III. Логотерапия как врачебное душепопечительство

Врачебное душепопечительство ни в коем случае не является делом особого врача-специалиста; от хирурга такая практика требуется не в меньшей мере, чем от невролога или психиатра – если хирург имеет дело с неоперабельными патологиями или с такими случаями, когда требуется ампутация. Заведующий хирургическим отделением, который решит отказаться от какого-либо врачебного душепопечительства, не должен удивляться, если пациент окажется не у него на столе, готовый к операции, а уже после самоубийства будет лежать на столе патологоанатома, того врача, у которого оканчивают свой путь все пациенты. Аналогично с проблематикой врачебного душепопечительства сталкивается ортопед, имеющий дело не с теми, кто стал калекой после операции, а с такими пациентами, кто был инвалидом от рождения, то же касается и ортопеда, общающегося с инвалидами по зрению, дерматолога, работающего с обезображенными людьми, гинеколога, консультирующего бесплодных женщин, терапевта, имеющего дело с неизлечимо больными, гериатра, работающего с одряхлевшими пациентами. Словом, не только специалист, но и любой врач должен оказывать психологическую помощь, когда перед ним оказывается пациент, столкнувшийся с неизбежным страданием, которое стало его судьбой.

Человек страждущий нуждается, чтобы гуманный врач работал с ним не только как специалист, но и как человек. Врач, проявляющий себя не человеком, а лишь ученым, может ампутировать пациенту ногу, вооружившись своими научными знаниями; но одна лишь наука не гарантирует, что пациент, готовящийся к ампутации или уже переживший ее, не сведет счеты с жизнью.

Неслучайно мудрый основатель Центрального венского клинического госпиталя император Иосиф II повелел установить над главными воротами больницы доску с надписью: «Во здравие и утешение больных». Тот факт, что утешение также относится к обязанностям врача, четко выводится и из рекомендации Американской медицинской ассоциации: «Врач должен утешать и душу. Эта работа является задачей отнюдь не только психиатра, но и любого практикующего врача».

Итак, врач остается врачом и тогда, когда занимается душепопечительством; но его отношение к пациенту становится отношением человека к человеку. Врач становится не просто ученым, но и человеком. Врачебное душепопечительство есть не что иное, как опыт применения человечности в работе врача. Вероятно, именно такая техника способна уберечь нас от дегуманизации медицинской практики, которая может проявляться в сфере технизированной медицины.

Продемонстрирую необходимость и возможность врачебного душепопечительства на примере из хирургической практики. Оперируют медсестру из моей клиники, и при пробной лапаротомии у нее обнаруживается неоперабельная опухоль. Медсестра в отчаянии просит встречи со мной. В ходе нашей беседы выясняется, что она страдает не столько из-за болезни, сколько из-за собственной нетрудоспособности: она больше всего в жизни любит свою профессию, но теперь не может больше ею заниматься. Что я мог сказать ей, чтобы помочь справиться с этим отчаянием? Ситуация с этой медсестрой действительно была безнадежной (через неделю она умерла). Все-таки я попытался донести до нее следующее: то, что она работает восемь или бог знает сколько часов в день, – еще не искусство, после нее кто-нибудь сможет подхватить эту работу. «Но так гореть на работе, а затем, потеряв трудоспособность, не отчаяться – вот это было бы достижением, – сказал я ей, – в котором не скоро кто-либо сможет с ней сравниться. Кроме того, – спросил я ее далее, – не поступаете ли вы несправедливо по отношению к тем тысячам больных, кому вы посвятили свою жизнь как медсестра; не предаете ли вы их, когда своим примером показываете, что жизнь больного или умирающего человека лишена смысла? Если вы отчаиваетесь в вашей ситуации, – сказал я ей, – то поступаете так, как будто весь смысл жизни заключается в том, чтобы человек так или иначе мог отработать некоторое количество часов; при этом вы отказываете больным и умирающим в праве на жизнь и в оправдании их бытия. На самом деле именно сейчас вам выпал уникальный шанс: ранее вы не могли помочь вверенным вам людям ничем, кроме как ухаживать за ними, а теперь вы можете гораздо больше: стать для них примером для подражания».

Такого примера должно хватить, чтобы продемонстрировать, что даже в таких случаях совершенно понятного, казалось бы, даже оправданного отчаяния депрессию можно обратить против нее же самой; нужно лишь знать, что в конечном итоге любое отчаяние представляет собой одно: идолизацию – абсолютизацию единственной ценности (в вышеописанном случае – идолизация трудоспособности). Берусь утверждать, что любой, кто в чем-либо отчаялся, тем самым выдает, что что-то абсолютизировал. Тем самым он признает, что возвел в ранг абсолютной ценности нечто, обладающее лишь относительной ценностью. Итак, мы видим, что любая идолизация не только проявляется через отчаяние, но и мстит через него[61]. Но из этого, разумеется, отнюдь не следует, что любая абсолютизация относительной ценности непременно ведет к неврозу, или что любой невроз непременно сводится к абсолютизации относительной ценности. Не каждое отчаяние патогенно, и не каждый невроз ноогенен.

