Глава 3
Хочу гарантировать здоровье ребенка. Возможно ли это?
В этой главе мне хочется высказать свое мнение по поводу тех многочисленных обследований, которые проходит современная беременная в России. Именно в России, поскольку нет более обследованных будущих мам ни в одной стране мира!
Я не говорю о беременностях, протекающих с той или иной патологией, поскольку в таких случаях в любой акушерской практике подключаются суперсовременные методы обследования. Речь идет о женщинах вполне здоровых, беременность которых проходит физиологично. Таким женщинам уже на первом осмотре (а особенно тревожные или щепетильные и любопытные могут прийти на прием к акушеру-гинекологу и на 5?й и даже на 3?й неделе беременности) предлагается сделать УЗИ. Это, конечно не относится к обязательным обследованиям, но почему бы и не удовлетворить любопытство и не успокоить тревогу будущей мамы?
Бывает, когда доктор поступает другим образом?–?отправляет женщину «гулять» и просит прийти позже, на 8?–?10-й неделе. Но такое отношение современными женщинами часто расценивается как равнодушие и даже грубость. «Представляете! Она мне сказала: „Ну, что я там у тебя буду смотреть? Выноси беременность до восьмой недели и приходи, там и будем наблюдать!“ Как же так? А вдруг у меня не все в порядке?!»
Вот и не понятно, кто задает тон в этой гипердиагностике в нашей стране! Медицина или пациенты? Ведь во многих странах, и не самых отсталых, наблюдение и обследование здоровых беременных сведено к минимуму, так УЗИ делают не раньше 10-й недели, а многих анализов, которые делают в России, и вовсе нет в плане наблюдения физиологической беременности.
Поймите меня правильно: я не против прогресса и пренатальной диагностики, однако нужно понимать, что диагностика сама по себе ничего не дает, она имеет смысл только в том случае, если приносит пользу ребенку и его родителям.
Допустим, на УЗИ врач определил у плода сложный порок сердца. За оставшееся до родов время с будущими родителями беседуют акушер-гинеколог, кардиохирург, может быть и психолог, для того, чтобы подготовить этих людей к рождению больного ребенка. Определяется место, где малышу смогут оказать квалифицированную хирургическую помощь, и в зависимости от того, где находится такая клиника, выбирается место родов.
Но бывает и по?другому! На УЗИ определяется несложный порок сердца, который, однако, сочетается с признаками синдрома Дауна, и первый вопрос врача бывает такой: «Вы, конечно, будете прерывать беременность?» Если ребенок в семье первый, то можно услышать: «Ну зачем вам портить себе жизнь? Родите еще здорового!», если второй-третий, тогда говорят: «Ну, зачем вам ТАКОЙ ребенок? У вас же есть уже нормальные дети!»
Я считаю такой подход врачей неприемлемым! Решать в таком случае должны только родители, ведь это их жизнь, их судьба. От врачей необходима добротная информация, а не эмоциональное давление, даже если это и выглядит иногда как сочувствие. Это очень сложная тема, но, наблюдая за подобными ситуациями больше двадцати лет, я не могу об этом не сказать! И здесь, скорее, я хочу обратиться к будущим родителям, а не врачам. Я считаю, что современным людям нужно быть более включенными в процесс и больше брать на себя ответственности, когда речь идет о медицинском наблюдении беременности и ведении родов. Нужно, например, осознанно подходить к любого рода обследованиям. Необходимо задаться заранее вопросом: «Что мы будем делать, если на этом „продвинутом“ обследовании обнаружится та или иная патология плода?». И если ваш ответ: «Это наш ребенок и в любом случае мы будем сохранять ему жизнь, рожать и растить его!» – тогда встает следующий вопрос: а стоит ли вообще делать то или иное обследование?
Стоит внимательно изучить последствия обследования, которое вам назначает доктор. Возьмем, например, амниоцентез, считающийся на сегодняшний день самым достоверным методом определения генетической патологии плода. Это исследование обычно делается на 16?–?18-й неделе беременности. Вот те осложнения, к которым в ряде случаев приводит это обследование.
