V. Логотерапия как неспецифическая терапия
Из вышесказанного следует, что при ноогенных неврозах логотерапия является специфической: ноогенные неврозы как расстройства, коренящиеся в духовном, требуют логотерапии как лечения «от духовного». При ноогенных неврозах логотерапия показана еще и потому, что эти неврозы представляют собой такую сферу применения, для которой специфична именно логотерапия. В этих границах логотерапия действительно может заменить психотерапию. Но логотерапия показана и в еще одной сфере, где локализуются неврозы в более узком смысле – то есть не ноогенные, а психогенные неврозы.
Мы убедились, что именно в психотерапии может быть опасна ситуация, в которой упускается из виду самостоятельность и автономия духовного; но равно как мы не упускаем из виду ноэтическое, мы не вправе его и переоценивать. Если бы мы не уделяли внимания духовному либо проецировали его из собственного пространства в плоскость чисто душевного, это бы означало впасть в психологизм; однако, если переоценивать духовное, это, опять же, означает преклонение перед ноологизмом. Этого мы ни в коем случае не делаем; напротив, мы постоянно подчеркиваем, насколько глубоко неврозы укоренены не только на духовных, но и на психофизических уровнях. Да, мы не утверждаем, что невроз в узком смысле слова должен определяться как (пусть даже не ноогенное) психогенное заболевание.
«Психогенный» означает «душевно обусловленный». Напротив, бывают и такие болезни, которые не обусловлены душевными причинами, а лишь провоцируются ими; такие болезни называются психосоматическими.
Что касается психосоматической медицины, мы абсолютно не оспариваем того, что ей также свойственны специфические комплексы, проблемы, конфликты и травмы, которые в ней становятся патогенными. Более того, в ходе статистических исследований мои сотрудники без труда смогли доказать, что произвольно отобранная серия случаев, наблюдавшихся в нашем неврологическом учреждении, неслучайно позволила выявить гораздо больше комплексов, конфликтов и травм, нежели такая же серия случаев, произвольно отобранных в психиатрической клинике[84]. Это объясняется тем, что мы учитываем дополнительную проблемную нагрузку, которую испытывают неврологические больные. Так или иначе, о патогенности комплексов, конфликтов и травм не может быть и речи уже потому, что они повсеместно распространены (см. стр. 148). То, что обычно считается патогенным, в действительности является патогномоничным[85], то есть представляет собой не столько причину, сколько симптом болезни. Там, где в ходе сбора анамнеза выявляются комплексы, конфликты и травмы, их можно сравнить с рифом, который, хотя и обнажается при отливе, но не является причиной отлива. Дело не в том, что риф вызывает отлив, – это отлив приводит к обнажению рифа. Точно так же анализ провоцирует комплексы, при которых мы уже вынуждены иметь дело с симптомами невроза, то есть с признаками болезни. Тот факт, что при конфликтах и травмах уместно говорить о нагрузке и напряжении, то есть о стрессе в трактовке Селье, – лишь дополнительный повод предупредить о распространенной ошибке, из-за которой принято действовать так, как будто патогенна только нагрузка, а не (даже более!) избавление от нее (В. Франкл, М. Пфланц и Туре фон Икскюль). Таким образом, мы имеем в виду, что нагрузка и напряжение, будучи дозированы, скажем так, сообразны поставленной задаче – антипатогенны (М. Пфланц и Туре фон Икскюль).
Согласно логотерапии, от психогенных неврозов следует концептуально отграничивать не только психосоматические заболевания; не менее важно выделять и соматогенные псевдоневрозы, то есть заболевания, на первый взгляд, невротические, которые, однако, проистекают не из душевного, а из соматического; мы также называем их функциональными заболеваниями и именно потому, что в таких случаях не идет речь о каких-либо структурных изменениях, а лишь о функциональных нарушениях, причем имеющих в первую очередь вегетативную и эндокринную природу. В связи с этим мы специально выработали классификацию трех групп вегетативных и эндокринных функциональных нарушений:
1. Базедовидные псевдоневрозы[86] (скрытые гипотиреозы);
2. Аддисоновидные псевдоневрозы[87] (скрытые гипокортикозы);
3. Тетаноидные псевдоневрозы[88].
Все эти формы часто ошибочно диагностируют потому, что зачастую они протекают моносимптоматически, причем наблюдаемый моносимптом является психическим. Так, насколько удается доказать, часто единственным симптомом скрытого гипотиреоза является агорафобия, тогда как скрытый гипокортикоз может приводить к (термин предложен нами) психоадинамическому синдрому, среди симптомов которого наиболее выражена следующая триада: деперсонализация – нарушение концентрационной способности – нарушение способности запечатления. Само собой разумеется, что гипотиреоз даже в совершенно скрытых случаях сопровождается повышенным основным обменом веществ, гипокортикоз – пониженным артериальным давлением, а тетаноидный псевдоневроз – повышением содержания калия и кальция. В контексте соматопсихической симультанной терапии мы узнали (и стали преподавать), что такие случаи поддаются также целенаправленному медикаментозному лечению, в рамках которого пациентам с базедовидными неврозами назначается дигидроэрготамин, пациентам с аддисоновидными неврозами – дезоксикортикостеронацетат, а пациентам с тетаноидными псевдоневрозами – о-метоксифенил-глицериновый эфир.
