ПРЕНАТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ФИЗИЧЕСКИХ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ
Пороки этой группы (а их очень много) — это тяжелые физические уродства у ребенка. В этих случаях анализ хромосом не выявляет каких-либо отклонений; не обнаруживается и биохимическая недостаточность. Типичные аномалии этой группы: отсутствие или уродство кистей рук или нижних конечностей, резко выраженные уродства головы (анэнцефалия), очень большая голова (гидроцефалия), пороки сердца и множество других аномалий. Пренатальная диагностика этой группы болезней использует пять эффективных методов.
Ультразвук или сонар
Применение в медицине сонара (системы ультразвуковой локации) прошло немалый путь от стадии изучения и развития до всеми принятого использования его в качестве нового инструмента диагностики (cм. гл. 14). Эта техника предполагает пропускание ультразвуковых волн через матку, что позволяет точно измерять размер головки плода и, следовательно, определять его возраст, устанавливать местонахождение плаценты, обнаруживать многоплодие и распознавать некоторые крупные уродующие дефекты.
Если сонар обнаруживает двойню и риск наследственной болезни высок (свыше 10 %), то можно наметить контур амниотического мешка, закапывая в амниотическую жидкость через употребляемую при амниоцентезе иглу специальное контрастное вещество, которое не пропускает рентгеновские лучи. Контролируя свои действия с помощью рентгеноскопии и сонара, врач получает возможность извлечь амниотическую жидкость из обоих амниотических мешков. Эта процедура весьма трудоемкая; ее надежность и безопасность еще нуждаются в проверке. При наличии нескольких плодов, высокого генетического риска и невозможности получить для исследования жидкость из обоих мешков супруги должны сами принимать решение — сохранить или прервать беременность, исходя из статистического риска генетического дефекта.
Если двойня обнаружена до амниоцентеза, перед родителями возникает сложная дилемма: имеет ли смысл в данном случае прибегать к амниоцентезу. Жидкость из одного амниотического мешка будет взята, исследована и результат будет известен. А если жидкость из второго мешка взять невозможно? Предположим, первый результат будет нормальным, но что если второй ребенок из двойни окажется с дефектом? Или наоборот? Очень редко случается (но все же случается), что оба близнеца поражены болезнью; вместе с тем нет ничего необычного и в том, что будет поражен только один из них. Проблема не так уж проста, поскольку решение прервать беременность может означать гибель нормального плода!
Пренатальный диагноз неправильного развития головы и мозга (анэнцефалии) производится на ранних сроках беременности с помощью ультразвука. Та же техника может быть успешно применена и для диагностики поликистоза почек на позднем сроке беременности. Ни водянка головного мозга (гидроцефалия), ни микроцефалия (и та и другая болезни часто связаны с умственной отсталостью) в настоящее время на ранних сроках беременности не диагносцируются. Теоретически в некоторых случаях пренатальный диагноз этих нарушений может оказаться возможным при условии проведения целой серии исследований с интервалом в 2–4 недели вплоть до 24-й недели беременности.
Специальная техника применения рентгеновских лучей
Эта процедура, называемая амниографией или фетографией, включает в себя закапывание контрастного раствора через иглу непосредственно в амниотическую жидкость. Контрастный раствор соприкасается с кожей плода, обрисовывая тем самым очень ясно его силуэт, хорошо наблюдаемый с помощью рентгеновского аппарата. Так появляется возможность увидеть слишком большую голову, аномальный позвоночник, уродливые конечности или и к отсутствие. Были сообщения о некоторых успехах в применении этого метода на поздних сроках беременности. Но все же опыт процедур, проделанных между 16-й и 24-й неделями беременности — время, когда пренатальный диагноз имеет практическую ценность, — пока еще очень невелик. Из-за недостаточного опыта применения этой методики на 4—6-м месяцах беременности вопрос об оценке степени риска этой процедуры до сих пор еще не обсуждался (см. также гл. 10).
