Психотерапия
(от греч. psyche – душа и therapia – лечение) – согласно Декларации по Психотерапии, принятой Европейской ассоциацией психотерапии в Страсбурге, 21 октября 1990 года особая дисциплина из области гуманитарных наук, занятие которой представляет собой свободную и независимую профессию. Впервые термин «психотерапия» появился в 1872 г. в работе «Иллюстрации влияния разума на тело» Д. Тьюка (D. Tuke). По Р. Бастину (R. Bastine, 1982), психотерапия является особым видом межличностного взаимодействия, при котором человеку (клиенту) оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении возникающих у него проблем или затруднений психического характера. Согласно Х. Штроцку (H. Strotzka, 1982), психотерапия представляет собой взаимодействие между одним или несколькими пациентами и одним или несколькими психотерапевтами (прошедшими соответствующее обучение или подготовку) с целью лечения нарушений поведения или болезненных состояний (преимущественно психосоциальной природы психологическими средствами (в том числе путем вербальной или невербальной коммуникации).
В России принято определение психотерапии как системы лечебного воздействия на психику и через психику на организм. Таким образом, будучи методом лечения, психотерапия относится к компетенции медицины (Б. Д. Карвасарский, 1998, с. 448), а профессиональное использование этого вида деятельности юридически закреплено за специалистом, имеющим медицинское образование и специальную подготовку в этой области.
Психотерапия вошла в сферу оказания помощи человеку как часть медицины, затраты на которую покрываются сферой медицинского страхования как расходы на лечение. Согласно Декларации по психотерапии, основными требованиями к подготовке психотерапевта выступают: 1) широкая предварительная подготовка в области гуманитарных и общественных наук; 2) психотерапевтическое образование с высоким уровнем теоретической и клинической подготовки; 3) углубленное образование в области одного из психотерапевтических методов, осуществляемое на основе интеграции теории, личного терапевтического опыта и практики под руководством супервизора – специально подготовленного психотерапевта-консультанта, имеющего значительный опыт работы в этой сфере и способного быть экспертом. Такие требования к подготовке специалиста, способного вести психотерапевтическую практику, обусловлены следующим. Во-первых, в ходе психотерапии применяются психологические средства изменения личности, связанные с использованием теоретических и практических основ психологии. Во-вторых, эти методы применяются для оптимизации психических состояний, помощи людям, страдающим расстройствами психики, нарушением поведения, имеющим психологические проблемы и трудности, препятствующие нормальной жизнедеятельности. В-третьих, применение этих методов связано с осознанными и научно обоснованными действиями, требующими понимания глубинной связи между имеющимися проблемами (симптомами) и теми психологическими причинами, которые эти проблемы способны вызвать. В настоящее время в России примерно соответствующий этим требованиям уровень подготовки может быть осуществлен только в рамках программы высшего профессионального образования «Клиническая психология».
Юридическая коллизия, сложившаяся в России в области психотерапевтической практики (правом на ее осуществление обладают специалисты, получившие медицинское образование, а содержательная подготовка, отвечающая особенностям психотерапевтического процесса, ведется при получении психологического образования), создала условия для выделения из сферы психотерапии особой области – немедицинской психотерапии, в основе которой лежит философская и психологическая модель. Немедицинская психотерапия основана на первичном значении этого слова – «исцеление душой». Ее основной целью выступает помощь в решении психологических проблем личности, а ведущим условием – безоценочное отношение к человеку, принятие его таким, каков он есть, искренность и сочувствие. В таком контексте психотерапия получила широкое распространение в гуманитарных областях – педагогике, социальной работе, психологии, а психотерапевтическую практику стали осуществлять специалисты, не являющиеся врачами по образованию. Такая практика, с одной стороны, позволила реализовать основные функции психотерапии: 1) влияние на состояние и функционирование организма в сферах психической и соматической деятельности; 2) воздействие, приводящее в движение процесс научения; 3) инструментальная манипуляция, служащая целям социального контроля; 4) взаимодействие и конструктивное общение людей. А с другой – обеспечила доступ к оказанию психотерапевтической помощи людей, не имеющих ни медицинского, ни полноценного психологического образования. Возникло ощущение простоты и безобидности психотерапевтических манипуляций, что привело к снижению качества психотерапевтической работы и отсутствие ответственности за результат психотерапевтического воздействия. В настоящее время ощущается острая нехватка контроля со стороны профессионального сообщества за качеством психотерапевтической практики и за теми, кто реально (согласно требованиям к психотерапевтическому образованию и условиями осуществления психотерапевтического процесса) должен и способен продуктивно работать в сфере немедицинской психотерапии.