Рассмотрим конкретный случай: лечащий врач пригласила меня в качестве консультанта к молодой пациентке, находящейся в санатории на постельном режиме. На протяжении пяти лет ее лечил непрофессиональный психоаналитик, причем даже минимального терапевтического эффекта достичь не удалось. Когда у пациентки наконец лопнуло терпение и она предложила врачу прервать лечение, тот возразил, что о перерыве не может быть и речи, так как лечение еще даже не началось, все попытки подступиться к болезни потерпели крах из-за сопротивления пациентки… я сам назначил ей инъекции дезоксикортикостеронацетата, а спустя несколько месяцев коллега, лечащий врач, сообщила мне, что пациентка вновь стала полностью работоспособной, продолжила учебу в университете и смогла закончить диссертацию. Оказалось, что все дело было в недостаточности коры надпочечников на фоне клинической картины синдрома деперсонализации.
Однако любая подобная проблема должна одновременно решаться и с психической стороны; так как дело не в том, что, например, гипотиреоз может непосредственно вызывать агорафобию; гораздо вероятнее, что он привносит только готовность к страху, причем такая готовность к страху должна захватывать еще и страх ожидания, а механизмы такого страха нам, психотерапевтам, хорошо известны. Этот симптом, сам по себе безвредный и мимолетный, провоцирует у пациента фобическое опасение того, что симптом вернется. Такой страх ожидания в свою очередь усиливает симптом, и фобия пациента еще сильнее обостряется. Порочный круг замыкается, пациент оказывается запутан в нем как в коконе. В таких случаях справедливо перефразировать народную мудрость: если желание – мать мысли, то страх – отец болезненного процесса.
Адольф П. (неврологическая поликлиника, амбулаторная карта 1015/1948): «…я заикаюсь в том числе из-за страха ожидания; если бы этот страх прошел, то я бы сразу перестал заикаться. Когда однажды для объективной фиксации заикания меня подключили к фоноавтографу, у меня получилась кривая, соответствующая практически идеальной речи, – почти без следов заикания, что подтвердили и все присутствовавшие».
Зачастую именно страх ожидания является собственно патогенным фактором, так как именно он приводит к фиксации симптома. При этом наша терапия должна воздействовать одновременно и на психический, и на соматический полюс этого циклического процесса, в ходе чего она, с одной стороны, воздействует на готовность к страху (также поддающемуся медикаментозному лечению), а с другой стороны, лечит страх ожидания – в том смысле, в котором мы обсудим этот метод далее, когда перейдем к разделу о парадоксальной интенции. Таким образом, нам удается ухватить невротический круг в терапевтические клещи.
Выше мы сделали вывод, что страх ожидания фиксирует симптом; что же провоцирует страх ожидания? Как правило, следующее:
1. Столь распространенный страх пациента перед самим страхом; кстати, пациент опасается возможных последствий такого тревожного возбуждения для здоровья, боится, что у него может случиться коллапс, инфаркт или инсульт.
Из-за фобофобии пациент стремится к бегству от страха, но парадоксальным образом в ходе такого бегства остается охвачен страхом. Здесь мы имеем дело с агорафобическим паттерном реагирования. В таком смысле, то есть в смысле различных типов реакций, в клинической логотерапии различаются паттерны реагирования, или реактивные неврозы.
2. Если пациент, страдающий неврозом страха, реагирует на такие приступы страха фобофобией, то пациент, страдающий неврозом навязчивых состояний, реагирует на приступы навязчивости страхом навязчивых состояний, причем лишь эта реакция вызывает навязчивый невроз как таковой, обладающий определенными клиническими проявлениями. Такие пациенты боятся приступов навязчивого невроза именно потому, что усматривают в них предвестники или даже первые признаки психоза, либо потому, что боятся превращения навязчивых импульсов в реальные поступки.
Но в отличие от фобо-невротического типа, который подталкивает к бегству от страха по причине самого страха, реакция навязчиво-невротического типа заключается в том, что страх перед навязчивым состоянием начинается из-за навязчивого стремления к борьбе с навязчивостью: в то время как страдающий неврозом страха от этого страха бежит, человек с навязчивым неврозом пытается штурмовать саму навязчивость, причем во многих случаях патогенность навязчивого невроза заключается только в этом механизме.
3. При паттерне сексуального невроза мы наблюдаем, в противовес паттернам навязчивого невроза и невроза страха, как пациент, по какой-то причине неуверенный в собственной сексуальности, становится сверхвосприимчив к требованиям, связанным с «сексуальными подвигами», причем такие требования могут быть связаны с: а) ситуацией; б) партнером или в) исходить от самого пациента. Последнее происходит в случаях, когда пациент либо форсированно нацелен на сексуальное удовольствие, либо форсированно рефлексирует над половым актом. В первом случае он превращает акт в программу; однако удовольствие невозможно вызвать намеренно, оно может наступить только в качестве эффекта – само по себе, даже не будучи ожидаемо. Напротив, чем больше человек заостряет внимание на удовольствии, тем сильнее оно от него ускользает. Если последовательно придерживаться принципа удовольствия, то он разбивается сам о себя по той простой причине, что сам себе препятствует. Чем интенсивнее мы чего-нибудь (с нетерпением) ожидаем, тем сильнее мы это упускаем. Если ранее мы говорили, что боязнь приводит к реализации предмета страха, то здесь необходимо добавить: слишком интенсивное желание приводит к неосуществимости столь горячо желаемого.
Соответственно, логотерапия оказывается тем более полезна, так как она стремится помочь пациенту преследовать именно то, чего он боится, хоть на долю секунды, но все-таки парадоксальным образом пожелать этого, принять это на себя. Таким образом удается как минимум «обезоружить» страх ожидания.