Рентгеновские лучи
Окостенение скелета плода происходит на очень ранней стадии развития, примерно на 16-й неделе беременности. Поэтому возможности рентгенологического изучения костных аномалий весьма ограничены. Однако в некоторых случаях полезную диагностическую информацию удается получить на сроках между 20-й и 24-й неделями беременности. Например, имеется тяжелая наследственная болезнь костей— так называемый остеопетроз (или мраморная болезнь), при которой кости резко уплотняются. Пренатальное исследование при подозрении на эту болезнь следует производить с помощью рентгеновских лучей по крайней мере один раз на 24-й неделе беременности. Теоретически тем же способом можно распознавать у плода и другие наследственные болезни костей. Я рекомендовал бы, прежде чем добиваться таких исследований, очень внимательно изучить историю семьи.
Биохимические исследования амниотической жидкости
Как уже упоминалось в гл. 14, амниотическая жидкость содержит множество различных химических веществ, которые своим происхождением обязаны в основном плоду. Одно из этих веществ — особый вид белка, который вырабатывается печенью плода и носит название альфа-фетопротеина. В 1972 г. шотландские исследователи впервые заметили, что если у плода имеется порок развития головного (анэнцефалия) или спинного мозга (спинномозговая грыжа), то концентрация этого белка в амниотической жидкости очень сильно повышается.
Альфа-фетопротеин вырабатывается печенью плода, выделяется в его кровоток и затем, проходя через почки, попадает в амниотическую жидкость с мочой плода. Когда у плода имеются «открытые» дефекты головного мозга, как при анэнцефалии, или позвоночника, как при спинномозговой грыже, альфа-фетопротеин просачивается прямо в амниотическую жидкость, минуя почки, что приводит к повышению в ней концентрации этого белка. Таким образом, простым измерением концентрации альфа-фетопротеина в амниотической жидкости можно распознать такие дефекты внутриутробно в 90 % случаев. Примерно 10 % дефектов (чаще всего у лиц ирландского происхождения, см. гл. 6) оказываются прикрытыми кожей, которая не пропускает альфа-фетопротеин в амниотическую жидкость; в таких случаях этот анализ не помогает. Для диагностики болезней этой группы очень полезно применять ультразвук и амниографию. Однако несмотря на все технические достижения, еще остается небольшой процент плодов, у которых дефект настолько мал и недостаточно рельефен, что современные пренатальные исследования не в состоянии его обнаружить. Некоторые из этих незначительных, пренатально нераспознаваемых дефектов могут быть излечены хирургическим путем вскоре после рождения ребенка.
К сожалению, как показал опыт, этот новый биохимический метод исследования, хотя и знаменует собой прогресс в пренатальной диагностике тяжелых нарушений нервной системы, в действительности неспецифичен. Я имею в виду, что известны и другие состояния организма, при которых наблюдается повышенный уровень альфа-фетопротеина. Вероятно, наиболее распространенная из таких ситуаций — наличие в матке умершего или умирающего плода. Большинство других условий, при которых уровень альфа-фетопротеина в амниотической жидкости повышается, встречается редко (например, врожденный нефроз — поражение почек).
Поскольку концентрация альфа-фетопротеина в сыворотке крови плода высока, случайно захваченная при амниоцентезе кровь плода способствует повышению уровня альфа-фетопротеина в пробе амниотической жидкости. Вот почему исследование ультразвуком приобретает особую важность: оно дает акушеру возможность обойтись без прокола плаценты, позволяя избежать загрязнения пробы амниотической жидкости кровью. Ложно-положительные результаты обнаружения высокого уровня альфа-фетопротеина в случаях, когда плод на самом деле не поражен, могут усугубить проблему. Бывало, хотя и редко, когда родители в сомнениях и страхе по поводу повышенного уровня альфа-фетопротеина принимали решение прервать беременность и тем самым лишались совершенно здоровых детей. В моей лаборатории риск ложно-положительного результата в установлении уровня альфа-фетопротеина не превышает 1 случая на 1000.