Врачебное душепопечительство нужно для того, чтобы облегчать роковые неизбежные страдания людей. Речь идет не о восстановлении работоспособности или способности наслаждаться (эти две способности в описанном случае неизбежно и бесповоротно были потеряны), а об установлении способности переносить страдание.

Здесь, чтобы подробнее объяснить необходимость восстановления способности больного переносить страдания, кратко упомяну случай одного морфиниста. Пациент с детства был подавлен. Его противление всем курсам лечения на глубочайшем уровне объясняется именно тем, что ему не дает выздороветь определенная жалость к себе – то есть неспособность переносить страдания. «В таком случае я отнюдь не выздоровею, а уйду в депрессию; эту депрессию я просто не вынесу. А если это будет не депрессия, то какой-то конфликт, с которым мне придется иметь дело». Как и многие такие больные, этот человек страдает, в частности, от чрезмерного акцентирования удовольствия– неудовольствия, слишком серьезного восприятия этого аспекта всех переживаний. В основе приоритетного восприятия фактичности таких состояний, как удовольствие и неудовольствие, в конечном итоге лежит не что иное, как отказ от экзистенциальности бытия-в-мире: избегание неудовольствия в жизни всегда связано со страхом нереализованности собственного бытия-в-мире. В ответ на замечание о духовной этиологии душевных симптомов наш больной действительно восклицает: «Да, в этом все дело! Это правда – но я впервые об этом слышу». Причем пациент добавляет: «Я всегда стремлюсь к новым ощущениям; ведь всю жизнь я искал чего-то, чего еще не пробовал. Я готов предаваться чему-то, хочу реализовать себя в чем-то, что вернет мне уважение к себе. Я хотел только этого, когда усердно работал – причем работал охотно! Каждый вечер я мог себе сказать: с обязанностями справился. Поэтому лучше всего я себя чувствовал на фронте. Теперь, когда после войны все успокоилось, вокруг какая-то пустота». В этом случае не удалось проследить причины расстройства глубже, чем до возможной религиозной обусловленности «сердечного беспокойства». Пациент только согласился, что был «воспитан глубоко религиозным, но не ханжой». «Я верю в какую-то высшую силу надо мной, которую я должен уважать», – считает он. В данном случае нам кажется примечательным и то, что и в работе он ищет только «обезболивания»: «До сих пор все начальники удивлялись, как мне удается столько успевать». Итак, наш больной страдает трудоголизмом в частности и потому, что бежит от неудовольствия. Мы видим, насколько ошибочно было бы усматривать цель психотерапии в одном лишь восстановлении работоспособности пациента и его способности наслаждаться. В таком случае мы можем в зависимости от обстоятельств оказаться перед необходимостью лечить человека либо от трудоголизма, либо от жажды удовольствий, либо, соответственно, от избегания неудовольствий. Чтобы это предотвратить, как минимум в вышеописанном случае, следовало бы стимулировать в пациенте готовность принимать неизбежные неудовольствия, без которых не обходится жизнь, либо просто учитывать их ради придания смысла бытию-в-мире, по сравнению с которым такое неудовольствие оказывается несущественным.

Однако способность переносить страдания в конечном итоге есть не что иное, как умение реализовывать так называемые ценностные установки. Смысл бытию-в-мире может придать не только творчество (соответствующее работоспособности) – в таком случае мы говорили бы о реализации творческих ценностей, не только переживания, встречи и любовь (соответствующие способности наслаждаться) – в таком случае мы говорим о ценностях переживаний – включая страдания; да, здесь идет речь не только о возможности как таковой, но и о возможности реализовывать высшую ценность, выполнять глубочайший смысл. Felix dolor…[62]

Разумеется, реализация ценностных установок[63], то есть наполнение жизни смыслом через страдание, становится актуальным только там и тогда, где страдание, как уже было сказано, является судьбоносным (поэтому мы четко говорили о том, что необходимо выстрадать истинную судьбу!).

Здесь мы полностью убеждаемся, что врачебное душепопечительство необходимо лишь тогда, когда психотерапия в узком смысле слова оказывается невозможна. Вот что в данном случае необходимо: внутренне мобилизовать больного на то, чтобы он научился принимать неизбежное, не поддающееся ни соматическому, ни психическому лечению, как истинную судьбу, то есть принимать так, что все остальное по сравнению с этой судьбой имеет значение лишь на уровне того, как эта судьба будет выстрадана, как ты несешь свой крест.

Насколько логотерапия не является во всех сферах применения полноценной заменой для психотерапии, а лишь дополняет ее, настолько же врачебное душепопечительство ни в коей мере не может заменять священническое духовничество.

Какое отношение возникает между врачебным и священническим душепопечительством? Будем исходить из его целеполагания: цель врачебного душепопечительства, как и цель психотерапии вообще, – это душевное исцеление. Напротив, цель священнического душепопечительства, как и всей религии, – это спасение души. Таким образом, хотя религия и не имеет психотерапевтического мотива, она оказывает психогигиенический эффект. Религия действительно обеспечивает человеку ни с чем не сравнимое чувство защищенности и духовной стабильности и тем самым необыкновенно способствует сохранению душевного равновесия. С другой стороны, мы видим, как психотерапия – не желая этого и даже будучи не вправе этого желать – в отдельных случаях позволяет пациенту вернуться к заброшенным истокам первозданной веры не намерением, но действием.

