Глава 9. Понос и пищевые отравления
Не всегда инфекция сопровождается поносом и не всегда понос является результатом инфекции! Когда поел не то или не там, и после этого через какое-то время развивается частый жидкий стул, то инфекционный характер поноса довольно очевиден.
И тут могут быть варианты! Протекать с температурой и без, понос может быть с кровью или водянистый, сопровождаться тошнотой и рвотой или болями в животе, вообще многообразие клинической картины отображает особенности, типичные для того или другого инфекционного агента. Инфекционный понос совсем не исчерпывается пищевыми токсикоинфекциями, пути инфицирования могут быть разными.
Наиболее часто понос вызывают бактерии: стафилококк, сальмонелла, кишечная палочка, листерия, кампилобактр, вирусы: ротавирус, энтеровирус, аденовирус, простейшие: лептоспироз…
Разумеется, перечень намного шире, я привел эти примеры с трудночитаемыми названиями, потому что они будут встречаться дальше в тексте, определяя особенности диагностики и лечения инфекционного поноса.
После такого, немного заумного вступления, привожу то, что вас всех обычно интересует на эту тему:
1. Как долго ЭТО будет продолжаться?
2. Мне надо сдавать кал на анализ?
3. Мне надо пить антибиотики?
4. А «полезные бактерии» – пробиотики?
5. Сколько принимать имодиума?
6. Что я могу есть?
7. Боюсь обращаться к врачу: вдруг положит в инфекционную больницу?!
8. Я заразный?
9. Это очень опасно?
10. А мне соседка (друзья, знакомые, Интернет) советуют есть (принимать) то-то и то-то (и вот тут вариантов море, раньше и не представлял, каких высот может достигнуть полет фантазий – иногда болезненных).
11. Почему у меня понос кровью? Это дизентерия?!
12. Я еду в отпуск на Юг. Как не заразиться?
И так далее, и так далее…
Хоть раз в жизни подобная ситуация была у всех, вспомните, что вас тогда волновало? Давайте сразу «быка за рога»: чем инфекционный острый понос опасен? В первую очередь обезвоживанием! Умирают от кишечной инфекций именно из-за этого: будь холера или ротавирус! И особенно чувствительны дети!
При некоторых инфекциях (кишечная палочка) могут отказать почки (там выделяется особый токсин). Особо стоит «токсический мегаколон» – уже упомянутое поражение толстого кишечника в результате приема антибиотиков (особенно клиндамицина, ампициллина), когда развивается рост бактерии «Клостридия диффициле», выделяющей опасный токсин. Поэтому врач всегда спросит – не принимали ли вы недавно антибиотики и при обоснованным подозрении сделает специальный тест на наличие этого токсина.
Если подтвердится – назначит другие антибиотики: метронидазол или ванкомицин, эту «клостридию» подавляют только они.
Исходя из сказанного, основа борьбы с поносом – борьба с потенциально опасным обезвоживанием. Вы себе даже не представляете, с какой скоростью оно может наступить, особенно у детей.
Утром развился жидкий стул, иногда не такой уж и частый, а к вечеру глаза запали, язык сухой, мочи почти нет, ребенок хнычет, но без слёз, кожа на туловище, взятая в щипок, так и стоит – практически не расправляется! Вода уходит не только наружу с поносом, но и накапливается в просвете толстого кишечника. То есть организм воду уже потерял (а в просвете толстой кишки она может скапливаться литрами!), а пациенту (или родителям, родственникам, или медперсоналу) кажется, что раз пока поноса нет, то и все в порядке.
Кстати это весьма распространенный вариант при приеме имодиума – вроде «закрепил», а потери жидкости внутрь просвета кишки пока еще продолжаются! Тут важно постоянно принимать адекватное количество жидкости. Через тошноту, через «не могу», маленькими глоточками, но – пить, пить и пить!
