Глава 10. Знакомьтесь – антибиотики
Антибиотики – одно из самых замечательных изобретений в области медицины! Реально история применения антибиотиков началась в 40-х годах 20-го века, когда впервые синтезировали пенициллин. Хотя о лечебных свойствах зеленой плесени подозревали давно, и Александр Флеминг уже опубликовал свое открытие пенициллина 10 годами ранее. (Не путать с Яном Флемингом – создателем Джеймс Бонда!)
Заметки на полях
Александр Флеминг, как и положено настоящему доктору, был небрезгливым и наблюдательным. Вероятно, еще в его времена ходил анекдот на эту тему, во всяком случае, мне его рассказывали во всех без исключения странах, где я когда-либо работал, а первый раз услышал еще от дедушки.
Вот он: вступительная лекция перед абитуриентами медицинской школы. На столе в аудитории лежит полуразложившийся труп и рядом профессор. Профессор: «Настоящий врач должен быть небрезгливым и внимательным! Вот посмотрите», вставляет палец трупу в задний проход, а потом его облизывает! «Кто может повторить?» Один из абитуриентов встает, подходит и проделывает ту же манипуляцию. Профессор: «Браво! Вы и впрямь небрезгливы! Но вот только невнимательны: я погрузил в труп указательный палец, а в рот взял СРЕДНИЙ!»
Флеминг изучал микробов на бульонной среде в специальных чашках. И чашки эти мыть ленился, они грязные скапливались у него на лабораторном столу десятками! Все в гроздях колоний бактерий на остатках бульона. Представляю, какой там стоял запах! К счастью для человечества у Флеминга не было лаборанта, который бы все это мыл! Однажды в одной из чашек завелась плесень, причем по редкой случайности именно зеленая! Не брезгливый и ленивый Флеминг был, как мы уже сказали наблюдателен: он заметил, что в чашке плесень есть, а бактерий нет! Выделил эту плесень и назвал ее по названию гриба, что ее выделяет, «пенициллином». Правда, синтезировали его значительно позже.
70 с лишним лет бесконтрольного применения антибиотиков привели к тому, что мы почти утратили их целебный эффект из-за повсеместной резистентности (устойчивости) к их действию. История сохранила имена 2-х пациентов: одна больная с тяжелым инфекционным эндокардитом была в 40-х полностью излечена несколькими инъекциями пенициллина; другой уже в наше время погиб от сепсиса, несмотря на то, что ему вводили все известные современной науке антибиотики – не действовал ни один! Вот этот другой был всего лишь первым, еще 5-10 лет назад вообще не верилось, что такое возможно. Сегодня в любой реанимации можно встретить таких больных – бактерии мутируют быстрее, чем ученые создают новые антибиотики!
Без особой надежды повторю: не принимайте антибиотики зря, только по предписанию врача, грамотного врача – умение ориентироваться и рационально применять антибиотики требует прочных и постоянно обновляемых знаний!
В этой главе я дам только ориентиры, которые вам важно знать, не углубляясь в показания к тем или иным антибиотикам сверх меры, чтобы ни вселить в вас соблазн самолечения! Исходить буду из наиболее часто задаваемых вопросов. Еще: аптечные работники! Имейте совесть – не продавайте антибиотики без рецептов!
Итак: КОГДА АНТИБИОТИКИ НЕ ПОМОГАЮТ?
1. Антибиотики бесполезны при вирусной инфекции. Значит, они бесполезны при простуде, ОРЗ, гриппе (при последнем возможно применение антивирусных препаратов, но это не антибиотики!).
2. Антибиотики бесполезны в большинстве случаев болей в горле, обычно они вызваны вирусом, стрептококковая ангина – исключение!
3. Антибиотики бесполезны в большинстве случаев синуситов и гайморитов, так как обычно они вызываются вирусами. Бывает, что синусит (гайморит) начинается как вирусная инфекция, и потом присоединяется бактериальный процесс. Но это занимает определенное время. Поэтому, если симптомы синусита у вас менее 10 дней – антибиотики применять не надо (в отсутствии высокой температуры).