Современные тенденции развития психотерапии характеризуются интеграцией накопленных знаний в этой области, что уже привело к ее выделению в самостоятельную научную область. Психотерапия активно объединяет в свой ресурс знания, подходы, методы и технические приемы не только медицины и психологии, но и педагогики, социальной сферы, все более приобретая междисциплинарный характер. Все больше укрепляются попытки поиска общих факторов психотерапевтической практики (J. Marmor, 1975), к которым относят:
? исходные предпосылки успешной психотерапии – дружелюбные и конструктивные взаимоотношения между психотерапевтом и клиентом;
? на начальной стадии – ослабление напряжения с целью актуализации способности обсуждать возникшую проблему;
? в течение психотерапевтического процесса – познавательное обучение за счет информации, получаемой от психотерапевта;
? переход к этапу коррективного эмоционального опыта, в ходе которого на основе одобрения или неодобрения со стороны психотерапевта происходит оперативная модификация поведения;
? приобретение социальных навыков на модели психотерапевта;
? скрытое или явное убеждение или внушение;
? на конечной стадии – усвоение или тренировка более адаптивных и подходящих для данного человека способов поведения при условии эмоциональной поддержки со стороны психотерапевта.
В то же время, наряду с интегративными тенденциями, в психотерапии присутствует и явная дифференциация: распад на множество субспециальностей, наличие множества направлений, в рамках которых развиваются разнообразные модели и техники психотерапии, постоянно выделяются все новые и новые методы психотерапии. Как указывает Б. Д. Карвасарский (1998, с. 449), в настоящее время насчитывается более 400 самостоятельных психотерапевтических методов, получивших довольно широкое распространение (например, таких как сказкотерапия, психодрама, телесно ориентированная терапия, арт-терапия, разговорная психотерапия и т. д.). Такое разнообразие, в первую очередь, связано с отсутствием убедительных критериев большей эффективности одних методов, по сравнению с другими. Предприняв попытку упорядочить методы психотерапии, Дж. Александрович (J. Aleksandrowicz, 1983) выделил следующие группы: 1) методы, имеющие характер техник; 2) методы, определяющие условия, которые способствуют достижению целей психотерапии; 3) методы-инструменты, которыми пользуются в ходе психотерапевтического процесса; 4) методы в значении терапевтических интервенций (вмешательств).
C учетом специфики психотерапевтических техник и тех общих факторов, которые присущи каждой из них, в настоящее время психотерапевтическая практика реализуется посредством трех основных моделей: инструментально-технической, интеракционной и гуманистической (функциональной).
Инструментальнотехническая модель ориентирует на поиск признаков для определения содержания и формы имеющегося неблагополучия или расстройства. Позиция специалиста может быть обозначена в этом случае как «субъект – объектная». Его главная цель – не познание личности человека, а распознавание особенностей отклонения, соотнесение его с какой-либо формой, преодоление имеющегося неблагополучия и дискомфорта. Максимальная активность в этой модели падает на психотерапевта и на использование разнообразных приемов и методов психотерапии в ходе четко структурированного психотерапевтического процесса.
Особенностью интеракционной модели является характер контактов между психотерапевтом и человеком. В этой модели специалист выступает в качестве посредника между человеком и его средой. Его действия направлены на формулировку проблемы с последующим ее согласованием. В основе психотерапевтической практики лежит, в частности, теория организации социальной системы Дж. У. Гетцельса (J. W. Getzels, 1969), в связи с чем особое внимание придается социальному контексту, который должен учитываться. Таким образом, складывается как бы тройственная позиция «объект – субъект – субъект», где в качестве объекта выступает среда, взаимодействие с которой создает у человека различного рода затруднения. Анализ и определение тех специфических особенностей психической системы, которые детерминируют их возникновение, формируют содержательную сторону интеракционной модели. Для преодоления возникших затруднений психотерапевт занимает активную позицию, хотя и не столь доминантную, как в инструментально-технической модели, берет на себя определенную долю ответственности и инициативы.
Гуманистическая (функциональная) модель предполагает, что специалист стремится, прежде всего, познать личность человека. Он в меньшей степени интересуется проблемой, и в большей – изучением индивидуальных свойств психической системы и их влиянием на поведение и деятельность человека, действуя на основе эмпатической коммуникации и выдвигая на первый план «субъект – субъектные» отношения. Целью гуманистической (функциональной) модели является такая формулировка проблемы, которая позволяла бы ответить на вопрос: существуют ли (и если существуют, то какие) свойства личности человека, которые создают (детерминируют) трудности или, наоборот, способствуют и компенсируют взаимоотношения человека с самим собой и с окружающей средой? По сути она включает в себя все многообразие психологических проблем, которые возникают в жизни человека и детерминируются особенностями функционирования его психической системы. В центре внимания психотерапевта и его клиента находятся субъективные отражения и переживания человека относительно его самосовершенствования, самопринятия и взаимодействия с окружающей действительностью.
? Выбор конкретных методов и модели психотерапии зависит от постановки целей и реализации задач психотерапевтической помощи человеку. При этом, независимо от разнообразия, базой для осуществления значительных личностных изменений в ходе психотерапевтического процесса выступают основные направления современной психологии: динамическое, поведенческое и гуманистическое. В соответствии с ними выделяют гуманистическую (экзистенциально-гуманистическую) психотерапию, динамическую (психоаналитическую) психотерапию и поведенческую (бихевиоральную) психотерапию.