Что пить? Оптимально купить в аптеке смесь солей – «Регидрон» и растворять его в воде, согласно инструкции. Мы в Африке (ну какой там «Регидрон»! Вот «ТТ» или гранату – нет проблем, а лекарства…) использовали схему: литр воды, столовую ложку сахара, чайную ложку поваренной соли и пол чайной ложки соды. Размешать и постоянно пить! Рекомендация ВОЗ между прочим!
Заметки на полях
Про Африку и поваренную соль. Во многих местах там это огромный дефицит! Часто вместо неё золу используют. Нам, иностранным специалистам-геологам и их врачу, соль выдавали по особым талонам, причем не ту, привычную всем, а «каменную» – слипшиеся намертво огромные кристаллы, величиной с голову ребенка! Ее надо было растворять в большом количестве воды и потом часами выпаривать на медленном огне. На выходе – белоснежная мелкая соль! Это к тому же была и своеобразная валюта! Когда я отколол от своего куска изрядную порцию и отдал водителю буровой установки (а ее мы пускали по дорогам саванны всегда вперед, справедливо опасаясь мин – хорошо, ведь кто-то должен ехать первый?! А тут машина тяжелая, куда нам на УАЗиках…), он был несказанно рад! «Теперь, говорит, всех своих жен навещу!». Я еще переспросил: «А что, так не пустят?». «Нет, отвечает, – у нас женщина – хозяйка, хранитель очага, мужчина может приходить только с добычей, поэтому, если жен несколько – это может быть проблемой! Но с солью везде король!» (Везде одно и то же: соль, Луи Виттон, бриллианты…)
Я начал эту главу с перечисления возможных возбудителей инфекционного поноса. Как правило, уже по той скорости, с которой он развивается после пищевого отравления, можно с достаточной долей вероятности предположить, кто за этим стоит:
1. Если симптомы развиваются в течение б часов после того, как съел что-то не то и не там, то скорее всего это спровоцировали или «Стафилококк» или «Bacillus cereus». Им обоим характерна сопутствующая тошнота и рвота, часто после потребления мяса, свинины, курицы, яйц, риса, для «Bacillus cereus» – потребление Китайского фастфуда.
2. Если симптомы начинаются через 8-16 часов, скорее всего это «Клостридия» (только не та, неоднократно упомянутая диффициле, а немного другая), то же типично после мяса, курицы, домашних консервов.
3. Начало, более чем через 16 часов, может говорить о инфицировании либо вирусами (ротавирус, энтеровирус, норовирус и здесь основной источник – загрязненная вода) или различными штаммами кишечной палочки. Кишечная палочка поражает особенно часто любителей непрожаренных гамбургеров, другого мяса, также за этой бактерией могут стоять несвежее молоко, сыр… Одна из разновидностей кишечной палочки виновна в большинстве случаев в так называемой диарее путешественников, о ней речь впереди…
4. Сальмонелла – начало обычно через 10–72 часа, источник – загрязненная вода, молоко, яйца (вкрутую их надо варить, вкрутую!), салаты, немытые овощи, непастеризованные фруктовые соки…
5. Дизентерия вызывается шигеллой, обычно с развитием симптомов через 24–48 часов. Салаты (картофельные, с макаронами), вода, но в основном передаётся от человека к человеку фекально-оральным путем. Клиническая картина укладывается в куплет студенческой песни (подражанию М. Магомаеву):
6. Начало через несколько дней или даже недель может свидетельствовать о заражении «Криптоспорой» – микропаразитом, широко распространенном по миру и особенно опасном для людей с нарушенным иммунитетом, со СПИДом например. Передается через воду, от человека к человеку фекально-оральным путем. Частая инфекция при употреблении плохо прожаренной курицы. Может протекать и бессимптомно.
Хорошие новости: практически все эти инфекции проходят сами, надо лишь немного потерпеть и не переставать восполнять потери жидкости. Например, понос при сальмонеллёзе может длиться 3–8 дней, ну, максимум до 10 (если больше, то диагноз сальмонеллёза под вопросом).