4. Антибиотики бесполезны в большинстве случаев острых бронхитов, все по той же причине – обычно они вызываются вирусами. Вопреки распространенному мнению, если при кашле отходит зеленая мокрота, это совсем не означает, что у вас бактериальная инфекция!
Наиболее частые заболевания, при которых приходиться принимать антибиотики амбулаторное, это: воспаление легких (то, которое не требует госпитализации), инфекции мочевыводящих путей, инфекции, передающиеся половым путем, стрептококковая ангина.
Какие антибиотики можно принимать при беременности, а какие нет?
Можно: все пенициллины, ампициллин, амоксициллин, клиндамицин, линкомицин, эритромицин, азитромицин (сумамед), кларитромицин (клацид), цефалоспорины: роцефин, цефазолин и др.
Нельзя: аминогликозиды – гентамицин, тетрациклин, доксициклин, ципрофлоксацин – ципро, таваник, бисептол или бактрим и многие другие.
Если вы беременны и врач выписал вам антибиотик, то советую перед покупкой проверить в Интернете возможность его применения в вашем положении. Это никому не обидно, а может уберечь от многих неприятностей.
Сегодня бактерии мутируют быстрее, чем ученые создают новые антибиотики!
Пожалуйста, не принимайте антибиотики зря, только по предписанию грамотного врача.
Какие антибиотики нельзя применять вместе с алкоголем?
Не вижу смысла в алкоголе во время лечения антибиотиками. Подождать что ли нельзя? Ну, а если нельзя, то запомните: некоторые антибиотики с алкоголем не пересекаются (хотя он и снижает эффективность лечения ими), а вот некоторые могут вызвать эффект, подобный препарату, который как раз и призван вызвать непереносимость к алкоголю! Это все цефалоспорины: популярный у нас роцефин, цефазолин (цефазол, анцеф), цефуроксим (зинацеф) и другие (принадлежность к той или иной группе препаратов имеет смысл знать и справиться в Интернете).
Другой препарат с классическим противоалкогольным действием, метронидазол, он же когда-то популярный у нас трихопол и флагил, часто применяются в стоматологии и при лечении половых инфекций. Могут быть неукротимая рвота, головная боль, боли в животе, в общем, если такое испытаете, запомните надолго!
Как долго надо принимать антибиотики?
Все зависит от обстоятельств. Приходится балансировать между потребностью выдержать срок, достаточный для полного уничтожения бактерий, и необходимостью сократить его до минимума, чтобы избежать развития нечувствительности к антибиотику. При некоторых болезнях бывает достаточно однократной дозы (как правило, высокой). Это и хламидиоз, гонорея, иногда сифилис, профилактический прием после стоматологических процедур для предотвращения инфекционного эндокардита и некоторые другие ситуации.
Другие болезни требуют многонедельного приема антибиотиков, например, искоренение причины язвы желудка – бактерии гелиобактер пилори – обычно занимает 2 недели, бактериальные гаймориты – 2–3 недели, хронический бактериальный простатит – 3–4 недели. Обычно же средний курс приема антибиотиков от трех дней (неосложненная инфекция мочевыводящих путей) до 5 дней (бронхиты, инфекции кожи и так далее). Но вот при стрептококковой ангине антибиотик надо принимать 10 дней для предотвращения осложнений на сердце и почки, лечение пневмонии – 12–14 дней!
При некоторых состояниях антибиотики принимают профилактически годами – такова ситуация при рецидивирующей упорной инфекции мочевыводящих путей, при предотвращении пневмоний при СПИДе, при рецидивирующем половом герпесе…
Как быстро может развиться резистентность (нечувствительность) к антибиотику и как её предотвратить?
Очень быстро! При использовании некоторых антибиотиков, например «Таваник», устойчивость к нему может развиться уже к концу дня! Очень важно завершить полный курс приема антибиотика точно и не пропуская приема таблетки!
