§ 4. Dasein-аналитическое истолкование психической патологии
Претендуя на представление всеохватывающей системы психопатологии, в основе которой лежат принципиально иные основания – фундаментальная онтология, – Босс, разумеется, разрабатывает Dasein-аналитическую этиологию и патогенез психических расстройств. Несомненно, это самая любопытная часть его воззрений, поскольку именно здесь видна степень применимости онтологии Хайдеггера к прикладной области психиатрической практики.
С древних времен, отмечает ученый, врачи начинают общение с пациентом одним-единственным вопросом: «На что жалуетесь? Что Вас беспокоит?». В ответ на этот вопрос пациенты рассказывают, что у них в норме, а что как-то не так, т. е. говорят о том, чего им теперь недостает. Следовательно, «вопрос врача фиксирует болезнь как нехватку здоровья…»[1047]. Но даже такая трактовка, на его взгляд, неизбежно ведет к необходимости осмысления условий существования больного человека.
Dasein-аналитический патогенез в противоположность патогенезу медицинскому не имеет своей целью восстановление всех уходящих в прошлое причинных цепей, он сосредоточивает свое внимание на тех случаях из биографии пациента, которые смогли бы мотивировать определенный способ его поведения. Патогенные биографические события – это события, толкающие человека к ограничению разнообразия своих врожденных потенций или делающие его «слепым» по отношению к ним, что приводит к выбору лишь нескольких, невротических модусов отношения с миром. При этом, пытаясь скрыть в этих идеях следы фрейдовского психоанализа, Босс подчеркивает: «Мы должны помнить, что сами патогенные моменты не могут выступать отправным пунктом, причиной или следствием этих модусов, поскольку все модусы бытия, даже те, что мы называем невротическими, как возможности существования даны человеку от рождения»[1048]. Как видно, здесь он мечется между психоанализом Фрейда и экзистенциальной антропологией Бинсвангера: не может признать ни первичности травматической ситуации, ни исходного наличия априорных экзистенциальных структур.
Человек существует не только в настоящем, он постоянно обращается к прошлому и устремляет свой взор к будущему. Именно поэтому, в связи с особенностями человеческой темпоральности, причинно-следственный анализ к психопатологии неприменим. Однако одновременно с этим нельзя говорить и о полной независимости конкретного человеческого существования от окружающих событий и людей. Окружающие люди, события, эпоха устанавливают, по Боссу, пределы существования. И эти пределы, несущие исключительно хайдеггерианский смысл, с одной стороны, ограничивают, а с другой, задают специфичную для данной вещи форму. Выходит, что человек не выбирает. Для более адекватного понимая того, что имеет в виду Босс, позволим себе привести достаточно большую выдержку: «Каждая эпоха наделяет человечество Dasein, существованием как воспринимающей открытой областью, пределы которой специфичны для данной эпохи. ‹…› Новая эпоха переносит человечество в новую форму открытости, скрывая некоторые значения, которые прежде были видимы. Судьба, определяющая пределы возможной открытой области человеческого существования в данный период человеческой истории, наиболее четко проступает в модусе, которым фундаментальная природа присутствия являет себя тем, кто в эту эпоху живет. ‹…› Время от времени историческая судьба, ограничивающая ответ человека, относится к одним благосклоннее, чем к другим, и та форма открытости, которая возможна в следующий исторический период, может быть более здоровой[1049] у тех, кто прежде был ею обделен»[1050].
Осмысляя роль истории, Босс (разумеется, говоря устами Хайдеггера) пытается осмыслить и историческую судьбу Германии и современное общество. Как известно, Хайдеггер с недоверием относился к эпохе нарастания мощи техники, и поэтому в работах Босса техника, с одной стороны, признается движущим фактором научных и терапевтических успехов, а с другой стороны, выступает в качестве одного из факторов патологизации современного человека.
