Как выглядит ЭКГ здорового сердца?
Различные зубцы и волны обозначают слева направо буквами P, Q, R, S и T. Почему не A, B, C, D, E – это мне, честно говоря, невдомек. Подозреваю, здесь ориентировались на систему координат французского математика Декарта, в которой некую определенную точку обозначают большой буквой Р. Но, в общем-то, это и неважно. Главное, все знают, что имеется в виду под принятыми обозначениями.
Так выглядит нормальный синусовый ритм
Волна Р возникает как результат возбуждения в синусовом узле и последующего возбуждения предсердий. Затем на ЭКГ следует самый большой зубец – комплекс QRS с двумя маленькими, направленными вниз зубцами Q и S и расположенным между ними высоким зубцом R. Он возникает вследствие сокращения желудочков; начало этого сокращения отмечено зубцом Q, а конец – зубцом S.
Теперь волна Т. Она отображает редукцию импульсов возбуждения в желудочках, поэтому направлена вверх, ведь процесс идет в обратном направлении – от верхушки сердца к его основанию. Иногда после Т наблюдают еще одну волну, обозначаемую буквой U (на рисунке она не видна). Она, как правило, говорит об остаточных редукционных колебаниях.
Подъем сегмента S-T указывает на инфаркт. Он выглядит как церковь с колокольней
Линию ЭКГ разделяют на определенные интервалы. С точки зрения экстренной медицины наибольший интерес представляет сегмент S-T. Он заметно изменяется при кислородной недостаточности, что может быть следствием инфаркта. Тогда линия ЭКГ начинает смахивать на церковную колокольню[65]. Для запоминания хороша фраза «От церковной колокольни и до кладбища недалеко». Звучит, надо признать, мрачновато, но без таких подсказок всего не упомнишь. Особенно это касается электрокардиограммы: ее расшифровка и интерпретация – уже сами по себе целая наука.
К заметным отклонениям на ЭКГ приводит и синусовая тахикардия – ускоренная работа сердца (более 100 ударов в минуту). Для детей учащенный пульс – норма, для взрослых же он чаще всего означает, что сердце при каждом ударе выбрасывает слишком мало крови и отчаянно пытается компенсировать ее нехватку усиленными сокращениями. Это состояние может быть вызвано сильным кровотечением или шоком, а также воспалением сердечной мышцы или сердечной недостаточностью. Подхлестнуть сердце способны отвращение и страх – типа тех, что у меня вызывают активисты ПЕГИДы[66]. При этом упорядоченное взаимодействие предсердий и желудочков не нарушится, но процесс убыстрится.
И если уж тревога и страх – как в примере с ПЕГИДой – могут существенно ускорить пульс, то неудивительно, что он учащается у пациентов, приходящих на прием к врачу. Разговор с доктором бывает трудным, и от страхов избавиться непросто. К такой беседе неплохо бы заранее подготовиться, особенно если речь идет о сердце, – хотя бы ознакомиться с основными терминами, применяемыми при проведении ЭКГ, а то специфическая медицинская латынь может привести в замешательство.
Противоположностью тахикардии является синусовая брадикардия, при которой сердце работает гораздо медленнее, с частотой менее 60 ударов в минуту. Она, как мы с вами уже знаем, абсолютно нормальна для тренированных спортсменов в состоянии покоя, но может быть вызвана и передозировкой медикаментов, инфарктом, гипофункцией щитовидной железы, переохлаждением или синдромом слабости синусового узла (СССУ). Это понятие объединяет несколько видов нарушений сердечного ритма, причина которых – повреждение тканей синусового узла. Тогда наш выдающийся дирижер – синусовый узел – становится пострадавшим.
Если на ЭКГ постоянно меняются промежутки между отдельными ударами сердца, это свидетельствует о синусовой аритмии. Впрочем, вдох и выдох тоже могут давать такой эффект, но это значительно чаще наблюдается у детей и подростков, чем у взрослых.
При синусовой аритмии расстояния между желудочковыми комплексами неравномерные
Отчетливо прослеживается на электрокардиограмме отклонение от нормального синусового ритма при мерцательной аритмии – одном из самых часто встречающихся нарушений сердечного ритма. При этом предсердия, как мы видели, работают совершенно беспорядочно. В тот момент, когда часть их мышц сокращается, другая остается расслабленной. Это ведет к тому, что в районе QRS-комплекса отсутствуют четкие всплески амплитуд Р и Т – линия напоминает скорее каракули. И немудрено, ведь возбуждающий импульс гуляет по предсердию туда-сюда и мышечные клетки сокращаются там не одновременно, а бессистемно. Что нужно предпринять в таком случае, вы уже знаете из раздела «Партия на предсердиях с непредсказуемым исходом».
