Гадание на кофейной гуще… с пола
«У-у! У-у!» – завывает сирена. Мы стоим на дороге. Сирена включена, но мы не едем. Потому что перед нами кто-то неспешно паркуется, выгадывая миллиметры. Мой коллега Томас изо всей силы жмет на гудок, чтобы человек понял наконец, насколько срочно нам нужно проехать. Но мощное звучание сирены заглушает автомобильный сигнал.
– Хорошая идея, – комментирую я. – Раз уж он не замечает сирены, то жалкий гудок непременно его расшевелит.
Мы оба хихикаем. Ужасно, что мы отпускаем такие шуточки, несмотря на срочный вызов. Но иногда просто диву даешься, наблюдая за поведением водителей при встрече с автомобилем «Скорой помощи». Приступив к работе в неотложке, я поначалу еще возмущался, когда нас не пропускали, не уступали дорогу или вытворяли что-нибудь аналогичное. Но потихоньку я с этим смирился: сердце не любит, когда мы нервничаем из-за мелочей.
Ну, наконец! Машина втиснулась на парковочное место, дорога свободна – полный вперед. Маленький экран навигатора на приборной панели показывает адрес и предварительные данные о пациенте. Мужчина, 55 лет. Подозрение на кровотечение в желудочно-кишечной области, рвота.
Работая на «Скорой помощи», постоянно имеешь дело с кровью. Кровь, которую мы берем у пациента. Кровь, которая при инфаркте не достигает какой-то части организма. Или кровь, которую пациент еще не потерял, но которая из-за кровоизлияния в мозг оказалась не там, где надо.
Однако часто это кровь, которую пациент рискует потерять. Кровь может вытекать медленно, сочась, или же быстро – капая либо мощно фонтанируя. Некоторые наши сосуды толще шариковой ручки: если их повредить, следствием будет метровая струя крови. Если она ярко-красная, то можно говорить о травме артерии, если же цвет темнее, вплоть до синего, то она, скорее всего, из вены.
Чтобы понять, откуда течет кровь при ампутационной травме, не обязательно изучать медицину: здесь все однозначно. Но бывают кровотечения, источник которых не так-то просто обнаружить. Например, при повреждениях в желудочно-кишечном тракте. Такие кровотечения медики называют желудочно-кишечными, или гастроинтестинальными (сокращенно – ГИ). Они могут быть очень опасными, хотя и не всегда.
Едем в поселок, застроенный панельными домами, нужный адрес находим быстро. Останавливаемся, я выхожу и открываю раздвижную дверь автомобиля: за ней специальный рюкзак с оборудованием для оказания неотложной помощи дожидается, когда кто-нибудь наденет его на плечи. Нагруженные, мы тяжело шагаем по лестнице. Я предусмотрительно надеваю перчатки, Томас следует моему примеру. Немного запыхавшиеся по пути наверх, у входной двери мы сталкиваемся с женщиной.
– Добрый день, моя фамилия фон Борстель, это мой коллега…
Меня обрывают:
– Мой муж в ванной комнате. Его рвет кровью! – Видно, что она очень взволнована.
– Меня рвет струями крови! – раздается из квартиры низкий голос.
Мы идем за женщиной и обнаруживаем, что ее муж стоит у ванны на коленях, опираясь на руки, и смотрит вниз. Он бледен. На кромке ванны видны полосы крови. Мы подходим к мужчине и начинаем стандартный опрос. У вас что-то болит? Есть ли у вас аллергия? Принимали ли вы медикаменты? Какие у вас были заболевания (предыстория пациента)? Случалось ли подобное раньше? Что вы ели во время последнего приема пищи? Есть ли какие-либо еще особые обстоятельства?
Вопросы мы задаем по схеме SAMPLE, которая служит надежной подсказкой для разговора с пациентом[24]. Она помогает быстро получить пусть и беглое, но неплохое представление о его самочувствии и состоянии здоровья.
Не переставая задавать вопросы, Томас готовит инъекцию, я измеряю давление и пульс пациента. Опрос не выявил никаких отклонений, но пять лет назад у мужчины была диагностирована язва желудка, которую с тех пор вроде бы вылечили. Несмотря на бледный цвет лица и низкое давление, пациент производит впечатление человека здорового физически и ориентированного в ситуации. Однако время от времени он не может преодолеть рвотный рефлекс. Меня удивляет, что в ванне, помимо нескольких кровавых разводов, ничего больше нет.