Бактериологическое исследование стула, как правило, мало информативно (что-то вменяемое можно получить при неосложненной инфекции лишь в 2–5 % случаев).
Поэтому обычно в таких случаях исследования не проводятся, и вся лечебно-диагностическая тактика состоит в том, чтобы восполнять жидкость и ждать, когда само пройдет.
Когда анализы все же необходимы? Как правило, это происходит, если:
• болезнь протекает с высокой температурой,
• с частым (6–8 и более раз в сутки) или
• кровавым поносом,
• с выраженным обезвоживанием,
• болезнь затягивается более недели,
• больные-пожилые люди.
• Отсюда простой практический вывод – обращайтесь к врачу при остром поносе, если:
• выраженная боль в животе;
• невозможность пить или есть;
• кровавый понос или рвота кровью;
• температура выше, чем 38 градусов.
Часто инфекционный понос не требует специального лечения. Главная тактика состоит в том, чтобы восполнять жидкость и ждать, когда само пройдет.
Кровавый понос встречается довольно редко – менее 5 % всех случаев. Виновники, как правило, сальмонелла, шигелла, некоторые разновидности кишечной палочки, кампилобактер.
Иногда у докторов нет возможности ждать анализы несколько дней, и по состоянию больного лечение начинается эмпирически. Чем лечим? Антибиотиками… И здесь все не просто. Запомните – сами вы при поносе антибиотики принимать не начинайте. (За исключением, о котором скажу ниже). И дело не в нашей обычной тактике взвешенного подхода к лечению антибиотиками, чтобы избежать развития резистентности к ним.
При поносе, вызванным энтерогемморагической (уж извините за такой термин!) Кишечной палочкой, пользы не будет, а вот смертельно опасное осложнение заполучить можно! Эта бактерия выделяет особый токсин, вызывающий кровавый понос, обычно в отсутствии повышенной температуры. Антибиотики, разрушая бактерии, могут провоцировать выброс этого токсина, и это (к счастью редко!) может приводить к развитию смертельно опасного «гемолитического-уремического синдрома. Развиваются тяжелая анемия, кровотечения, отказывают почки! Ну, а раз пользы нет, а, хоть и мизерная, возможность развития такого осложнения есть, то вывод ясен!
При сальмонеллёзе, например, антибиотики тоже, как правило, ничего не меняют, и наоборот – парадоксально могут способствовать длительному носительству этой бактерии (в желчном пузыре).
Если состояние больного все же требует начала введения антибиотиков и при этом нет подозрения на наличие энтерогемморагической кишечной полочки, то назначают ципрофлоксацин (ципро), таваник. Из-за высокой резистентности к этим антибиотикам (увы!) альтернативно назначают ампициллин или азитромицин (сумамед).
При поносе мы все привычно тянемся к имодиуму (лоперамид). И, правда, несколько таблеток – и реально лучше. Только избегайте его принимать в случае кровавого поноса, и/или когда он сопровождается повышенной температурой. И не забывайте налегать на жидкость, помните?! А в случае кровавого поноса или лихорадки вместо имодиума можно прибегать к Висмуту (Пепто-бисмол), тоже помогает урежать стул, хотя и не так быстро.
Про «пробиотики» – полезные бактерии говорил уже 1000 раз! Можно, хуже не будет, лучше – это кому как. Хотите пейте, хотите – нет!
А что же диета? Не есть или только жидкое? Ну, если первые пару дней из-за тошноты ничего не лезет, то и не заставляйте себя, только пить постоянно не забывайте! Но помните: адекватное питание при остром поносе важно – оно помогает клеткам кишечника восстанавливаться. Вареный (в соленой воде!) рис, картофель, овсянка, лапша, гречка – вот обычное питание наших страдальцев! Можно вареные овощи, супы, крекеры, из фруктов – бананы. А вот жирной пищи надо избегать, пока стул не нормализуется.