– Спонтанный аборт с потерей здорового ребенка, что происходит примерно в 1,5??% случаев. Этот риск увеличивается, например, при наличии фибром или миом в матке. Женщина старше 35 лет с высокой степенью вероятности имеет фибромиомы (что проверяется УЗИ). В этом случае врач должен предупредить беременную, что амниоцентез будет сопровождаться большим риском выкидыша и показан лишь в самых крайних случаях. Если у мамы раньше случались спонтанные аборты, это также усложняет амниоцентез и делает его более рискованным.
– Одна из 200 женщин получает инфекцию или другие осложнения.
– Большинство женщин испытывают схватки в течение нескольких часов.
– В некоторых случаях отмечается повреждение плодного пузыря, что сопровождается истечением амниотической жидкости и кровотечением, и женщина должна находиться на стационарном лечении (сохранении) от нескольких дней до нескольких месяцев (преждевременный разрыв плодных оболочек).
– Травмирование плода. Редко, но бывает, что игла травмирует малыша, оставляя шрам на всю жизнь. Стараясь избежать этого, врачи проводят процедуру под контролем УЗИ, чтобы наиболее точно определить положение ребенка перед тестом и во время него.
– Если у матери отрицательный резус-фактор, то перед амниоцентезом врач обязан сделать ей инъекцию Rho-гамма-глобулина, чтобы защитить ребенка от антител матери. В двух случаях из 100 сам этот укол вызывает выкидыш.
– Примерно в 5???% случаев, часто уже после повторных попыток, врачам не удается получить результативный анализ, и мама все равно остается в неведении.
– Преждевременные роды.
Понятно, что, внимательно прочитав эту информацию, вы уже не будете так легко относиться к подобным исследованиям. Однако, если будущие родители приходят к выводу о том, что они готовы давать жизнь и воспитывать лишь здоровых детей, то они вправе требовать от системы здравоохранения самых современных методов исследования. Нужно только честно признаться себе, что в случае диагностики той или иной патологии вы готовы убивать своего ребенка. И не нужно называть это другими словами (освободить его от страданий, например), поскольку тогда вы будете обманывать себя.
Теперь я хочу представить примерный план наблюдения и обследования обычной беременной женщины в России. И для того, чтобы вы могли ориентироваться в том, что предстоит вам в эти ближайшие месяцы, и для того, чтобы, возможно, как?то корректировать этот план.
1-й триместр
• Анализы крови?–?общий и биохимический.
• Исследование свертываемости крови (коагулограмма или гемостазиограмма).
• Общий анализ мочи.
• Исследование на сифилис и ВИЧ, гепатиты В и С, инфекции, которые могут провоцировать формирование пороков развития плода (цитомегаловирус, краснуха, герпес, токсоплазмоз).
• Анализ крови на группу и резус-фактор.
• Электрокардиография (ЭКГ).
• Консультации врачей?–?терапевта, стоматолога, окулиста, лора.
• На сроке 10?–?12 недель для выявления повышенного риска генетических аномалий и пороков развития плода проводится биохимический скрининг?–?так называемый «двойной» тест?–?исследование крови на хорионический гонадотропин (ХГЧ) и ассоциированный с беременностью плазменный белок А (РАРР-А).
• Тройной тест, предназначенный для исследования «генетического здоровья» будущего ребенка. В крови определяют уровни альфа-фетопротеина (АФП), хорионического гонадотропина (ХГ) и неконъюгированного эстриола (НЭ). По отклонению уровня этих веществ от нормы можно заподозрить некоторые хромосомные нарушения у плода (в частности, синдром Дауна). Иногда рекомендуют сдать этот анализ дважды, с интервалом в 1?–?2 недели в период между15?й и 20?й неделями беременности. Это исследование считается необязательным, поэтому, как правило, платное.
Если у будущей мамы имеются какие?либо хронические заболевания, объем обследования и консультаций узких специалистов будет увеличиваться в зависимости от вида патологии.
• В 11?–?12 недель беременности также назначается скрининговое экспертное УЗИ.
