НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ ИЛИ ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА?
Утверждали и продолжают утверждать, что некоторые люди генетически предрасположены к диабету, развитие которого затем стимулируется их образом жизни и окружающей средой.
Тучность
Заболеваемости диабетом в некоторых популяциях способствует широкое распространение тучности. Твердо установлено, что содержание сахара в крови возрастает с весом тела. Изучению этой связи было посвящено исследование, которое проводили среди братьев и сестер больных диабетом, приобретших эту болезнь в основном в возрасте 30–50 лет. Как выявилось, сибсы, не страдавшие тучностью, заболевали диабетом в пять раз реже, чем их сестры и братья, страдавшие ожирением. (С другой стороны, среди южноафриканских негров-банту самый низкий процент заболеваемости диабетом у тучных женщин.)
Пока еще неясно, что именно является наиболее важной причиной заболевания — сама ли тучность или какой-то фактор питания. Наиболее достоверные научные данные указывают на жиры. Гипотеза, возлагающая вину на злоупотребление сахаром, не получила общего признания. Предположения о причинной роли недостатка в пище хрома и овощных продуктов требуют дальнейшей проверки. Между тем влияние тучности на диабет сказывается, по-видимому, скорее у тех, кто, вероятно, является носителем генетической предрасположенности к этой болезни. Любопытно, что в Японии число заболеваний диабетом значительно снизилось во время второй мировой войны и в послевоенные годы, что объясняется нехваткой продовольствия.
Заслуживают интереса результаты исследований, проводимых среди иммигрантов. Одно из таких исследований проводилось в Израиле: авторы сравнивали частоту случаев диабета среди эмигрантов, прибывших в страну из Йемена, с частотой диабета у евреев, живущих в Израиле свыше 25 лет. Среди последних больных оказалось примерно в 40 раз больше, чем среди только что прибывших эмигрантов. Другой пример — индийцы, приехавшие в ЮАР. Сообщают, что частота случаев диабета у них в 10 раз выше, чем в Пенджабе, откуда происходят их предки. Повышение частоты заболевания в 4-20 раз отмечено у полинезийцев на островах Тихого океана по сравнению с лицами полинезийского происхождения, живущими в Новой Зеландии.
Высокий уровень жиров в крови (холестерина и триглицеридов), а также высокий уровень мочевой кислоты (вызывающей подагру) независимо от того, вызвано это повышение продуктами питания или генетической предрасположенностью, принято связывать с диабетом.
Пол, возраст и количество детей
По причинам, еще не совсем ясным для нас, соотношение больных диабетом мужчин и женщин в разные годы варьирует. Так, в начале текущего столетия преобладание больных мужчин сменилось преобладанием больных женщин. Однако через 20 лет соотношение опять изменилось в сторону преобладания больных мужчин. Возможно, эти изменения связаны с изменением взглядов на размер семьи, а также с увеличением количества тучных людей среди населения.
Мы уже отмечали, что частота явных и скрытых диабетов повышается с возрастом. В самом деле, критерии, применяемые при диагностике диабета, заставляют предполагать, что к столетнему возрасту свыше 90 % населения должны были бы заболевать по крайней мере «химическим» диабетом.
Имеются указания на то, что в отдельных областях чем больше у женщин детей, тем большая вероятность, что она заболеет диабетом. Это объясняется тем, что сама беременность представляет собой фактор, вызывающий диабет. Обусловлена ли эта связь в какой-то степени генетически, пока неясно.