Вот тут уместно перечитать предыдущий абзац – курс антибиотика зависит от ситуации! Не прибегайте к антибиотикам без назначения врача! Перечитайте ответы на первый вопрос, когда антибиотики помочь не могут, обсудите это со своим врачом, если возникнут сомнения в правильности их назначения. Не пользуйтесь антибактериальным мылом – там есть антибиотики, и даже в такой форме их применение увеличивает распространение резистентности! Бывает и так: принимали антибиотик ранее, тогда он не помог, а теперь его назначают опять. Ваше дело – предупредить об этом врача, а его дело – выяснить: речь идет о резистентности или ранее антибиотик назначался «не по адресу» и потому не помог.
Старайтесь избегать неоправданных госпитализаций, пребывание в больнице – огромный фактор риска для развития и распространения резистентных бактерий. Помните: вызывая неконтролируемым приемом антибиотиков резистентность бактерий к ним, вы вредите не только себе, эти ваши мутировавшие бактерии передаются другим, и окружающие вас люди могут остаться перед инфекцией беззащитны!
Какие антибиотики могут вызвать понос и насколько это опасно?
В принципе любые. Только механизм развития поноса часто разный, также разная степень опасности. Так называемые макролиды – к ним принадлежат эритромицин, азитромицин (сумамед), кларитромицин (клацид) – обладают непосредственным стимулирующим действием на мышцы кишечника. Усиливается перистальтика, спазмы и как результат – понос, часто почти сразу после начала приема этих антибиотиков.
Другой механизм – тот самый пресловутый и знаменитый у нас дисбактериоз! Сколько же людей безвинно пострадали от неправильного понимания этого термина, сколько неправедных миллиардов нажили хитроумные бизнесмены, умышленно возведя дисбактериоз в ранг болезни! До того, как бизнес на «пробиотиках»-«полезных бактериях» в виде капсул или кефирчиков принял масштабы наркоторговли, вместе с антибиотиками рекомендовали применять противогрибковый препарат нистатин. Только осознали, что этого делать не надо, как накатила волна с так называемым дисбактериозом.
Я не против приема «полезных бактерий» и кефирчиков – ради Бога! Помогут – хорошо, нет – ну так и шансы были небольшие, не навредили же! Деньги вот зря выбросили… Хотел написать – так никто и не заставлял! А вот тут и вся разница – заставлял! Назойливая реклама, не очень грамотные врачи, возведение дисбактериоза в ранг болезни настаивают на обязательном приеме этих самых «бактерий». Большая разница – «можно принимать» и «обязательно принимать»! А сколько случаев онкологии толстого кишечника было пропущено из-за того, что очевидные их симптомы были списаны на пресловутый дисбактериоз. Недаром дисбактериоз называют «выгребной ямой врачебного невежества!». Вся правда в том, что такой понос проходит самостоятельно, безо всяких кефирчиков. За рубежом термин «дисбактериоз» применять избегают и используют более общий термин – «антибиотико-ассоциированная диарея».
Возведение дисбактериоза в ранг болезни намеренно смещает акценты на показаниях к приему «бактерий».
«Можно принимать» и «обязательно принимать»!
Почувствуйте разницу!
Но есть и опасные последствия приема антибиотиков, и развитие поноса может быть настораживающим симптомом.
Мы в первой главе рассматривали бактерию клостридию диффициле, и ее токсин может вызвать так называемый токсический мегаколон – опасное заболевание толстого кишечника. Обычно через 1–2 недели после прекращения лечения антибиотиками развивается понос. Антибиотики могут быть любыми, но классически это клиндамицин, линкомицин, ампициллин, амоксициллин, аугментин. Далее необходимо взять анализ на наличие токсина «клостридии диффициле», при подтверждении немедленно начинать лечение также антибиотиками – метронидазолом (флагилом) или ванкомицином внутрь.
Какие антибиотики меняют действие других лекарств, принимаемых одновременно?
Многие люди вынуждены подолгу (иногда пожизненно, принимать препарат, разжижающий кровь, варфарин. Это и больные с мерцательной аритмией, с повторяющимися тромбозами и тромбоэмболиями. Так вот, одновременный прием амоксициллина (амосин) и кларитромицина (клацид) могут усиливать действие варфарина и привести к кровотечению!
