Медицинская классификация болезней (МКБ10)
многоосевая система описания разнообразных расстройств здоровья с использованием многомерного подхода и диагностичестических категорий. Принята под эгидой ВОЗ в редакции 10 пересмотра в 1992 г. (ICD-10) и используется в медицинской практике для определения класса расстройства здоровья и его диагностической оценки в общей для всего медицинского сообщества терминологии, классификационном поле (тематических разделах) и кодировке (присваиваемом коде).
Большая часть функциональных и органических расстройств в МКБ-10 представлена в виде синдромальных категорий и имеет отношение как к актуальному состоянию больного, так и к течению болезни в целом. Обобщенная структура многоосевой классификации с краткой характеристикой имеющихся в ней категорий и шкал основаны на симптоматических и этиологических признаках, носят описательный характер, который позволяет систематизировать и упорядочить включенные в нее формы по различным психосоциальным и органическим показателям, т. е. учесть все три уровня функционирования психической системы (организменный, индивидный и личностный). В эту схему включены наиболее типичные проявления. Каждое из этих явлений не просто образует ассоциативные связи с содержанием указанных в классификации категорий, но и может быть ассимилировано по выделенным для оси признакам. Наконец, ее взаимосвязь с категориями и формами, включенными в МКБ-10, обеспечивает возможность прогнозирования дальнейшего развития процесса, исходя из благоприятного или неблагоприятного характера условий, позволяет оценить уровень психосоциальной адаптации человека (через учет эндогенных и экзогенных факторов), создать основания для совместных действий специалистов различного профиля, преемственность в их деятельности.
Для сферы психологии в МКБ-10 особый интерес представляют разделы, связанные с классификацией психических расстройств в детском и подростковом возрасте – глава V МКБ-10 «Психические и поведенческие расстройства». Как подчеркивает М. Раттер (2003, с. 19), «включение в них психических явлений основано на следующем принципе. Формальные обозначения относятся только к ситуации и проблемам (выделено нами. – С. К.) человека в настоящее время, а не к самому человеку. Они вовсе не подразумевают постоянства и необратимости и совершенно не предназначены для “навешивания ярлыков” (путем обозначения имеющегося у него расстройства или актуальной ситуации). Более того, сами по себе диагностические формы не могут быть основанием для административного решения или принудительного оказания врачебной или воспитательной помощи». Классификация является «атеоретической» и носит сугубо статистический прагматический характер, в то же время опираясь на неразрывную связь проявления и течения психических состояний, психического развития, поведения и деятельности со всем комплексом биологических, эволютивных и социальных факторов.
Глава V МКБ-10 «Психические и поведенческие расстройства» представлена шестью осями.
Ось I «Клинические психопатологические синдромы» группирует общие расстройства развития. В детской и подростковой психиатрии эти расстройства относятся именно к данной диагностической категории. Содержательно по порядку по этой оси представлены сначала общие расстройства развития, затем поведенческие и в конце – эмоциональные расстройства, обычно начинающиеся в детском и подростковом возрасте. Этимология этих расстройств может быть как органического, так и социального характера, хотя, повторимся, этих предположений, в случае отсутствия точно установленной детерминации, следует избегать. Все описываемые по этой оси расстройства основаны на симптоматологической модели, в которой не всегда представляется возможным приоритетное выделение эндогенного или экзогенного влияния.
Ось II «Специфические расстройства психического развития» включает в себя описательные формы (без этиологического обозначения) различных отклонений в развитии психических функций, умений и навыков, обеспечивающих продуктивность освоения тех или иных видов деятельности. В большинстве случаев выделение расстройств связано с недостатками в развитии речи, зрительно-пространственного восприятия и/или двигательной координации. Всего по этой оси дифференцируют пять разделов: специфические расстройства развития речи, специфические расстройства школьных навыков, специфические расстройства двигательных функций, смешанные специфические расстройства развития, другие расстройства и неуточненные расстройства.
Ось III «Уровень интеллекта» обеспечивает описание актуального состояния общего интеллектуального функционирования индивида на основании психометрической или клинической оценки. Этот раздел образован формами задержанного или неполного развития психики, характеризующихся, главным образом, недостаточностью когнитивных способностей, определяющих общий уровень развития интеллекта. Кроме того, поскольку отклонения в интеллектуальном развитии могут отражаться на адаптивности поведения, то по этой же оси отмечаются различные формы нарушений поведения с разной степенью выраженности (минимальные или значительные).