Но задача Босса как психиатра должна состоять, прежде всего, в том, чтобы на основании нового подхода установить механизмы конкретных психических расстройств и по возможности предложить их альтернативную типологизацию и методы лечения. Обращаясь к решению этой задачи, он отмечает, что в самом начале клинического исследования в психиатрии необходимо сделать патологические феномены непосредственно видимыми, выяснив, тем самым, природу самого феномена. В этом случае исследователь сможет определить те значения, которые присущи патологическому феномену как таковому, и далее понять психически больного человека в соответствии с его природой как Dasein.
Как уже отмечалось, все фундаментальные характеристики человека являются составляющими единой структуры, они одинаково первичны и не могут быть отделены друг от друга. Поэтому, когда реализация одной из характеристик затруднена, нарушается развертывание других, и наоборот, никакая, даже самая тяжелая болезнь не может привести к окончательному исчезновению какой-либо из характеристик человеческого существования. «Болезнь, – пишет ученый, – приводит к акцентированию по сравнению с другими или отходу на второй план какой-либо характеристики, но даже если возможность их проявления ограничена, все они еще продолжают существовать как потенции. То, что на самом деле затрагивает болезнь, так это способность больного человека принимать участие в реализации этих специфических потенций в свободном сосуществовании с тем, с чем он сталкивается в мире»[1051].
Босс еще раз напоминает о том, что сознание и бессознательное, эмоции, функции тела и его части как отдельные феномены не существуют. Он пишет: «…Болезни как таковой не существует. Живот и болезнь живота, мышление и общий паралич – это несуществующие абстракции. Но моя рука, мой живот, наши инстинкты, ваши мысли реальны. Строго говоря, лишь упоминание о моем, вашем или их болезненном существовании отсылает к чему-то реальному. Притяжательные местоимения повседневного языка, используемые для описания реальности бытия больным, все указывают на существование, которое сохраняется и раскрывается в истории жизни»[1052]. Эти местоимения обращаются к снам, эмоциям, мыслям человека, но всегда следует помнить, что сам человек ни в коем случае не идентичен сумме этих объективаций. Его бытие всегда шире, чем простая сумма, оно есть целостное существование в мире. Босс считает, что, понимай мы человека в качестве объекта, составленного из совокупности объектификаций, мы никогда не смогли бы объяснить, как чувства, мысли и части тела могли бы стать его, как один объект при воздействии на другой (человека) может вызвать его переживание и понимание, а также каким образом такая вещь, как человек, могла бы взаимодействовать с другим человеком и воспринимать его как специфическое бытие, как она вообще может чувствовать и воспринимать, любить и ненавидеть[1053].
В основе всех психических заболеваний, по мнению Босса, лежит нарушение открытости человеческого существования – так называемый суженный горизонт видения. Различные заболевания при этом дают различные вариации. Именно открытое и отзывчивое бытие определяет экзистенциальные особенности человеческого существования – пространственность, темпоральность, телесность, настроенность и т. д. – и поэтому изменения открытости тесным образом связаны с трансформацией основных экзистенциалов и в психическом заболевании проявляются в единстве друг с другом. В своей работе «Основания медицины» Босс разделяет все патологические изменения на четыре группы, в основе каждой из которых лежат трансформации телесности, пространственности и временности, открытости и свободы или настроенности. Мы последуем этой дифференциации, хотя она не только отсутствует в других работах, но и весьма условна.
Патологические изменения телесности являются одним из основных механизмов заболевания при органических и психосоматических заболеваниях, при стрессах (болезнях напряжения), а также играют немаловажную роль в процессе переживания физической боли. Самые показательные трансформации телесности наблюдаются, как справедливо отмечает исследователь, при органических или соматогенных заболеваниях и фактически при любом физическом дефекте. Во всех таких нарушениях наблюдается изменение забегания вперед. Например, при дальтонизме, по его мнению, нарушается способность человека связывать себя с тем, что являет себя в его мире, он не может воспринять и ответить, к примеру, на такие значения, как «красный», «зеленый» и т. д. Дети, которые рождаются без рук, люди, теряющие руки при жизни или движения рук которых ограничено, как он считает, утрачивают способность приветствовать людей: они не могут обмениваться с другими рукопожатием, прикасаться к другим и вступать с ними в более близкие отношения. Вследствие изменения телесности здесь, таким образом, нарушается также и способность событийствовать с другими.