Еще: после острого поноса долго (недели, а то и месяцы!) может развиться непереносимость лактозы, а значит, молока, мороженого, молочных продуктов… Так что временно придется воздержаться. (Сыр, кстати, часто хорошо переносится).
Теперь о наболевшим – поездки в другие регионы, страны, на Юг и опасности «подцепить» там инфекцию, не позволяющую слезть с горшка! Опасность абсолютно реальная – 40–60 % людей, посещающие страны 3-го мира, сталкиваются с подобной ситуацией! К счастью, тяжелая инфекция развивается редко, и болезнь, как правило, вскоре проходит сама.
В большинстве своем «диарея путешественников» развивается в результате бактериальной, а не вирусной инфекции и является результатом потребления зараженной пищи и воды. И чаще всего это энтеротоксигенная (не та, о которой только что говорили) форма Кишечной палочки, те же Сальмонелла, Шигела, Кампилобактер… Если у Вас через несколько дней после прибытия появился жидкий, водянистый стул, иногда с кровью, небольшая температура, схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота, – это именно инфекция!
И ничего это не от непривычной пищи, «не той воды», или острых специй! Не осмотрительные мы, пренебрегаем элементарными правилами гигиены!
В одном опросе больных с «диареей путешественника», только 3 % отметили, что тщательно соблюдали все меры предосторожности (и то, как видно, не все!).
Что делать? Ну, как и было сказано – обильное питье, имодиум (лоперамид) и антибиотики. Да, в случае диареи путешественников антибиотики даются, они быстро (как правило в течение суток) обрывают симптомы, дают вам возможность хорошо провести отпуск или командировку и предохраняют от лишних встреч с плохо организованным здравоохранением Азиато-Африканских стран… В случае инфекционного неосложненного поноса, в Европе, Америке или Австралии вам бы просто дали совет восполнять жидкость и ждать, когда само пройдет (и прошло бы!).
В условиях же поездки в Азию или Африку лечиться антибиотиками – от греха, наблюдать за вами там некому, и время у вас на отпуск ограничено, тут не до изысков! Антибиотик выбора тут ципрофлоксацин (ципро) по 2 табл, в день в течение 3 дней (да, верно – как и при лечении цистита!). Альтернатива – азитромицин (сумамед).
При остром поносе питание помогает клеткам кишечника восстанавливаться. Можно вареный (в соленой воде!) рис, картофель, овсянку, лапшу, гречку. Из фруктов – бананы.
Что надо помнить во избежания заражения:
1. Заморозка не убивает большинство возбудителей диареи. Да и сам лед в условиях 3-го мира – вещь опасная, кто его знает, из какой воды он сделан, уж точно не из кипяченой!
2. Алкоголь не стерилизует воду или лед – коктейль с алкоголем также может содержать бактерии! (Поэтому, видимо, бывалые путешественники пьют виски неразбавленный!)
3. Избегайте готовых салатов, это источник пищевой токсикоинфекции не только в дальних странах, но и дома!
4. Помните – соусы на столах могут быть заражены кишечной палочкой и другими бактериями!
5. Любимый нами «шведский стол» предлагает пишу, часто приготовленную и хранимую не по надлежащим стандартам, это относится и к дорогим отелям! Цена не гарантирует соблюдения гигиены, увы.
6. Фрукты перед употреблением очищать от корочки ножом.
7. Избегайте пользоваться стаканами в общественных местах, воду пейте из бутылки через трубочку. Причем берите газированную! Не потому, что вкуснее или полезнее, просто эти пузырьки газа покажут вам, что эту воду действительно худо-бедно обрабатывали, а не просто разлили в бутылки из-под крана!
8. Питьевую воду кипятить не менее 5 минут. Добавление 10 капель йода на пол-литра воды убивает бактерии в течении получаса.
Иногда приходится прибегать к профилактическому приему антибиотиков на время поездки. Не самая лучшая идея, но иногда путешествуют по разным причинам люди с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, случись что – и осложнения могут быть фатальными! Вот здесь профилактический прием антибиотиков показан!