• Мазок на флору отделяемого влагалища, анализ на инфекции, передающиеся половым путем, в частности, на хламидии.
2-й триместр
• Перед каждым визитом необходимо сдавать общий анализ мочи.
• Анализы крови в случае нормального течения беременности берутся реже: во втором триместре это исследование проводится в 18?–?20 недель. При возникновении показаний: осложнений беременности, обострении или первичном выявлении каких?либо заболеваний?–?анализ крови может быть взят дополнительно и неоднократно.
• На сроке 18–21 недель второе плановое УЗИ. Во время этого исследования врач изучает строение тела малыша, смотрит, нет ли врожденных пороков развития внутренних систем организма, определяет пол ребенка, количество и качество околоплодных вод, место прикрепления плаценты и ее состояние.
• На этом же сроке сдается клинический анализ крови, который показывает уровень гемоглобина в крови, а следовательно, наличие или отсутствие анемии.
• Глюкозотолерантный тест в 24?–?28 недель беременности?–?тест с нагрузкой глюкозой?–? определение уровня глюкозы натощак, через час и два после приема 75 грамм глюкозы для выявления скрытого диабета беременных.
3-й триместр
• После 30 недель женщина начинает посещать гинеколога каждые две недели. Тогда же врач выдает беременной обменную карту, в которую вписываются результаты всех анализов и обследований.
• В 30 недель общий и биохимический анализ крови, исследование уровня сахара в крови, коагулограмма?–?исследование свертывающей способности крови, общий анализ крови, анализ крови на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис, повторный анализ крови на наличие антител (иммунных клеток крови) к краснухе, цитомегаловирусу.
• 34?–?36 недель мазок для исследования и определения показаний для лечения в случае выявления патологической микрофлоры влагалища перед родами.
• Третье обязательное УЗИ и допплерометрия?–?исследование, позволяющее оценить кровоток в сосудах матки, плаценты и основных сосудах ребенка. Современные технологии УЗИ позволяют с высокой точностью найти исследуемый сосуд, оценить характер кровотока и провести допплерометрию?–?количественную оценку кровотока в области интереса. Исследование позволяет узнать, достаточно ли кислорода и питательных веществ получает ребенок. Если скорость кровотока снижена, то гинеколог может назначить кардиотокографию (КТГ).
• С помощью КТГ определяются тонус матки и наличие ее сократительной деятельности, двигательная активность ребенка. По двигательной активности оценивается возможная внутриутробная гипоксия плода. Для проведения КТГ беременную укладывают на кушетку, на животе закрепляют ленты с датчиками. В течение 30?–?40 минут показания прибора распечатываются на бумажной ленте или отражаются на мониторе дисплея.
• Кардиотокография (КТГ)?–?регистрация сердечной деятельности плода, которая назначается, как правило, после 33 недель беременности. При нормальном течении беременности КТГ записывается 2?–?3 раза за беременность, при наличии осложнений вопрос о кратности исследований решается индивидуально.
• В 35?–?36 недель повторно сдаются анализ крови на СПИД, сифилис, биохимический анализ крови, мазок из влагалища. Тогда же делается последнее УЗИ, с помощью которого врач оценивает состояние плаценты, рост и вес ребенка, его положение в матке (головное или тазовое предлежание), количество и качество околоплодных вод (многоводие, маловодие, прозрачность вод).
Теперь, давайте остановимся еще на одной теме. Поскольку в последнее время беременной все чаще назначается УЗИ, стоит разобраться, не вредно ли это?
На данный момент вред УЗИ для беременной или плода официально не доказан. Но и веских доказательств полной безвредности тоже не существует. Есть, к примеру, предположение о возможном вредном влиянии слишком частых УЗИ, поскольку продолжительное воздействие ультразвуковых волн может привести к опасному повышению температуры тканей зародыша.