Возможность возникновения психосоматических заболеваний также создается благодаря тому, что тело наделено экзистенциальным статусом. В основе этих заболеваний тоже лежит нарушение открытости Dasein, то есть отказ от свободной реализации открытости. «Тогда, – пишет ученый, – те отношения с миром, которые не могут адекватно осуществиться интенционально, межличностно, должны реализовать себя в темной, немой области существования, где нет никакого мышления и речи, то есть, прежде всего, в области телесного»[1054]. При этом, в отличие от истерии, некоторые органные неврозы могут возникнуть и в том случае, если отношения могут реализовываться и вовне. Но тогда само существование человека становится односторонним, ограничивается лишь одним видом отношения к миру, «тогда вся мелодия жизни этого человека должна быть сыграна на одной струне»[1055].
Босс приводит пример язвы желудка. Все исследования особенностей существования таких больных, как он отмечает, сходятся в одном. Отношения больных (даже потенциальных) к значимым людям и вещам ограничиваются подавлением, завоеванием и присвоением. Они хотят поработить все, что находится рядом с ними, отняв индивидуальность. Отношения таких людей с миром сужаются до этой одной-единственной стратегии, поэтому и тело начинает вести себя точно так же. Именно желудок и двенадцатиперстная кишка реализуют отношения захвата и подавления. Они захватывают пищу, полученную извне, лишают ее «индивидуальности» и переваривают, уничтожают. При этом указанный механизм ни в коем случае не должен пониматься как обычная символизация, подобно тому, как это было у Фрейда. Наоборот, поскольку телесность является одной из областей Dasein, важнейшим его экзистенциалом, отношения «я – мир» неизбежно отражаются и на телесном уровне, ведь тело вовлечено в эти отношения.
Механизм истерии идентичен, только она индуцируется не сужением отношений до одного, а запретом их реализации. Кроме того, истерическое поведение имеет место в сравнительно открытой области межличностных отношений: истерику всегда нужны собеседники и зрители. Поэтому при истерии в отличие от органных неврозов сохраняется способность сосуществовать рядом с людьми и предметами.
Часто возникновение неврозов сопровождается невротическим чувством вины. В его основе лежит первичная экзистенциальная вина, которая появляется с рождением и которую человек постоянно испытывает. Dasein предоставляет человеку множество возможностей существования, но каждое действие человека является результатом выбора лишь некоторых из них, поскольку все возможности он просто не в состоянии реализовать. «Человек может быть вовлечен в существование только одним из несметного множества возможных отношений с миром»[1056], – отмечает Босс. Как следствие – не просто субъективное чувство вины, но вина экзистенциальная, неумолкающий голос совести.
С нарушением забегания вперед связано и хроническое перенапряжение, которое как основной механизм Босс выбирает для заболевания, называемого у нас «вегетососудистой дистонией». Это заболевание, по его мнению, связано с тем, что современная ситуация ведет к ослаблению «я» и все увеличивающемуся доминированию мира. Отношения с миром при этом перестают быть свободными и открытыми, объекты внешнего мира довлеют над человеком, жестко задают векторы его поведения, и человеческое Dasein как просвечивающая область, как область живого отклика замыкается под гнетом внешних объектов.