С кларитромицином (клацидом) надо с большой осторожностью применять сердечный препарат дигоксин. Его токсичность при совместном с клацидом применении резко возрастает! Клацид, как его брат сумамед (азитромицин) и предшественник эритромицин, и сам по себе может вызывать опасные аритмии!
У пожилых людей надо с большой осторожностью принимать клацид вместе с такими популярными гипотензивными препаратами как коринфар, кордафлекс, норваск, то, что врачи называют «блокаторами кальциевых каналов». В результате такой комбинации могут пострадать почки (к счастью редко!). И уж совсем не стоит сочетать клацид с препаратом для лечения подагры – колхицином – есть шанс получить смертельно опасное осложнение!
В моих предыдущих книгах мы уже обсуждали, к чему может привести избыток калия в организме (чревато угрожающими жизни аритмиями). «Переесть» калия не так и просто, а вот блокировать его выведение при помощи лекарств можно, и тогда он накапливается, быстро поднимаясь до опасных величин.
Обычно калийсберегающие препараты принимают люди, постоянно использующие мочегонные, это триампур (сочетание калийсберегающего препарата триамтерен и мочегонного гипотиазид), альдактон (верошпирон)и проч.
Повышают калий также и популярные для лечения гипертонии энап, моноприл, рестариум. Большинство врачей про это помнят, а вот то, что тоже весьма популярный бисептол (бактрим) может реально повышать калий, знают не все.
Дело в том, что входящий в состав бисептола препарат триметоприм структурно близок к калийсберегающему триамтерену (вот даже названия похожи!) Поэтому все названные выше препараты вместе принимать не стоит, риск гиперкалиемии возрастает, по данным одного исследования, в 20 раз!
Другой компонент бисептола (бактрима) – сульфадимезин структурно схож с сахароснижающими препаратами. Поэтому у диабетиков, которые ими лечатся, должен приниматься с осторожностью! Случаи резкого снижения сахара при параллельном применении антидиабетических лекарств и бисептола увеличиваются в б раз!
Антибиотики могут не только повышать, но и снижать калий! Это гентамицин, некоторые пенициллины, противомалярийный препарат хлорохин.
Популярный роцефин нельзя вводить вместе с растворами, содержащими кальций. Антибиотик может связываться с кальцием и оседать как песок в легких, почках и т. д. Так что никогда не растворяйте роцефин в растворе Рингера!
Заметки на полях
На Западе антибиотики внутримышечно не вводят, что для наших соотечественников очень непривычно! У наших-то все ягодицы исколоты, в западных же госпиталях все ходят с катетерами в вене. В вену и действует лучше, и нет опасности заполучить инфильтрат!
Не стоит также принимать (или вводить) вместе такие антибиотики, как тетрациклин (его более современное производное доксициклин) и пенициллины – ампициллин, амоксициллин, аугментин и проч. Тетрациклины снижают лечебный эффект пенициллинов, и такое сочетание не рекомендуется.
Что такое эмпирическая антибиотикотерапия?
Когда человек заболевает, и ясно, что здесь бактериальная инфекция, а не вирус, встает вопрос: с какого антибиотика начинать? Если есть время сделать посев, дождаться результата, протестировать на выделенной колонии бактерий различные антибиотики, то выбор определяется просто. В большинстве случаев нет ни такой возможности, ни необходимости это делать, и антибиотики назначаются эмпирически. То есть исходя из предыдущего опыта поколений врачей, определивших, какие бактерии, как правило, вызывают то или иное заболевание в первую очередь. Вот и выбирают антибиотик, покрывающий именно эту бактерию.