На мой взгляд, вопрос нужно поставить по?другому: «Нужно ли делать УЗИ во время беременности, с какой целью и сколько раз?» На него я бы ответила так: «Да, нужно, поскольку это современный, достаточно информативный метод выявления грубой патологии плода. И только с целью диагностики такой патологии нужно делать это исследование один раз, на сроке 20?–?24 недели. В этот период уже окончательно видно также, где расположена плацента, а потому можно исключить ее предлежание. Это тот срок, когда, с одной стороны, уже сформировались все органы и видна проблема, если она есть, а с другой?–?остается достаточно времени, чтобы выбрать роддом, в котором наилучшим образом смогут помочь малышу и подготовиться к этому нелегкому событию морально. Для тех же будущих родителей, которые готовы прерывать беременность искусственно, УЗИ нужно делать на более раннем сроке, в 10?–?11 недель».
Ко всем остальным целям УЗИ, как то: определение предлежания плода, его размеров, наличие обвития пуповины, определение зрелости плаценты – я отношусь скептически, в первую очередь потому, что женщина, получив в результате УЗИ не очень хорошие результаты, зачастую сильно страдает эмоционально.
К сожалению, довольно часто мне приходится наблюдать, как состояние беременной женщины совершенно меняется после УЗИ: еще вчера она была расслаблена, настроена на благополучные естественные роды, а сегодня вместо радостного ожидания, ее переполняет тревога. Любые изменения в своем организме, на которые она раньше и внимания бы не обратила, воспринимаются ею теперь как подтверждение негативного диагноза. Раннее старение плаценты, маловодие, низкая плацентация, обвитие пуповины?–?да мало ли еще можно назвать проблем, заставляющих беременную переживать за будущего младенчика!
Возможно, эти проблемы возникают оттого, что современные люди слишком уж стремятся увидеть и проконтролировать то, что им по большому счету не дано видеть и контролировать. Что такое, к примеру, старение плаценты? Это некие изменения ее структуры, проявляющиеся на экране УЗИ-установки,?–?тени, полутени… Опытные акушерки знают, что бывают такие случаи, когда рождается совершенно здоровый малыш, а следом?–?плацента, забитая кальцинатами или с признаками воспаления (я думаю, если бы этих женщин смотрели на УЗИ, то тоже все было бы плохо). Бывают и обратные случаи. И с обвитием то же самое: смотрели на УЗИ накануне родов?–?все в порядке, а рождается с обвитием, и наоборот, на УЗИ двойное обвитие, а в родах все в порядке.
Интересно, что про плаценту говорят так же, как и о человеке: зрелая, старая. Но ведь и про человека можно сказать, что он старый и немощный, а можно назвать его зрелым и мудрым… Кто сказал, что зрелость (неправильно говорить старость) плаценты 3-й степени означает, что она уже полностью не способна обеспечивать свои функции?
Или такой диагноз, как маловодие. Ведь само по себе количество вод ни о чем не говорит, а только служит одним из многочисленных возможных симптомов инфекционного процесса. Но сколько случаев я знаю, когда на УЗИ было все прекрасно, а малыш рождался с признаками внутриматочной инфекции (тоже, между прочим, не смертельно, иногда даже не нужно лечить), и наоборот.
Конечно, никто не может дать вам гарантии благополучия и счастья в любой ситуации. Но научиться не тревожиться, больше доверять себе и своему организму вам уж точно по силам.
Бывают ситуации, когда на УЗИ выявляются патологии развития плода. Но далеко не всегда это серьезные проблемы?–?многие из них могут быть преодолены в первый год жизни ребенка, а некоторые могут даже не потребовать какого бы то ни было лечения. Должна ли женщина знать о таких проблемах еще во время беременности? Ведь малышу, пока он в мамином животе, необходимо чувствовать себя любимым и желанным, затем, когда придет время рождаться,?–?пройти этот путь вместе с мамой наиболее гармонично и радостно!
Если бы на то была моя воля, я бы написала инструкцию для врачей, делающих УЗИ беременным женщинам, в которой рекомендовала бы ставить в известность родителей лишь о той патологии ребенка, которая требует экстренной помощи сразу после рождения. Но, увы, в нашем современном обществе это невозможно?–?сами же родители и обвинят такого «корректного» врача в непрофессионализме, в том, что вовремя не поставил диагноз!