Но одним из самых любопытных феноменов развертывания телесности человека, как считает исследователь, является феномен физической боли. Он приводит пример спокойного отдыха в саду, когда существование пребывает в гармоничном развертывании и высвечивании объектов окружающего мира. Но это состояние гармонии и безмятежности внезапно изменяется, когда безымянный палец правой руки случайно оказывается зажат между планками деревянного стула, и возникает боль. Вот как сам он описывает происходящее: «Открытая протяженность моего бытия-в-мире в его прошлое и будущее внезапно сжимается, приспосабливаясь, как и я, к пульсирующей боли, к небольшой доле отношений с моим поврежденным кончиком пальца. Мое будущее теперь ограничено лишь намерением как можно быстрее положить конец этой боли. ‹…› То, что здесь изменилось и было установлено вновь, так это, точнее, перцептивная открытость существования в пространстве и времени, которая и является сущностью моего Dasein»[1057]. Такая тесная связь между маленьким кончиком пальца и протяженным Dasein основана, по мнению Босса, на том, что именно посредством пальцев человек эк-статически соприкасается с миром. Ведь физическая боль, на его взгляд, всегда отражает некоторое нарушение существования человека, его эк-статической связности с миром. «Они взаимосвязаны настолько тесно, что физическая боль фактически позволяет человеку ощутить повреждение Dasein»[1058], – пишет Босс. Именно такая трактовка физической боли, на его взгляд, может пролить свет на понимание феномена фантомной боли, ощущаемой в ампутированных частях тела.
Наиболее явные изменения основных особенностей пространственности и темпоральности проявляются в органических психозах, в частности, в психозах старческих. Весь диапазон вещей, явлений и людей, на которые человек может отвечать в своем существовании, в таком случае сжимается до непосредственного, актуального внешнего мира, отмеченного печатью пространственно-временной дезориентации. Прошлое и будущее такому существованию становятся практически недоступны, и единственной областью его актуального развертывания выступает настоящее. «Строго говоря, – подчеркивает Босс, – субстратом органического заболевания является лишь сфера редуцированной пространственности и темпоральности больного параличом человека, что также можно, хотя и неверно, истолковывать как дефект в биофизическом мозговом веществе, определенным образом локализованный в пространстве»[1059]. Другим показательным примером пространственно-временных трансформаций существования, протекающих по тому же механизму, является эпилепсия. Пространственно-временное измерение больного эпилепсией, напротив, связано с нарастающим его расширением. В ауре эпилептических припадков существование часто переносится в еще непостижимые области бытия, и эпилептики задолго до актуального развертывания чувствуют «предвестники» нового существования.
Возникновение фобий, по мнению Босса, также связано с нарушением пространственности и темпоральности. Появление предметов фобии в просвечивающем свете Dasein заблокировано. Например, в случае агорафобии человек проводит собственную разметку пространства, наделяя ее качествами расстояния, глубины и ширины, он может спокойно существовать лишь в ограниченном пространстве знакомых вещей и людей и боится изменений, поскольку они символизируют расширение уже установленных границ существования. Клаустрофоб, напротив, переживает любое ограничение пространства как угрозу. Агорофоб или клаустрофоб держит некоторые вещи на расстоянии, препятствуя тем самым существованию в свободном и открытом пространстве. Эти вещи стремятся приблизиться к человеку, попасть под свет Dasein и проявить свою природу, и больной человек боится именно этого, а не отнюдь не сокращения расстояния. Расстояние в этом случае не символизирует будущее, его олицетворяет взаимодействие с вещью, воплощающей страх. Босс пишет об одной из пациенток: «Ее будущее представляется ей в чистом виде, т. е. оно станет актуальным настоящим и затем прожитым прошлым, лишь если она даст возможность тому, чего боится, приблизиться к ней, и вступит с ним в свободные отношения. Если же она не сделает этого или не сможет сделать, то ее существование так и останется в застое, и будущее для нее вообще не наступит»[1060].