Ось IV «Психосоматические состояния» включает в себя различного рода актуальные (на данный момент) соматические состояния, требующие психотерапевтической и медицинской помощи. По этой оси рассматриваются соматические расстройства, которые можно найти в разных главах МКБ– 10, за исключением пятой, и оказывающиеся часто связанными с психическими и поведенческими расстройствами. Они отражают взаимосвязи между душевными переживаниями и реакциями организма. Основные категории по данной оси составляют соматические заболевания, возникновение и течение которых зависит преимущественно от психосоциальных обстоятельств. В этот же раздел входят соматические состояния, вызванные различного рода травмами, отравлениями, самоповреждениями, насилием, авариями (техногенными или дорожно-транспортными), экстремальными и кризисными ситуациями и несчастными случаями, последствия которых сказались на адекватности психического состояния, поведении и деятельности. Так называемая ВКБ (внутренняя картина болезни) и переживания, вызванные наличием определенных соматических заболеваний (особенно хронических), их течением и последствиями обусловили необходимость выделение категории, включающей психологические феномены подобного рода.
Ось V «Сопутствующие аномальные психосоциальные ситуации» описывает аномальные психосоциальные ситуации, которые могут детерминировать возникновение расстройства системы или иметь значение при планировании помощи. Как подчеркивает М. Раттер, следует очень осторожно и взвешенно подходить к оценке роли этих ситуаций в возникновении неблагополучных состояний, ни в коем случае не абсолютизируя психогенное значение таких ситуаций, но тщательно оценивая возможность и степень их влияния. Выделение этой оси связано с профессиональной потребностью обозначить роль и значение экзогенных факторов в возникновении различного рода отклонений в состоянии психической системы, часто не имеющих четких временных рамок, т. е. способных детерминировать расстройство как в настоящее время, так и в отдаленном будущем. Авторы предлагают специалистам рассматривать все подобные ситуации, которые были в жизни человека, и самостоятельно решать, какие временные рамки больше подходят к их диагностическим задачам. Категории, включенные в эту ось, не в состоянии охватить все возможные разновидности психосоциальных ситуаций, играющих роль в индивидуальных случаях. Они были выбраны на основании типичности их существования, подтверждающей значительную роль в качестве серьезных психических факторов риска. В настоящее время в этот раздел включены следующие категории: аномальные отношения в семье, психические расстройства, отклонения или нетрудоспособность в ближайшем окружении, неадекватные способы воспитания, неблагоприятные события жизни, социальные стрессовые события, хронический межличностный стресс, связанный с учебой или работой, воспитание в учреждении. При этом к одному и тому же человеку нередко могут быть применимы несколько категорий; более того, указанные обстоятельства часто накладываются друг на друга или отражают разные аспекты одной и той же основной ситуации.
Ось VI «Общая оценка нарушения психосоциальной продуктивности» отражает качество психического, социального и трудового функционирования человека на момент диагностического оценивания. По данной оси отмечается степень психосоциальной продуктивности (высокое, удовлетворительное, с легкими, умеренными, тяжелыми формами нарушений), которая соотносится с затруднениями функционирования в какой-либо психосоциальной области (социальные реакции, трудности в общении, разнообразие занятий и интересов, забота о близких, самостоятельность). Сами затруднения и степень их выраженности определяется на основании наблюдаемых особенностей функционирования в контексте социальных возможностей человека. Однако, как подчеркивает А. А. Северный, при всей значимости этой шкалы с точки зрения оценки специфики и результатов социализации человека, потенций возникновения различного рода психосоциальных дезаптационных форм, в настоящем виде она трудно применима из-за общности выделенных в ней категорий. Тем не менее, их использование имеет важное значение, тем, что ставит задачу апробации, конкретизации и развития данной оси на основе приобретаемого диагностического опыта.
Что же касается качественных характеристик каждой оси, то для возможности полноценного психодиагностического оценивания они должны включать конкретное рассмотрение психологических явлений, складывающееся из признаков: а) причинных факторов; б) определенных свойств и состояний психической системы, на которую оказывается воздействие и в) специфики механизмов взаимодействия причинных факторов с психической системой. Таким образом, описание каждой категории по осям должно охватывать следующие разделы:
1. Общая характеристика психологического явления, описание симптомов (феноменологических признаков) основных категорий, рассматривающихся по данной оси.
2. Диагностические критерии:
? качества и свойства психической системы, на которые оказывается воздействие, и отклонения в функционировании которых могут являться причинами неадекватного состояния или нарушений деятельности и поведения;
? внешние и внутренние факторы, в разных обстоятельствах воздействующие на психическую систему и влияющие на актуальное состояние объекта диагностической деятельности.
3. Дифференциальные критерии:
? возрастные особенности, которые в различных ситуациях могут выступать в качестве нормативных показателей;
? индивидуальное своеобразие психической системы и выделение тех признаков, которые отличают данный случай от нозологического описания;
? специфические признаки данного психологического феномена, позволяющие разграничить его с другими близкими по внешнему проявлению формами и категориями;
? детерминационный уровень, определяющий иерархическую ступень данного явления (первичное неблагополучие, вторичное, третичное и т. д.). В случае его вторичности, категория явления должна определяться по первичным признакам, определившим состояние психической системы;
? временные рамки, в тех случаях, когда рассматриваемое состояние является следствием неблагоприятных психосоциальных условий, независимо от того, на какой период жизни человека они приходились.