Такая рациональная антибиотикотерапия – вещь очень непростая, требует все время обновляющихся знаний. Например, мы знаем, что инфекционный цистит (ну да, тот самый, что был у всех женщин) вызывается, как правило, кишечной палочкой. Хорошо лечится так называемыми фторхинолонами («миллион» лет назад применялся с успехом их предшественник – нитрофуран): ципро, таваник…
Но вот появляется антибиотик нового поколения этой группы – монофлоксацин – авелокс, мощный, хороший, но в случае с инфекцией мочевыводящих путей не действующий! Почему? Все просто: он, в отличие от других собратьев по группе, не выводится почками, и концентрация его в моче очень низкая! А у беременных, как мы, возможно, помним, мочевая инфекция вызывается чаще Листерией, и тут нужны не фторхинолоны (они на эту бактерию не действуют), а ампициллин.
Инфекции кожи – целлюлиты (не путать с доброкачественными и, увы, естественными изменениями кожи в виде апельсиновой корки!) хорошо лечатся препаратами пенициллинового ряда и цефалоспоринами первого поколения (цефазол). А вот более поздние и дорогие поколения антибиотиков этой группы – роцефин, фортум и проч. тут как раз малоэффективны. Роцефин (цефтриаксон) проникает через барьер, охраняющий внутреннюю среду мозга от посторонних субстанций, и поэтому хорошо лечит менингиты, а вот на грозу реанимационных отделений – синегнойную палочку из всех мощных цефалоспоринов действует только один цефтазидим (фортум). В лечении пневмонии необходим антибиотик, покрывающий наиболее частых после пневмококка возбудителей: миколазму, хламидию, легионеллу. Это макролиды – клацид, сумамед (азитромицин), большинство фторхинолонов – таваник, авелок. А вот «патриарх» этой группы – ципрофлоксацин – ципро не покрывает сам пневмококк, поэтому в эмпирической терапии пневмоний не рассматривается. (Но может быть неожиданно полезен в лечении резистентного туберкулеза!). Но сегодня большинство разновидностей пневмококка развили устойчивость к азитромицину – сумамеду, поэтому в схему вводится ампициллин.
Заметки на полях
Как-то меня попросили проконсультировать одного из высших иерархов нашей Церкви, который слег во время визита в Швейцарию с тяжелым инфекционным поражением кожи ноги. Распухла, покраснела, высокая температура, человек пожилой, антибиотики не помогают… Швейцария, все делают правильно, по стандартам… Но, как оказалось, не до конца. Все-таки американцы эти стандарты и протоколы вбивают в голову лучше европейцев! Протокол предусматривает при неуспехе антибиотиков первой и второй линий присоединение такого мало популярного антибиотика, как клиндамицин. Я так и сделал, и уже на следующий день пациент стал выздоравливать!
Какие серьёзные побочные явления могут вызывать антибиотики?
Самое серьёзное побочное действие применения антибиотиков – это развитие резистентности (нечувствительности) к ним, ведь это касается всех! Что же касается индивидуальных побочных действий, то список их весьма впечатляющ. Про понос-дисбактериоз, который всех волнует «не по-детски», мы уже говорили. У всех на слуху аллергия на антибиотики. Это действительно может быть серьезной проблемой.
Классически аллергия может проявляться как сыпью, так и более серьезными проблемами – от отека гортани до анафилактического шока! Например, свыше 20 % людей, жалующихся на аллергию вообще, имеют аллергию как раз на антибиотики и, в частности, на пенициллин. Причем если пациент после первой аллергической реакции больше виновный антибиотик не применял, хороший шанс, что лет через 10 она уже и не повторится. Но это возможно проверить лишь в случае, когда аллергия проявляется банальной сыпью, в более серьёзных случаях такие эксперименты ни к чему! (На практике применяют кожный тест на переносимость пенициллина).
