Общественные изменения
Главный принцип медицинской этики со времен Гиппократа звучит так: «Не навреди». Любому методу и средству лечения сопутствует риск нежелательных побочных эффектов, и врачи обязаны взвешивать и соотносить этот риск с ожидаемыми положительными результатами лечения. До недавних пор побочные эффекты употребления антибиотиков считались незначительными. Но, признавая важность микрофлоры для человеческого здоровья, мы должны понимать, что от приема антибиотиков порой может быть больше вреда, чем пользы. Даже в тех случаях, когда антибиотики успешно справляются с инфекцией, плата за исцеление может оказаться слишком высокой. У нас уже есть убедительная причина ограничить употребление антибиотиков — это формирование устойчивости к ним. Несмотря на риск, которым чревата эта проблема для общества в целом и для каждого человека в отдельности, врачи и пациенты, похоже, недооценивают ее масштаб и уделяют борьбе с ней слишком мало внимания. Но если люди задумаются о последствиях нарушения микрофлоры, то, вероятно, станут относиться к приему антибиотиков так же, как к противораковой химиотерапии: то есть как к методу лечения, чреватому серьезными последствиями для здоровых клеток, — и прибегать к нему лишь тогда, когда плюсы значительно перевешивают минусы.
Есть еще несколько полезных шагов, которые может предпринять общество, чтобы снизить зависимость от антибиотиков и ослабить их побочные эффекты в тех случаях, когда без них нельзя обойтись. Как мы знаем, врачи слишком часто прописывают эти препараты, выдавая рецепты даже тем пациентам, чьи заболевания носят вирусный, а не бактериальный характер. Беда в том, что врачи часто сами не в силах понять, какая болезнь вызвана вирусами, а какая — бактериями. В настоящее время, чтобы точно установить, какой патоген является причиной инфекции в каждом конкретном случае, нужно взять пробу микроорганизмов для изучения или культивирования, а затем в течение нескольких дней ждать результатов анализа. Для многих больных — и при многих инфекциях — это недопустимое промедление. Таким образом, первым шагом к ограничению необоснованного приема антибиотиков должна стать разработка биомаркеров быстрого действия, которые позволят за несколько минут или часов выявлять источник инфекции по простым пробам кала, мочи, крови или даже выдыхаемого воздуха.
До сих пор универсальность большинства антибиотиков воспринимается как их преимущество. Чтобы вылечить пациента от той или иной болезни, врачу даже не нужно знать, какой вид бактерий ее вызвал: препарат широкого спектра действия наверняка окажется эффективен. Однако в идеальном мире мы могли бы быстро опознавать бактерию, возбудившую инфекцию, а затем лечиться, максимально точно выбирая нужный антибиотик. Установив тип молекул, свойственных каждому патогену, мы могли бы создавать идеальные антибиотики, которые уничтожали бы их — и только их, щадя полезную микрофлору, которая в противном случае неизбежно несет ущерб. Есть и оправдание дополнительным расходам на разработку по препарату на каждый патоген: вместо того чтобы расплачиваться постфактум за последствия побочного действия, мы авансировали бы лечение инфекций с существенно меньшим риском.
Однако признание важности микрофлоры не должно сводиться лишь к ограничению приема антибиотиков. Мы могли бы извлекать пользу из полезных микробов, делая их своими союзниками в борьбе с опасными бактериями. Сопротивляясь агрессии со стороны таких патогенов, как золотистый стафилококк, клостридия диффициле и сальмонелла, наша постоянная микробная «резидентура» оказывает нам ценную услугу. Дополнительно укрепляя уже созданные ею оборонительные рубежи при помощи улучшенных, специализированных и подходящих к каждому конкретному случаю пробиотиков, мы помогали бы собственному организму бороться с инфекциями или ослаблять течение воспалительных процессов.
Следующим шагом к персонализированной медицине должно стать умелое манипулирование микрофлорой конкретного человека для того, чтобы повысить эффективность препаратов для его лечения. Например, сердечный препарат дигоксин требует индивидуального подхода при применении. Пока что врачи, можно сказать, «играют в угадайку», пытаясь понять, какую дозу дигоксина прописывать тому или иному пациенту. Неделями или даже месяцами они постепенно корректируют дозировку, уравновешивая плюсы и минусы лечения. Разная реакция пациентов обусловлена вовсе не генетическими причинами, а различиями в составе кишечной микрофлоры. Пациенты, в организме которых живет один-единственный штамм бактериального вида Eggerthella lenta, плохо реагируют на дигоксин, так как этот широко распространенный кишечный микроб просто инактивирует препарат, лишая его эффективности. Если бы кардиологи знали, кто из пациентов является носителем E. lenta, они бы, среди прочего, рекомендовали им увеличить потребление белка, так как входящая в их состав аминокислота аргинин мешает этой бактерии инактивировать дигоксин.