Еще мне хотелось бы немного сказать об определении пола ребенка во время УЗИ. Иногда женщине сообщают эту информацию, даже не спрашивая о том, хочет ли она ее получить. Конечно, это очень практично?–?узнать пол своего малыша еще до рождения: можно подготовить родственников и приданое, определиться с выбором имени и т. д.
Но ведь не зря природой было задумано, чтобы мы узнавали пол наших деток только после рождения. Какое таинство, волшебство есть в этой первой встрече с ребенком! А какой простор для фантазии во время беременности: можно примерить на себя роли и мамы девочки и мамы мальчика, со вкусом выбирать имена. Жаль лишать себя всего этого!
Из комментариев на сайте
Анюта: «„…Придерживаюсь мнения, что это исследование имеет строго медицинскую, диагностическую цель и не должно быть поводом для разглядывания родителями половых органов или пусть даже личика ребенка. Придет время, и Вы все увидите“.
Позвольте с Вами не согласиться: почти для любой мамы, которая ждет своего горячо любимого малыша, очень важны эти непринципиальные для врача мелочи?–?пол, внешность, на кого похож… А тем более они важны для пап, если те приходят вместе с мамой на УЗИ, ведь для мужчины вид собственного чада на экране?–?едва ли не единственная возможность сопереживания любимой женщине в такой непростой период ее жизни. Мужчины не носят ребенка под сердцем, не имеют возможности чувствовать внутри себя зародившуюся жизнь, даже шевеление малыша способны почувствовать только на больших сроках беременности. УЗИ?–?это прекрасная возможность приобщения мужчины к таинству зарождения жизни. Я помню, как озарилось внутренним светом лицо нашего папы, когда он увидел на экране нашу крошку, и как изменилось его отношение ко мне и к ребенку: он стал более внимательным, терпеливым, понимающим.
Нам очень повезло с узистом в ЖК, а вот когда попала в 10?–?11 недель на сохранение в гинекологическое отделение… Я понимаю цинизм врачей гинекологии: в одном отделении, в одних палатах, на соседних койках лежат и будущие мамы, зачастую не первый раз пытающиеся сохранить беременность, и пришедшие на аборт, и женщины со всевозможными женскими заболеваниями. А каково в такой обстановке беременным? У меня первая беременность, гинеколог принимает раз в неделю (живу в поселке), в выходные появились непонятные симптомы и выделения, обратиться, кроме как в больницу, некуда. Приезжаю?–?отправляют на отделение, на отделении, не выслушав и не посмотрев, гонят вниз, оформляться в приемное. Через час соизволили посмотреть на кресле: „И чего ты с такой фигней сюда приехала? Ну, раз такая мнительная, полежишь недельку с капельницами-уколами“?–?с нескрываемой угрозой в голосе. И чтобы оправдать госпитализацию, ставят диагноз: угроза выкидыша. Перед выпиской отправляют на УЗИ (процедура проходит за полторы минуты!), и на мой робкий вопрос, не видно ли еще пола ребенка (12 недель), узистка грубо бросает: „А какая вам разница? Вы что, если пол не тот, прерывание делать будете?!“
В 20 недель лежала в той же больнице, но уже не в гинекологии, а на дородовом. День и ночь! Врачи внимательные, доброжелательные, всегда поддержат, приободрят, успокоят, относятся к женщинам бережно, как к будущим матерям, а не как к пациенткам».
Лариса Свиридова: «Здравствуйте, Анюта! Я все же считаю, что всему свое время. И встрече папы с ребенком тоже. И если будущему отцу для осознания своих нежных чувств к малышу не хватает того, чтобы обнимать живот своей жены и ощущать шевеления ребенка, то это значит, что к нему эти чувства придут чуть позже. Не нужно думать, что мужчина, который побывал на УЗИ вместе с беременной женой, будет от этого более любящим отцом. Но это лишь мое личное и профессиональное мнение, с которым, конечно, можно и даже нужно не соглашаться! Ведь у всех родителей свой, уникальный опыт. Всего Вам доброго!»