Инфекция
Предположение о том, что диабет может возникнуть вследствие инфекции, вас, возможно, удивит. Однако хорошо известно, что у животных диабет можно спровоцировать заражением вирусом, таки, как вирус Коксаки В4 или вирус ящура. Удостовериться, что диабет у человека вызывается вирусом, очень трудно: всегда можно возразить, что вирус действует не сам по себе, а как стрессовый фактор, ускоряющий развитие диабета у того, кто к нему предрасположен. Однако некоторые данные свидетельствуют о сезонных колебаниях в числе новых случаев заболевания так называемой инсулинзависимой формой диабета среди лиц моложе 30 лет; пики заболевания приходятся на сентябрь и декабрь, что заставляет определенно предположить здесь роль вируса. В этих сезонных пиках наверняка участвует вирус Коксаки В4. Высокое содержание антител к нему совершенно неожиданно обнаруживается у заболевших диабетом юношей и девушек. Дети, зараженные внутриутробно коревой краснухой, впоследствии подвержены большему риску заболеть диабетом.
При диабетах, начавшихся в детстве, в крови ребенка неоднократно обнаруживали антитела к его собственной поджелудочной железе. Неясно, вызван ли этот процесс инфицированием поджелудочной железы, но известно, что при некоторых заболеваниях организм реагирует образованием антител к своим собственным тканям и органам (щитовидной железе или надпочечнику), и такие состояния часто оказываются связанными с диабетом.
Одновременное развитие болезни у братьев и сестер — еще один признак, заставляющий предполагать действие инфекции. Я знаю семью, в которой в промежутки, не превышающие трех месяцев, диабетом заболели трое детей. Однако несмотря на такие свидетельства, картина еще больше осложняется, когда мы узнаём, что некоторые из нас генетически предрасположены к определенным инфекциям и таким образом подвергаются большему риску заболеть диабетом. Исходя из сказанного, представляется полезным рассмотреть известные нам генетические аспекты.
Генетические факторы
Группы крови. В гл. 6 уже говорилось об ассоциациях некоторых болезней с определенными группами крови. В основном недавние сведения свидетельствуют о том, что индивиды с группами крови HLA-B8 или BW15 обладают примерно в 2,5 раза большим риском заболеть. так называемым юношеским инсулинзависимым диабетом, чем молодые люди с другими группами крови. Наиболее достоверные из доступных данных подтверждают, что сибс больного этим типом диабета имеет 10–11 %-ный риск заболеть диабетом, если у него (нее) одна из групп крови HLA-B8 или BW15; если же имеются одновременно обе эти группы, то риск повышается до 20 %. Группы крови HLA-B8 и BW15 встречаются, и довольно часто, только у больных, у которых диабет начался в детстве или юности. Для этого вида диабета особенно характерно начало в раннем возрасте, нормальный вес тела, наличие антител к собственной поджелудочной железе.
Совсем недавно установили связь между юношеской формой инсулинзависимого диабета с другими группами HLA системы DW3 и DW4; эта связь прослеживается еще более четко, чем описанная выше. Указанные группы крови были установлены у 80 % больных юношеским диабетом. Каким образом все эти группы крови делают человека восприимчивым к инсулинзависимому диабету, пока неизвестно. Заслуживает внимания еще один факт: более 70 % детей с врожденными дефектами, вызванными внутриутробным заражением коревой краснухой, и позднее заболевших диабетом, имели группу крови HLA-B8. Теперь благодаря данным о том, что больные юношеским диабетом обычно имеют группу крови HLA-B8, находят свое объяснение и сезонные пики заболеваний диабетом. Согласно современной точке зрения, лица, заболевающие диабетом в детстве или юности, обладают генами, сцепленными[43] с генами группы крови HLA-B8, которые делают их восприимчивыми к определенным вирусам. Клетки поджелудочной железы, вырабатывающие инсулин (клетки-В), очевидно, более восприимчивы именно к тем вирусам, которые поражают поджелудочную железу либо непосредственно, либо с помощью антител, вырабатываемых организмом для борьбы с вирусами.