Оказывается, что восстановление способности верить у пациента не является четвертой задачей врача, наряду с восстановлением способности к труду, наслаждению и страданию, но лишь возможным следствием психотерапии. Психотерапия служит религии не более, чем религия может выступать в качестве средства для достижения психотерапевтических целей.

Тот, кто пытается превратить психотерапию в служанку богословия, сделать из нее горничную, тот отнимает у нее свободу исследования и тем самым лишает ее не только достоинства самостоятельной науки, но и всей возможной пользы, которую она потенциально может иметь для религии. Ведь подобную пользу психотерапия может приносить только действием, но не намерением. Если она и должна служить религии, будь то эмпирическими результатами своих исследований, будь то психотерапевтическим эффектом своих методов, то сможет сделать это лишь тогда, когда получит возможность самостоятельно выбирать себе путь, не предопределенный заранее из каких-либо соображений. Ведь вся польза науки для религии заключается только в непредвзятых результатах независимого исследования.

Если же психотерапия когда-либо сможет доказать существование души именно в нашем ее понимании – anima naturaliter religiosa[64], – то подобное доказательство сможет появиться лишь в рамках психотерапии как scientia naturaliter irreligiosa[65]. Такая наука, которая увязывается с религией, даже несмотря на то что такая связь ей противоречит, уже не является наукой и не сможет быть ею.

Чем менее психотерапия стремится быть служанкой богословия, тем более серьезным подспорьем для религии она действительно может стать[66].

Ведь чтобы служить, не обязательно прислуживать.

И. Шульц однажды с полным правом заметил, что «равно как не может быть христианского или буддийского навязчивого невроза, так и не может быть конфессионально обусловленной научной психотерапии».

Сегодня люди приходят к психиатру с проблемами, с какими ранее они отправлялись к священнику и сегодня также должны были бы пойти в церковь. Тем не менее врач, оказавшийся в таком вынужденном положении, будет вправе выслушать пациента как духовник, дать пациенту такие советы, которые тот ожидал бы услышать от священника. Пациент вполне может оказаться просто обескуражен, если врач начнет говорить с ним на языке теологии, оставаясь в поле психологии. Врачебное душепопечительство разворачивается по эту сторону любой явно выраженной религиозности.

Не мы, врачи, привносим философию или даже теологию в медицину; это наши пациенты вовлекают нас в обсуждение философской проблематики, так как «именно пациенты ставят перед нами задачу в рамках психотерапии брать на себя и обязанности по душепопечительству» (Густав Балли) и «именно в наш век врачу отводится роль, в которой он вынужден все активнее выполнять те задачи, которые ранее были делом священников и философов» (Карл Ясперс). Альфонс Медер также считает, что «такой поворот навязан самой ситуацией» и «психотерапия лишь эпизодически оказывается вправе выходить на уровень душепопечительства» (В. Шульте).

Процесс, охарактеризованный В. Э. фон Гебзаттелем как «миграция европейского человека от духовника к неврологу», – это факт, который духовник не имеет права игнорировать, а также требование, в котором не вправе отказывать невролог. Ведь в таком положении он просто вынужден заниматься врачебным душепопечительством.

Верующий врач менее чем кто-либо вправе уклоняться от такого требования. Именно он должен воздерживаться от фарисейского злорадства, когда пациент не может найти путь к священнику. С его стороны было бы лицемерием наблюдать страдания неверующего и злорадно думать: «Если бы ты верил в Бога, то священник бы тебя принял». Если у нас на глазах тонет человек, не умеющий плавать, мы же не говорим: «Сам виноват, нужно было учиться плавать». Нет, мы приходим на помощь, даже если никто из нас не является инструктором по плаванию. Врачебное душепопечительство не есть высокомерие. Врач, занимающийся душепопечительством, ничего не узурпирует. Когда врач действует не как медик, а как духовник, он находится в вынужденном положении. Если пациенты не хотят, чтобы их перенаправили к священнику, от чего они действительно «почти всегда отказываются» (Г. Р. Хейер), то врач не должен их отвергать, так как «дать совет нуждающемуся человеку, который, вполне возможно, и не болен, сегодня все чаще становится задачей врача, хочет он того или нет, так как врач оказывается в роли духовника». Кроме того, «ничего не поделаешь с тем, что человек, оказавшись в беде, сегодня ищет в лице врача не столько духовника, сколько опытного консультанта» (Х. Й. Вайтбрехт). Мы живем в секулярном веке, поэтому не должны удивляться, что и душепопечительство в наш век становится светским. Однако мы не ошибемся, предположив, что за этой психотерапевтической потребностью кроется более древняя и вечная потребность, а именно потребность человека переложить на кого-то груз ответственности за решения, касающиеся смысла его бытия-в-мире.