Реакция человеческого организма на лекарства часто непредсказуема. Какой она будет в каждом конкретном случае, нельзя узнать заранее, обладая информацией только о генах и образе жизни пациента. Чрезвычайно важную роль в индивидуальной реакции человека играют 4,4 миллиона дополнительных генов микрофлоры — отчасти унаследованные, отчасти приобретенные. Микробы способны то активировать, то инактивировать медицинские препараты и даже делать их токсичными. В 1993 году за эту способность микробиома вмешиваться в работу лекарств пришлось дорого заплатить восемнадцати японским пациентам, у которых на фоне рака появился лишай. Их нормальная кишечная микрофлора трансформировала лекарство от лишая в вещество, которое делало смертельно ядовитыми компоненты противоракового препарата. В ту пору, когда апробировался противолишайный препарат, об опасности такого взаимодействия уже было известно и на этикетке лекарства имелось предупреждение о том, что его нельзя принимать одновременно с противораковыми средствами. К несчастью, в те времена врачи в Японии часто скрывали от пациентов диагноз «рак» и прописывали им противораковые препараты, выдавая их за другие.
Легко представить, что когда-нибудь мы начнем секвенировать микробов пациентов не только для того, чтобы точнее ставить диагнозы, но и для того, чтобы назначать подходящие лекарственные препараты в правильно рассчитанных дозах. Манипулируя микрофлорой, подселяя к ней или, наоборот, устраняя из нее какие-то конкретные виды, можно было бы ослабить побочные эффекты, усилить желаемый эффект и гарантировать безопасность лечения. Чем дешевле становится процедура секвенирования ДНК, тем больше надежды, что нам удастся исследовать микробиом каждого пациента для правильной оценки всех рисков для здоровья и планирования этапов лечения.
Наше злоупотребление антибиотиками распространяется и на интенсивное сельское хозяйство. В своей блестящей книге The Great Food Gamble («Большое продовольственное казино») ведущий канала Би-би-си Джон Хамфрис рассказывает о том, как он посетил одну британскую животноводческую ферму. Фермер с гордостью показывал гостю могучих быков и коров, выращенных с применением лучших препаратов, созданных ветеринарной медициной. А потом Хамфрис заметил одинокую поджарую корову, стоявшую в углу. «А с этой что-то не так?» — спросил он фермера. «Да нет, все в порядке, — последовал ответ. — Эта тощая скотинка когда-нибудь окажется у нас в холодильнике. Жена не хочет, чтобы наши детишки ели всякую дрянь, напичканную этими проклятыми антибиотиками».
В странах Европейского союза фермерам больше не разрешается использовать антибиотики в качестве стимуляторов роста, но (что, видимо, неизбежно) они все равно продолжают применять их — в качестве «лекарств». А вот США пока не спешат запрещать антибиотическое стимулирование роста, хотя Управление по контролю над продовольствием и лекарствами уже объявило о намерении ограничить их применение. Но использование антибиотиков сказывается не только на продуктах животного происхождения: даже для выращивания «органических» овощей официально разрешено удобрять землю навозом, содержащим антибиотики. Разумеется, сельское хозяйство без использования антибиотиков (а также пестицидов, гормонов и других препаратов, безопасность которых для человеческого здоровья вызывает сомнения) окажется более затратным. Но где бы вы предпочли расплачиваться: у кассы магазина или позднее, день за днем тратясь на лечение и выплачивая огромные налоги для поддержки здравоохранения?
Когда речь заходит о нашем рационе, высказываются противоречивые мнения. Что хуже — сливочное масло или растительное? Сколько калорий нужно потреблять ежедневно? Полезны или вредны орехи? Потребление чего нам необходимо снизить, если мы хотим похудеть, — углеводов или жиров? Даже эксперты не могут прийти к единому мнению, отвечая на эти вопросы, однако едва ли вам встретится такой эксперт, который не согласится с тем, что нужно употреблять больше клетчатки, или волокон.
В 2003 году в Великобритании стартовала кампания под названием «5 раз в день», призывавшая людей съедать хотя бы по пять порций фруктов и овощей каждый день. Этот девиз основательно закрепился в сознании британцев, и появились даже шутки о том, что вино, джем и конфеты с фруктовым вкусом — это «один из пяти раз в день». В Австралии появился призыв к здоровью: «Выбирай 2 + 5». Здесь имеются в виду две порции фруктов и пять порций овощей. По-видимому, эти призывы уже начали влиять на пищевые привычки людей, но беда в том, что упор обычно делается на витамины и минеральные компоненты, а не на волокна. Производители ухватились за удобную возможность привлечь внимание к своим товарам — от томатного пюре до фруктовых соков — и на упаковках начали появляться одобрительные «знаки качества», напоминающие о том, что данный продукт полезен и даже необходим для здоровья. Фрукты — часто в виде соков или пюре — явно пользуются большим спросом, чем овощи, зато другая растительная пища — вроде зерновых, семян и орехов — вовсе игнорируется. Похоже, клетчатка так и не получила того внимания, которого заслуживает. Выходит, нужно найти более правильный призыв? «Ешьте больше растений!»