– Где его начало рвать? – спрашиваю я. – Я должен это увидеть.
– Вы действительно этого хотите? – спрашивает мужчина, криво улыбаясь; в уголке его рта запеклась кровь.
– Лучше посмотреть на всякий случай.
Женщина ведет меня на кухню, где на полу стоит миска диаметром примерно 15 сантиметров, наполненная темно-красной кровью с еще более темными сгустками – некоторые из них размером с фасолину. Я удостоверяюсь, что это не фасоль… Комки крови!
Иду обратно в ванную. За это время Томас установил венозный катетер, и под воздействием раствора давление начало стабилизироваться. К мужчине возвращается цвет лица, и он даже спрашивает, можно ли ему встать, но Томас не советует. Слишком велика опасность того, что, стоит пациенту подняться на ноги, как он снова окажется в горизонтальном положении.
Надо принять решение: ждать врача или везти пациента прямиком в больницу? Транспортировка больного без врачебного сопровождения может быть рискованной, но долгое ожидание тоже чревато риском. Врачу требуется время, чтобы добраться сюда, мы же, если немедленно стартуем, через три минуты будем в машине, а еще через четыре – в приемном покое ближайшей больницы. И мы отправляемся.
Передача пациента дежурному врачу в отделении экстренной госпитализации не заняла и 15 минут: хорошо отлаженная процедура. На обратном пути к станции «Скорой помощи» останавливаемся у булочной – но едва мы успели бросить взгляд на витрину, как снова запищал вызов.
– Зайдем попозже, – вздыхает Томас.
Опять срочный вызов. Мужчина, 53 года. Подозрение на кровотечение в желудочно-кишечной области, рвота. У меня что, дежавю? Это то же самое сообщение? Не совсем: адрес и возраст отличаются. Итак, быстро включив мигалку и сирену, едем. По счастью, машин на дороге уже не так много, и я задумываюсь, потому что имя и адрес пациента показались мне знакомыми.
– Ты когда-нибудь слышал это имя? – спрашиваю Томаса.
– Я там был недавно по поводу смешанного интокса[25] с судорогами, – следует быстрый ответ.
Томас имеет в виду отравление несколькими веществами одновременно. Внезапно у меня словно пелена спадает с глаз. Я ведь тоже там был однажды – в связи с рваной раной на голове вследствие домашнего насилия и употребления алкоголя. Полицейские тоже там были, они-то нас и вызвали.
Поистине, есть адреса, по которым санитарам «Скорой помощи» приходится выезжать слишком часто. Этот один из таких. Пациент проживает там вместе с женой, и у них регулярно случается что-нибудь неожиданное. Они для нас как яйцо с сюрпризом. С той лишь разницей, что сюрприз без игрушки и без шоколада.
Автомобиль останавливается, а дальше все происходит почти на автомате. Открыть дверь, закинуть рюкзак и кислород на плечи – и марш к подъезду. У двери в квартиру нас тоже встречает жена. Выглядит она изможденной.
– Проходите скорее, мой муж в комнате, он харкает кровью.
Когда мы входим в комнату, мужчина лежит на полу лицом вниз. Позади него кресло, рядом – опрокинутое ведро, из которого по ковру растекается лужа крови. Кровь жидкая, без сгустков.
Пациент без сознания, дыхания тоже нет. Мы тут же начинаем реанимационные мероприятия: прочищаем дыхательные пути, интубируем и приступаем к массажу сердца. Мы делаем все возможное, вводим адреналин и атропин. Безуспешно. Через несколько минут прибывает врач. Мы продолжаем уже втроем. Но, несмотря на все старания, мужчина в себя так и не пришел. В конце концов врачу пришлось констатировать смерть.
Кажется странным, что два столь похожих случая имели настолько разный исход. Но лишь на первый взгляд. Да, обоих пациентов рвало кровью, однако она была разного происхождения. Это главная проблема: когда приезжаешь к пациенту с кровавой рвотой, поначалу ее происхождение абсолютно неясно. Понятное дело, кровь идет изо рта, но какое место в организме дало течь, никогда не знаешь.