Предлагает Босс и Dasein-аналитическую интерпретацию обсессивных неврозов. Он считает, что в обсессивном неврозе, как и при любом неврозе и психозе, происходит ограничение человеческого существования. «Обсессивные пациенты, – пишет он, – готовы признать принадлежащими своему существованию только связи, относящиеся к области „чистого“, объективного и концептуального мышления»[1061]. Они не принимают эмоций, предположительно от него изолированных. Одновременно с этим они держатся на расстоянии от всего, с чем сталкиваются, и любой ценой избегают реализации своего существования в отношениях с миром. В противном случае им не удалось бы избежать эмоциональной близости с миром, включая и то, что является предметом их невроза, – что они считают грязным, греховным, низким. Такое отстранение отнюдь не приводит к освобождению: человек связан постоянным беспокойством, вещи постоянно преследуют его. Поскольку они зависят от области грязного и низкого, человеческое существование становится таким же – оно видится греховным и грязным. Все существование сужается до этой сферы, а остальные области остаются для обсессивных невротиков закрытыми. Такие пациенты вынуждены обороняться, они пытаются совладать с существованием путем педантичного выполнения строго регламентированных действий, и это приводит к возникновению компульсий и обсессий.
Весьма любопытным психическим заболеванием, выделяемым исследователем, является невроз бессмысленности существования и скуки. По его мнению, этот невроз – «болезнь времени», детище современной ему эпохи, он характеризуется потерей смысла существования, переживанием пустоты жизни. Он возникает как реакция на воздействие техногенной эпохи, все компоненты которой существуют лишь для того, чтобы служить деталями гигантского колеса производства. Чертами этого мира становятся рационализация, материализация и деперсонализация, а человек утрачивает подлинные отношения с миром. Темпоральность при этом характеризуется блокированием прошлого, отсутствием будущего, разрушением потока жизни на дискретные временные промежутки. Пациент как бы отдаляется от своего прошлого и будущего, все события жизни начинают существовать вне зависимости от него. Этому неврозу, как считает Босс, около 30 лет. Во всяком случае, именно в такие сроки он появился. Страдают им в основном молодые люди, некогда успешные на работе и в личной жизни[1062]. Единственным методом, который в этом случае может быть эффективным, единственным подлинно революционным мировоззрением оказывается в этом случае Dasein-аналитическое понимание человеческого существования. Именно оно позволяет увидеть, что стоящий за неврозом скуки технологический подход – это лишь один из способов отношения к миру. Необходимо, как считает Босс, перейти от технологического к феноменологическому мировоззрению. В его свете феномены окружающего мира начинают являть себя в более богатом контексте смыслов и отсылок, и человек становится наиболее открытым для понимания фундаментального смысла и цели человеческого существования.
Патологические трансформации настроенности наиболее показательно, как считает Босс, проявляются в мании и меланхолии. Маниакальные больные чувствуют себя здоровыми, активными и счастливыми, их существованием движет великолепное настроение. Однако время в мании, по его убеждению, существует лишь в коротких промежутках актуального настоящего, и мир больного сужается до ограниченного пространства. Такие больные не могут свободно соприкасаться с феноменами окружающего мира, сосуществовать с ними в пространстве и времени и позволять им являть себя в мире такими, какие они есть. Вещи окружающего мира теряют свое непосредственное существование, все многообразие своих значений и предстают перед больным лишь в каком-то одном ограниченном контексте и смысле. Одновременно с этим возникает обманчивое ощущение бесконечного могущества, всесилия и полного господства над вещами.
В состоянии меланхолии человек, напротив, открывает внутри себя лишь пустоту, неполноценность и бессилие, его существование всегда закрыто, поскольку он не может взять на себя ответственность за собственное бытие. Он не в состоянии обрести свободное, аутентичное, независимое и подлинное бытие. Главная стратегия таких пациентов – приспособление: они пытаются адаптироваться ко всему, что их окружает. Такое поведение влечет за собой манипуляции со стороны окружающих, событий, вещей. «Следовательно, – пишет Босс, – существование само по себе не является независимым, оно постоянно становится жертвой требований, желаний и ожиданий других. ‹…› Тяжесть симптомов меняется в зависимости от степени провала его существования как мировой открытости, в свете которой все схваченное может раскрыться и сиять далее в его целостном смысле и содержании»[1063]. Возникает сильнейшее чувство экзистенциальной вины, в котором и коренятся постоянные самообвинения меланхолика.