Пожалуй, самая большая проблема, с которой сталкивается наше общество, когда идет речь о еде, — это темп жизни. К дефициту клетчатки часто приводит банальная нехватка времени. В развитых странах типичный обед на ходу — это простой сандвич, который содержит тонкую прослойку из салатных листьев и в лучшем случае горстку жареных овощей. Вряд ли можно назвать это рационом, богатым клетчаткой. Да и ужин, когда на его приготовление нет времени, часто представляет собой разогретые в микроволновке полуфабрикаты, которые редко содержат достаточное количество овощей. Даже вроде бы такая не требующая обработки еда, как фрукты, попадает к нам на стол в упакованном для удобства и скорости виде — или в виде сока, или в виде измельченной и загнанной в бутылку смеси: чтобы ничего не нужно было чистить, резать и чтобы фрукт не помялся в школьной сумке. Часть этой большой проблемы — отсутствие помещений для приготовления и приема пищи на рабочих местах, поскольку овощи в холодном виде не слишком вкусны. Итак, если обеспечить микроволновкой каждое рабочее место, это уже был бы важный шаг на том пути, который в итоге позволит людям полноценно питаться в течение рабочего дня, не лишая себя растительной пищи. Парадоксально, что при всей сфокусированности нашей культуры на еде мы крайне пренебрежительно относимся к тому, что и как употребляем в пищу.
Наконец, перейдем к младенцам. За последнее столетие человечество достигло огромных успехов в области медицинского сопровождения беременности и снижении уровня младенческой смертности, особенно среди недоношенных детей. После заблуждений последних десятилетий, когда искусственные смеси почти вытеснили грудное молоко, мы (по крайней мере, в развитых странах) наконец-то вернулись к истокам — и осознали, что самой правильной и нормальной пищей для грудных младенцев является материнское молоко. Однако в других областях мы пятимся назад. Мы безоговорочно верим в науку и медицину и больше всего на свете ценим свободу выбора. В результате во многих крупных городах кесарево сечение практикуется гораздо чаще, чем нормальное влагалищное родоразрешение. Нам следует с большей осторожностью относиться к этому вмешательству в естественное течение родов: пока проведено еще слишком мало исследований, которые выявляли бы последствия этой операции для здоровья женщины и ребенка, особенно при условии «идеального состояния здоровья» во время беременности, родовой деятельности и самих родов.
Врачам и акушерам необходимо знать о микробных последствиях кесарева сечения и искусственного вскармливания. И уж точно, матери заслуживают этих знаний. Техника, которую мы применяем, когда появляются на свет наши дети, основывается на представлении о том, что лучше для матери и ребенка. Но эти знания продолжают пополняться. Теперь мы знаем, что кесарево сечение отнюдь не так безопасно, как мы думали раньше: изменение в составе микрофлоры, которую получает младенец, может сказываться на его здоровье в течение еще многих дней, месяцев и даже лет.
Выяснилось, что целое поколение детей стало «подопытными кроликами» в широкомасштабном эксперименте. Что будет, если ребенка вырезать хирургическими инструментами из живота матери, часто за несколько дней или даже недель до того, как он будет готов родиться, — вместо того, чтобы позволить ему самому выбрать время появления на свет через то отверстие, которое более чем точно называется родовым каналом? Даже если оставить микробов в стороне — что произойдет, если лишить ребенка тех гормонов, которые высвобождает организм матери во время родовых схваток, или того давления, которое выталкивает его наружу, навстречу миру? А что происходит с организмом матери, когда она переходит от беременности к пустоте одномоментно, от быстрого вмешательства хирургического скальпеля, а не после многочасовой химической и физической подготовки? Мы пока только начинаем находить ответы на эти вопросы. Если говорить о нас как об обществе, мы должны прибегать к кесареву сечению лишь тогда, когда оно является единственным спасительным выходом для матери и ребенка, а во всех остальных случаях полагаться на природу.
Предыдущее поколение детей невольно приняло участие и в другом эксперименте: что будет, если кормить детей молоком не родной матери, а чужой — телячьей? Примерно для четверти всех детей, рождающихся сегодня в развитых странах, этот эксперимент все еще продолжается. Разумеется, существует немногочисленная категория женщин (по некоторым подсчетам, не более 5 %), которые неспособны вырабатывать молоко, жизненно необходимое их малышам. Есть и другие, кто сталкивается с действительно большими трудностями, желая выкормить детей собственным молоком. Конечно, важно поддерживать таких женщин и находить качественную замену материнскому молоку, будь то сцеженное грудное молоко, донорское молоко или искусственные молочные смеси. Применение наших знаний об олигосахаридах и микробах, которые содержатся в человеческом грудном молоке, для совершенствования состава искусственного молока должно помочь матерям, которые физически неспособны кормить ребенка грудью, и тем, кто сознательно сделал выбор в пользу искусственного вскармливания.
Если врачи-акушеры, медсестры и другие медицинские работники будут хорошо осведомлены о пользе грудного молока, они смогут дать действительно полезные советы и помочь молодым родителям, которые ищут оптимальный вариант для здоровья и развития ребенка.