Удалось также установить, что при высоком уровне альфа-фетопротеина в амниотической жидкости белок просачивается и в систему кровообращения матери. Теоретически имеется возможность брать у матери на 14—20-й неделях беременности пробу крови и, исследуя содержание альфа-фетопротеина, узнать, не страдает ли ее плод открытым дефектом головного или спинного мозга. Такого рода исследования были начаты в Англии, проводились в нашей лаборатории и кое-где в других местах. Как показали предварительные данные, простое взятие пробы крови у матери на концентрацию в ней альфа-фетопротеина позволяет обнаружить анэнцефалию у плода в 90–95 % и спинномозговую грыжу примерно в 90 % тех случаев, когда плод поражен одной из этих болезней. Поэтому, установив повышенный уровень альфа-фетопротеина крови у матери, следует рекомендовать более точный диагностический амниоцентез. Однако предстоит немало поработать, прежде чем этот метод станет частью повседневной пренатальной врачебной практики. Такого рода исследования чрезвычайно важны для службы здравоохранения в целом. Достаточно сказать, что в одних только США ежегодно рождаются 6000–8000 пораженных этими недугами детей. Эти дефекты встречаются в 1 случае на каждые 500 рождений, поэтому их следует относить к числу наиболее распространенных врожденных пороков.
Фетоскопия
Эта техника предполагает прямое рассматривание плода через крошечный, подобный подзорной трубе, инструмент, калибр которого не превышает диаметра широкой иглы для подкожного впрыскивания. Фетоскоп (так называется этот инструмент вводится в матку через брюшную стенку под местным обезболиванием. Описываемая процедура в настоящее время находится в стадии изучения и разработок, но уже сейчас можно сказать, что она представляет собой значительный прогресс в пренатальной диагностике. Первый технический прием — введение иглы в плаценту для получения крови плода — впервые был выполнен в экспериментальном порядке перед осуществлением операции искусственного аборта. Много позже посредством взятия крови непосредственно из плода был поставлен пренатальный диагноз тяжелой наследственной гемолитической анемии (талассемии). Это заболевание наиболее часто встречается в этнической группе средиземноморского происхождения (см. гл. 6). Тем же способом удалось поставить пренатальный диагноз и в случае серповидноклеточной анемии.
Конечно, предстоит еще немало поработать над развитием инструментария и технологии, а также над проблемой безопасности самой процедуры. Однако успех начинаний поистине революционизирует все связанное с пренатальной диагностикой. Получение крови плода для хромосомного анализа позволит, например, дать ответ через три-четыре дня вместо трех недель или более. Некоторые же биохимические нарушения могут быть диагносцированы в тот же день, когда получена кровь плода (вместо обычных почти шести недель ожидания результатов). Преимущества для охваченных страхом родителей очевидны: это означает раннее начало лечения (если оно возможно) или быстрые действия (если беременность требуется прервать).
Другая, весьма значительная польза фетоскопии — возможность наблюдать внешнюю, поверхность плода. Это позволяет распознавать крупные физические дефекты, например заячью губу и волчью пасть, ненормальную форму ушей или полное их отсутствие, деформированные конечности и их отсутствие, аномалии позвоночника и т. д.
Обследование «внутреннего пространства» — волнующая и побуждающая к дальнейшей работе перспектива. Сейчас при использовании фетоскопов очень малого калибра можно наблюдать лишь незначительные участки тела плода в одном поле зрения. Например, можно совершенно ясно видеть ухо, но, поскольку инструмент не способен сгибаться, врач испытывает трудность при желании рассмотреть лицо. Есть и другая весьма существенная проблема: плод как бы подвешен в движущейся жидкости и следовать за ним с негибким инструментом очень трудно. А кроме того, использование инструментария больших размеров и длительное маневрирование фетоскопом внутри матки грозит выкидышем. Пока лишь в немногих медицинских центрах успешно продвигается работа по миниатюризации фетоскопов. Прогрессу в этой области препятствуют законы, принятые в ряде американских штатов (например, в штате Массачусетс).