В основе этого чувства, по мнению Босса, лежит нарушение фундаментального существования в близких отношениях младенца с матерью, что блокирует дальнейшее развитие[1064]. С младенчества потенциальные меланхолики начинают во всем следовать требованиям окружающих, но не способны предъявлять к ним свои. Поскольку бытие меланхолика закрыто, пространство для реализации Dasein отсутствует. Экзистенциально меланхолик пребывает в бездействии, он никак не связан ни с будущим, ни с настоящим. Dasein разворачивается исключительно в прошлом. Босс пишет: «Как начинает гнить вода в луже, так и инертное Dasein показывает признаки распада. Его отношения к окружающим вызывают боязнь приближающейся гибели, в которой виноват он сам»[1065].
Патологические трансформации открытости и свободы Dasein исследуются Боссом в отношении «основной болезни» XX в. – шизофрении. Как известно, шизофрения понимается в психиатрии (кстати, и в психоанализе Фрейда) как отрицание объективной действительности и конструирование новой. Босс всячески возражает против такой изначальной посылки. Он подчеркивает, что вера в объективную действительность, существующую независимо от человека, лишена каких бы то ни было оснований. Внешний мир есть лишь способ, которым просвечивается все, что попадает в рамки человеческого существования. Поэтому психотик отличается от большинства людей отнюдь не другим миром, но главным образом тем, что его существование открыто не только сенсорному восприятию материальных феноменов. Вещи, люди, мир обращаются к шизофренику совсем не так, как к большинству людей, иным способом открытости, поэтому здесь, как указывает Босс, имеет место изменение отношений с миром.
При этом психотик отличается и от невротика, в частности, от истерика. Он еще больше зависим и подвержен влиянию других, его существование предельно закрыто и несвободно. Именно поэтому, по мнению Босса, шизофреником говорят другие, а истерик говорит своим телом. Dasein шизофреников несвободно и практически неспособно высвечивать явления и раскрывать свою индивидуальность в свете их существования. Несмотря на схожесть экзистенциальной позиции шизофреников и меланхоликов (недостаток в независимости и свободе, закрытость Dasein), меланхолики открыто признают наличие такой позиции, шизофреники же, не признавая того, пытаются взять все от других, выступают их жертвой. Именно в этой стратегии, по мнению Босса, лежат истоки появления того, что на языке психиатрии зовется галлюцинациями и бредом.
Утрата открытости при шизофрении приводит к появлению пустоты, человек больше не различает «реального» и «нереального». В случае краха структуры зависимости (что происходит при шизофрении) наблюдается такое «де-сжатие» мира, что становятся явными те феномены, которые не видны обычному глазу. То, что иногда наблюдают шизофреники, превосходит все отдельные вещи. Вот что пишет Босс об одном из таких пациентов: «Он наделял свой психотический опыт громадным значением и утверждал, что тот обогатил его жизнь. И это справедливо. Разве он не позволил ему ощутить нечто неосязаемое (поскольку оно находится у самых истоков и настолько фундаментально), „что-то, что присутствует в ежедневной жизни“, но „неприменимо к определенным индивидуальным ситуациям“? ‹…› Он знает… что то, что он ощутил, связано с бытийствованием всех вещей, с бытийствованием всех конкретных существ как таковых»[1066].
Как мы видим, Босс предлагает достаточно своеобразную теорию происхождения и развития психических заболеваний. Он напрямую связывает онтологические ориентиры существования и конкретное бытие человека, не намечая при этом никакого перехода. Несмотря на такую одновременно и догматическую, и парадоксальную трактовку Хайдеггера, «дело Босса» было продолжено его последователями.