Прежде считалось, что в паре идентичных близнецов диабет поражает обоих примерно в 50 % случаев, тогда как обычные двойняшки заболевают оба только в 9 % случаев. Но в новейших исследованиях указывается на необходимость обращать особое внимание на возраст больных. Если средние цифры показывают, что совпадение обоих идентичных близнецов по заболеванию имеет место в 71 % случаев независимо от возраста, когда началась болезнь, то среди идентичных близнецов, заболевших в возрасте 50 лет и старше, оба близнеца оказывались больны диабетом во всех 100 % случаев!
Как показывают последние данные, если один из идентичных близнецов болен диабетом, второй в подавляющем большинстве случаев также заболеет в течение ближайших трех лет. (Лишь иногда второй заболевает в пределах 10 лет после первого.)
Как и следовало ожидать, наличие в семье повторных случаев диабета устанавливается гораздо чаще, когда диабетом заболевают оба близнеца (45 %), чем тогда, когда болен только один из них (17 %). А это означает, что у совпадающих по диабету близнецов существенную роль играет генетическая компонента заболевания.
Итак, существуют два вида диабета — один, требующий для лечения инсулина, и другой, который лечится диетой. Лицам с ранним, юношеским диабетом (начало болезни до 40 лет), очень часто, но не всегда требуется для лечения инсулин, тогда как заболевших диабетом после 40 лет нередко можно лечить и без инсулина.
Если диабетом болен один из родителей
Совсем недавно выяснилось, что редкие формы юношеского диабета, не требующие для лечения инсулина, клинически очень сходны с формами этой болезни, которые начинают проявляться после 40 лет. Это как раз та форма заболевания, которая, как теперь признано, имеет генетическое происхождение. Подобное очень важное заключение документировано весьма достоверными данными. Суть их сводится к следующему: если один из родителей болен диабетом указанной формы, риск для каждого ребенка составляет 50 %. Следовательно, вы уже должны знать, что здесь мы встречаемся с доминантной формой наследования, о которой говорилось в гл. 5. Как известно, при этой форме диабетик, даже будучи больным не один десяток лет, может не иметь серьезных осложнений. Что же касается юношеского инсулинзависимого диабета, то для него характерны очень тяжелые осложнения. Однако риск для индивидуума стать диабетиком, если один из его родителей болен этой последней формой диабета (с началом болезни в детском возрасте и постоянной зависимостью от лечения инсулином), гораздо меньше, примерно 11 %.
Если диабетом больны оба родителя
Бесспорно, риск заболеть диабетом, если им болеют оба родителя, зависит от формы болезни. К сожалению, мы не располагаем данными, которые могли бы лечь в основу достаточно твердого мнения относительно ситуации, когда, оба родителя больны юношеским инсулинзависимым диабетом. Весьма скудны и данные, которые касались бы детей родителей, заболевших рано, но инсулиннезависимой формой диабета. Имеющиеся сведения позволяют лишь предполагать, что около 2/з подобного рода браков (когда диабетом больны и муж и жена) приводят к рождению детей-диабетиков. Более точные цифры риска для каждой беременности у такой супружеской пары в настоящее время привести невозможно. Вопрос этот остается пока открытым.
Диабет, сочетающийся с другими генетическими нарушениями
Диабетом гораздо чаще больны люди с определенными хромосомными аномалиями, такими, как болезнь Дауна, синдром Клинефельтера и синдром Тёрнера (см. гл. 2 и 3). Хотя точных объяснений этих наблюдений нет, существует одно весьма интригующее предположение о том, что носители хромосомной аномалии и их родители генетически предрасположены к выработке антител к одному или нескольким собственным органам (например, к щитовидной железе). Образованные таким образом антитела могут повредить клетки поджелудочной железы, вырабатывающие инсулин, что и вызывает диабет.
Существует бесконечно длинный список других генетических синдромов, которые сочетаются с диабетом или непереносимостью глюкозы. Кистофиброз поджелудочной железы, хорея Гентингтона и некоторые формы мышечной атрофии — только три примера из этого списка. Механизм развития диабету в каждом из этих трех случаев, по-видимому, различен.
