Ведение больных сахарным диабетом при беременности
• Режим питания и физической активности должен быть рациональным, т. е. не провоцирующим гипер- и гипогликемических состояний.
• Лечение (при любом типе диабета) — только препаратами человеческого инсулина короткой и средней продолжительности действия, аналогами инсулина ультракороткого действия и длительного действия.
Суточная потребность в инсулине во второй половине беременности может резко увеличиваться, вплоть до 2–3 раз, в сравнении с исходной потребностью до беременности.
Ежедневный самоконтроль гликемии: не менее 7 раз в сутки (перед едой, через 1 час после еды, на ночь, при необходимости — в 3 и 6 ч).
Цели лечения по гликемии: глюкоза в плазме натощак/перед едой/перед сном/ночью — до 5,1 ммоль/л; глюкоза плазмы через 1 час после еды — до 7,0 ммоль/л; HbA1c ? 6,0 %.
• Контроль кетонурии, особенно при раннем гестозе и после 28–30 недель беременности, когда повышаются потребность в инсулине и риск диабетического кетоацидоза.
• Контроль HbA1c не реже 1 раза в триместр.
• Фолиевая кислота — 500 мкг в сутки до 12-й недели включительно; йодид калия — 250 мкг в сутки при отсутствии противопоказаний.
• Осмотр офтальмолога (глазное дно с расширением зрачка) — 1 раз в триместр, при развитии пролиферативной диабетической или выраженном ухудшении препролиферативной диабетической ретинопатии — безотлагательная лазеркоагуляция.
• Наблюдение акушером-гинекологом, эндокринологом или диабетологом (измерение массы тела, АД, общий анализ мочи, анализ мочи на микроальбуминурию): до 34 недель беременности — каждые 2 недели; после 34 недель — еженедельно.
• Антибиотикотерапия при выявлении инфекции мочевыводящих путей (пенициллины в I триместре, пенициллины или цефалоспорины — во II или III триместрах).
• Оценка состояния плода (УЗИ, КТГ по назначению акушера-гинеколога).
Во время беременности ПРОТИВОПОКАЗАНЫ:
• любые таблетированные сахароснижающие препараты (в настоящее время рассматривается возможность назначения метформина);
• ингибиторы АПФ и сартаны;
• антибиотики (аминогликозиды, тетрациклины);
• статины;
• антикоагулянты.
Гестационный сахарный диабет
В настоящее время принято международное соглашение по гестационному сахарному диабету.
Согласно этому документу при первом обращении к врачу во время беременности исследуют гликемию или HbA1c.; всем беременным на сроке 24–28 нед. проводится тест с приемом 75 г глюкозы (с оценкой гликемии через 1 и 2 часа после нагрузки).
Введены понятия «манифестный сахарный диабет, выявленный при беременности» и «гестационный сахарный диабет».
Диагноз манифестного СД ставится по тем же критериям, что и вне беременности.
Гестационный сахарный диабет (ГСД) — заболевание, характеризуемое гипергликемией, впервые выявленной при беременности, но не соответствующей критериям манифестного сахарного диабета, т. е. промежуточное состояние между нормой и СД.
При сомнительных значениях гликемии для уточнения диагноза проводится ПГТТ — пероральный глюкозотолерантный тест.
Правила проведения:
ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания и обычной физической активности. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8–14 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов. После взятия крови натощак пациент должен не более чем за 5 мин выпить 75 г глюкозы, растворенной в 250–300 мл воды. В процессе теста не разрешается курение.
Через 1 и 2 часа осуществляется повторное взятие крови.
ПГТТ не проводится:
• на фоне острого заболевания;
• на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазидные диуретики, бета-адреноблокаторы и т. д.).[2]
Лечение гестационного диабета соответствует критериям ведения СД при беременности. Если в течение 2 недель не удается достигнуть целевых значений гликемии на диетотерапии, назначается инсулинотерапия до окончания беременности.
