7.1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
Это наиболее известная и частая причина изжоги и отрыжки. Настолько известная, что при выявлении изжоги пациенту автоматически ставят диагноз ГЭРБ. При этом менее известные симптомы ГЭРБ часто остаются неправильно оцененными, и этот диагноз не устанавливается.
В основе ГЭРБ лежат различные процессы в брюшной полости, из которых наиболее важный — снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Эта круговая мышца на границе пищевода и кардиального отдела желудка большую часть времени находится в сжатом состоянии. Когда пища спускается к сфинктеру из пищевода, он ее пропускает и закрывается вновь. При рефлюксной болезни сфинктер бывает открыт или ослаблен и пропускает обратное движение пищи из желудка в пищевод. Эти обратные забросы называются рефлюксами.
Нижний пищеводный сфинктер, кардиальный отдел и рефлюкс
Среди причин ГЭРБ существенную роль играет лишний вес. У полных людей увеличение объема жировой клетчатки передней брюшной стенки и внутри живота приводит к увеличению внутрибрюшного давления. Любое напряжение мышц живота или тесная одежда в моменты, когда желудок наполнен пищей, создают условия, при которых давление в желудке становится выше уровня, который способен сдержать пищеводный сфинктер. Давление на сфинктер также растет, когда человек на полный желудок ложится, или наклоняется, или поднимает что-то тяжелое. Если подобные ситуации повторяются регулярно у предрасположенных лиц с врожденной слабостью соединительной ткани, желудок смещается кверху, выталкивает пищевод из отверстия в диафрагме и занимает его место. Описанная ситуация называется грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Грыжу нельзя назвать непосредственной причиной рефлюкса, но она частый его спутник и усугубляющее обстоятельство.
Помимо внутрибрюшного давления, другой важный фактор — снижение тонуса пищеводного сфинктера под воздействием пищевых продуктов и лекарств.
Рефлюкс провоцируют кофеинсодержащие продукты (кофе, шоколад, крепкий чай, энергетические напитки, кола), мятные напитки, жевательные резинки, жирные и томатные соусы, мороженое, цитрусовые, продукты из ананаса.
Важный провокатор рефлюкса — курение. Из препаратов условия для рефлюкса создают спазмолитики (но-шпа, дюспаталин, теофиллин, дипиридамол, пентоксифиллин), кальциевые блокаторы (коринфар, нифедипин, норваск, амлодипин, дилтиазем, верапамил).
Таким образом, влияя на описанные механизмы (диета, снижение веса, избегание физических нагрузок, положения лежа и наклонов на полный желудок), можно существенно уменьшить частоту рефлюксов.
Рефлюксы как явление бывают и у здоровых людей, но при рефлюксной болезни они возникают намного чаще и бывают более продолжительными.
Рефлюксы разделяют на:
• кислотные — с кислым желудочным содержимым;
• щелочные — с содержимым двенадцатиперстной кишки.
Изжога — обычно это проявление кислотного рефлюкса. В клинической практике для исследования наличия, частоты, продолжительности рефлюксов и кислотности в желудке и пищеводе используют суточную импедансную pH-метрию.
Желудочное зондирование — устаревший метод исследования, не несущий достоверной клинической информации.
Изучение кислотности желудочного сока имеет давнюю историю. Во второй половине XX века было популярно желудочное зондирование, когда в желудок помещали резиновую трубку и брали пробы желудочного сока. Это исследование давало не слишком достоверные результаты, поэтому сейчас его не применяют. Но с тех пор нередко пациенты старшего возраста сообщают о наличии у них «нулевой кислотности» или «гастрита с пониженной кислотностью». Эти сообщения не несут ценной клинической информации, а только транслируют заблуждения исследователей позднесоветской эпохи. Затем в больницы пришла pH-метрия при гастроскопии. Метод достоверный, но клинически также бессмысленный, одноразовое определение кислоты никак не характеризует состояние здоровья пациента. Суточная pH-метрия, напротив, — метод весьма полезный. При этом исследовании пациенту через нос вводят тонкий проводок, который обычно определяет кислотность в трех точках. Проводок можно расположить по-разному, но стандартно один датчик расположен в кардиальном отделе желудка, а два других — в пищеводе. Проводок соединен с регистратором — небольшой коробочкой, которую пациент носит на поясе. Исследование обычно продолжается сутки, но может длиться от восьми часов до нескольких дней. Пациенты pH-метрию переносят неплохо. Проводок настолько тонкий, что через 15 минут больной перестает его замечать. В течение исследования (обычно это сутки) пациент отмечает свои действия в дневнике, когда он спал, лежал, ел, испытывал изжогу или боль. Анализ этих фактов и сопоставление их со временем рефлюкса, по данным pH-граммы, дает возможность уточнить причины изжоги и боли в груди в неясных случаях. При рН-метрии рассчитывают индексы, которые позволяют оценить время воздействия рефлюксов на стенку пищевода. При истинной ГЭРБ эти индексы высокие, что позволяет отличить ГЭРБ от других причин изжоги.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