При мерцательной аритмии помимо желудочковых комплексов видны лишь «каракули»
Особо опасное нарушение сердечного ритма – атриовентрикулярная блокада[67], с которой часто приходится иметь дело и в больницах, и на «Скорой помощи». При этом передача импульса возбуждения от предсердий к желудочкам задерживается или на время вообще прерывается.
Различают три степени тяжести этого заболевания. При атриовентрикулярной блокаде первой степени задержка с прохождением импульса возбуждения от предсердий к желудочкам может быть столь незначительной, что больной обычно ничего не замечает и, как правило, никакого лечения не требуется. А вот при атриовентрикулярной блокаде третьей степени передача импульса от предсердий к желудочкам полностью прекращается. В большинстве случаев единственный выход – кардиостимулятор! Если желудочек не получает от предсердия импульсов, то у него только две возможности: он будет дожидаться, когда подключатся тактовые клетки атриовентрикулярного узла и позаботятся о возбуждении желудочка (замещающий ритм желудочков), или же просто-напросто остановится. Но даже если подключатся клетки генератора, сердцебиение все же останется замедленным – слишком медленным для полноценной жизни. И, к сожалению, само по себе оно не ускорится.
При тяжелой атриовентрикулярной блокаде разорвана взаимосвязь между возбуждением предсердий (волна Р) и возбуждением желудочков (комплекс QRS)
На рисунке можно увидеть, что волны Р (возбуждение предсердий) и комплексы QRS (деятельность желудочков) друг от друга совершенно не зависят. Итак, в сердце произошел роковой разрыв – бракоразводные документы поданы, и никаких разговоров. Дорогое предсердие, с тобой свяжется мой адвокат!
Когда дело дойдет до мерцания желудочков, запахнет жареным. Если вовремя не подоспеет помощь, летальный исход практически неизбежен, потому что при фибрилляции желудочков все клетки сердечной мышцы дергаются настолько вразнобой, что пульс уже не прощупывается. Это значит, что сердце перестало качать кровь в организм. Пострадавший буквально за несколько секунд теряет сознание, а через пару минут его мозг из-за острой нехватки кислорода функционирует не лучше, чем калькулятор на солнечной батарейке во время затмения Солнца.
Сердечная мускулатура сокращается бессистемно, дергается и замирает. Теперь требуются дефибрилляция и реанимация!
Электрокардиограф незаменим, когда нужно получить представление о том, что происходит в сердце и вокруг него. И все же, как и при работе с любым техническим устройством, не стоит слепо полагаться на то, что видишь на экране. Я это уяснил, когда впервые стал свидетелем «рукоприкладства» со стороны врача. Дело в том, что если на ваших глазах у пациента начинается фибрилляция желудочков, помочь может сильный удар по грудной клетке; это радикальный метод, но есть шанс, что он, по меньшей мере, временно восстановит сердечный ритм[68].
Однако в том конкретном случае у спящей пациентки всего лишь отвалился один из электродов. На экране электрокардиографа появился тревожный сигнал, хотя сердцебиение женщины оставалось нормальным. Здесь было бы уместно еще раз прощупать пульс, но врач не захотел терять время и ударил. Мало того, что пациентке было очень больно, так ситуация оказалась неприятной и для самого врача, причем до такой степени, что, осознав ошибку, он на коленях просил у женщины прощения.
Но действовал он с добрыми намерениями: чтобы вернуть синхронность клеткам сердца, требуются жесткие меры. В подобных случаях клетки ведут себя как школьники, оставшиеся в классе без учительницы. Они безобразничают и стоят на голове, пока кто-нибудь не войдет в аудиторию, громко хлопнув дверью. В идеальной ситуации порядок тут же восстанавливается, все снова начинают усердно работать. При фибрилляции роль хлопающей двери берет на себя дефибриллятор, производящий сильный удар тока, чтобы положить конец беспорядочному возбуждению мышечных клеток сердца. Если это сработает, они вновь обретут способность следовать указаниям проводящей системы и продолжат упорядоченную деятельность.