Заметки на полях
Как-то, будучи студентом 3-го курса, я подрабатывал медбратом в городской больнице. Зима, сезон гриппа, больница завалена больными с пневмонией и другими осложнениями. И врачи всем поголовно назначали пенициллин. И я все дежурства только тем и занимался, что колол всему отделению пенициллин каждые 6 часов. Набегаешься, все уже на одно лицо, а ночью вообще видишь больных только с той стороны, куда уколы делаешь! «Обколовшись» в очередной заход, стал заполнять в истории болезни температурные листы. Только тут увидел, что на истории болезни последнего больного (я потому его и запомнил) красным фломастером написано: «аллергия на пенициллин»! А я автоматически вколол ему, как и всем, пенициллин, не обратив внимания на назначения (как я сейчас понимаю, преступная халатность!). Я в шоке помедлил несколько секунд и на ватных ногах пошел в палату, представляя, как больной там задыхается! Зашел, а он крепко спит, благодушно посапывая! Видимо, это и был тот самый случай исчезновения аллергической реакции с годами!
При наличии аллергии на пенициллины применяют антибиотики другой группы, но сходного действия, например, макролиды сумамед, клацид или цефалоспорины – цефазол, зинацеф, роцефин. Однако в случае с цефалоспоринами возможна перекрестная аллергическая реакция в 10 % случаев, поэтому при наличии серьезной аллергии на пенициллин их лучше избегать.
Помимо аллергии, пенициллины и одногруппники, также цефалоспорины, могут вызывать серьезные неврологические осложнения. При использовании больших доз возможны сонливость, судороги и даже кома! При применении антибиотика пенициллинового ряда метициллина может встретиться классическое осложнение со стороны почек – аллергический интерстициальный нефрит.
Почки – вообще частая мишень для побочного действия антибиотиков, особенно таких, как гентамицин, там осложнения вообще могут закончиться плохо! Советую и врачам и заинтересованным пациентам перепроверять, дозы каких антибиотиков должны корригироваться при почечной недостаточности!
Популярный в наших больницах цефтриаксон – роцефин может способствовать образованию камней желчного пузыря и камней почек. Кстати, роцефин любят не только в наших госпиталях, в Америке врачи его даже прозвали «витамин Р», в то время витамины там еще широко применялись.
Вы помните, что люди, принимающие цефалоспорины, не переносят алкоголь? Так вот, именно та часть их молекулы, что обусловливает такую несовместимость, отвечает и за снижение количества тромбоцитов в крови и последующие кровотечения.
Другая группа популярных антибиотиков – макролиды (эритромицин, клацид, азитромицин-сумамед) может вызывать угрожающие жизни аритмии. Такое бывает не часто, но помнить об этом надо, особенно когда лечишь «сердечников»! Другая проблема применения макролидов – осложнения со стороны печени, вплоть до ее отказа!
Фторхинолоны – ципро, таваник, авелокс и другие часто вызывают тошноту, рвоту и подобное. Их не рекомендуют детям младше 18 лет: возможно повреждение суставов. Со стороны нервной системы нежелательные симптомы – судороги, головная боль, бессонница встречаются редко. А вот периферическая нейропатия (онемение руки или ноги, ощущение мурашек и проч.), наоборот, встречается довольно часто. В 2013 г. американский комитет по контролю за лекарствами потребовал отмечать это побочное явление прямо на особой наклейке!
Также были созданы и введены в клиническую практику несколько новых препаратов этой группы (грепафлоксацин, спарфлоксацин), но очень быстро были отозваны из-за токсического действия на сердце и печень.
Побочное действие тетрациклинов (тетрациклин, доксициклин) уже упоминалось, тут и фоточувствительность, и изменение эмали зубов, и частая тошнота. Осложнения на почки и печень встречаются редко, вообще тетрациклины – довольно безопасные препараты. Однако новый тетрациклин – тигециклин – тигацил оказался ассоциированным со статистически значимым увеличением смертности в группе лиц, его принимающих. Американцы клеят на это лекарство предупреждающую об этом надпись и с 2013 резервируют применение этого антибиотика только для тех случаев, когда другие не помогают. Интересно, что об этом знают у нас в стране, он у нас вполне доступен…
Усилием воли я прекращаю описание возможных побочных эффектов антибиотикотерапии, иначе объем этой книги выйдет за разумные рамки! Итак, наверное, понятно, почему их применение возможно только под контролем ответственного врача!
Самое серьёзное побочное действие применения антибиотиков – это развитие резистентности (нечувствительность) к ним.
Это касается всех!