Вероятнее всего, это кровь из желудка, кишечника или пищевода, но в желудок она могла попасть и от слизистой оболочки носа, стекая через глотку. Происхождение крови в подобных случаях имеет решающее значение для того, чтобы понять, насколько срочно требуется лечение и какие действия нужно предпринять.
Короче говоря, необходимо как можно скорее найти место «протечки», а для этого нужно оценить консистенцию рвотной крови.
В первом случае она была со сгустками, во втором – без. Это немаловажно: в крови содержатся белки, которые при определенных условиях могут образовывать комки. В частности, когда они взаимодействуют с желудочной кислотой.
Такое бывает, например, при язве желудка, самая частая причина которой – поражение слизистой желудка бактериями Helicobacter pylori. Эти микробы вызывают воспаление слизистой, из-за чего она теряет способность защищать стенку желудка от воздействия желудочного сока. Как следствие, возникают раны, из которых кровь сочится в желудок.
Опыт показывает, что у многих пациентов приступы, спровоцированные язвой желудка, возникают неоднократно. То есть у данного заболевания велика вероятность рецидивов. Причина его может крыться в наследственности, а также в курении, употреблении алкоголя и приеме определенных лекарств. К примеру, если длительное время регулярно принимать аспирин, то риск заработать язву возрастает в четыре раза.
Если кровь из язвы смешивается с желудочным соком, то она приобретает характерную консистенцию[26], что и наблюдалось в нашем первом случае. Позднее в больнице действительно подтвердили диагноз «язва желудка».
Во втором случае к трагическому концу привело употребление наркотиков, прежде всего спиртных напитков. От такого образа жизни сильно страдает весь организм, а особенно печень. Регулярное пьянство наносит ей огромный вред – вплоть до возникновения цирроза, при котором клетки печени одна за другой погибают и их заменяет соединительная ткань, из-за чего печень приобретает плотную узловатую структуру.
Причиной цирроза может быть и воспаление вирусного происхождения, но в современных развитых странах в половине случаев данного заболевания виноват алкоголь.
Важно
Алкоголь вызывает до 40 % всех проблем с сердцем. От него – как и при инфаркте – погибает сердечная ткань. Более того, злоупотребление спиртным отражается на всем организме. Страдает мозг, ухудшается пищеварение, ослабляется иммунная система.
Уплотнение тканей все сильнее затрудняет ток крови через печень, и она скапливается в портальной вене – той самой, которая собирает поступающую из кишечника кровь, богатую питательными веществами, и направляет к печени. Так продолжается до тех пор, пока в конечном итоге не образуются соединения (анастомозы) между портальной веной и верхней полой веной и кровь не начинает течь к сердцу непосредственно по ним, то есть минуя печень.
Такие анастомозы возникают во многих местах, в том числе в области пищевода, где под действием высокого давления они все более расширяются и под конец образуют толстые варикозные вены. К несчастью, эти вены могут лопаться[27], вследствие чего большой объем крови попадает в пищевод, из него – в желудок, откуда выходит с рвотой. Как видите, причиной кровотечения, напоминающего желудочное, вполне может быть поврежденная алкоголем печень.
Итак, гадание на «кофейной гуще», оказавшейся на полу, а точнее, исследование структуры рвотных масс и выяснение обстоятельств жизни обоих пациентов дало ключевые подсказки, которые помогли установить происхождение крови. Трудно сказать, сыграло ли спиртное какую-либо роль в возникновении язвы в первом случае. Но во втором смертоносное кровотечение с высокой долей вероятности явилось прямым следствием многолетнего злоупотребления алкоголем и другими наркотиками.
Разумеется, спиртное, сигареты и прочие вредные привычки доставляют нам удовольствие. А наше сердце любит его получать! Однако надо отыскать ту грань, за которой удовольствие начинает сопровождаться существенным вредом для организма, и по возможности не переступать ее. Вполне можно обойтись без вечерней бутылки пива, в баре заказать на одну порцию шнапса меньше и отказаться от сигарет. К тому же с тех пор, как все ковбои Мальборо умерли от проблем с сердцем, рака легких и других болезней курильщиков, курение все равно вышло из моды.
