема внутренних противозачаточных средств, эстрогенов и алкоголя. Кроме того, вы должны пользоваться лекарствами, которые порекомендует ваш врач.
Однако вероятнее, что в то время, когда вы читаете этот раздел, вы еще не знаете, больны ли вы. Если у вас есть (или были) кто-то из родителей, брат или сестра, у которых сердечные приступы отмечались до достижения ими возраста 50 лет, вам рекомендуется пройти полное медицинское обследование и сделать анализ крови (натощак) на холестерин и триглицериды. Лечение общедоступно, и вы причините только вред себе самому и членам вашей семьи, если не воспользуетесь им. Однако, как показало специальное исследование коронарных болезней в США, медикаментозное лечение с целью изменения состава жиров в крови не столь эффективно, как умеренность в еде и внимание к факторам высокого риска (курение, переедание и др.), о которых мы уже говорили. Исследования крови на наличие холестерина и жиров, возможно, потребуется проводить не раз, особенно если есть подозрение на присутствие в организме одного из нарушений. Другие члены семьи, не достигшие к этому времени 30-летнего возраста, также должны позднее проходить повторные исследования, поскольку в детском и юношеском возрасте анализы часто не показывают высокого содержания в крови холестерина и жиров.
Исследовать или не исследовать?
Сознавая, каким бедствием для всех нас являются болезни сердца, мы должны серьезно задуматься над исследованиями крови в начале жизни. Главный смысл их проведения, разумеется, в том, что ранняя постановка диагноза подтолкнет к принятию профилактических мер. Сначала исследуют кровь, взятую из пуповины младенца при рождении, затем исследования проводятся последовательно одно за другим на протяжении первого года жизни ребенка… Но ни одно из них еще не означает успеха, ибо повышенное или даже нормальное содержание холестерина (или триглицеридов) еще ничего не означает. Достаточно сказать, что высокое содержание холестерина при рождении было обнаружено у детей без семейного анамнеза болезней сердца, тогда как в других случаях у детей при рождении содержание холестерина оказывалось в норме, а после года у них находили генетическое нарушение. Бывает, что генетические нарушения с высоким содержанием холестерина в крови не проявляют себя до юношеского или даже более позднего возраста.
В настоящее время, вместо того чтобы исследовать каждого новорожденного, считают более разумным брать пробу крови только у детей, один из родителей которых страдает каким-либо из трех рассмотренных выше заболеваний с высоким содержанием холестерина и/или триглицеридов.
