Проявления эпидемического процесса
Распространение. По оценкам специалистов, в Западной Африке лихорадкой Ласса поражается примерно 100 000 жителей ежегодно. Общая летальность от лихорадки Ласса составляет 1 – 2 %, а среди госпитализированных больных – 15 – 20 % (McCormick J. B. [et al.], 1987, а, b). По другим данным, каждый год отмечается 300 000 случаев лихорадки Ласса в эндемичных областях с уровнем смертности до 15 % (Senior K., 2010).
Экология вируса Ласса и способы заражения людей от грызунов определяют общие эпидемиологические закономерности лихорадки:
– эндемичность: заболевания у людей возникают на территориях обитания грызунов – резервуаров вирусов в природе, лихорадка Ласса чаще всего регистрируется в эндемичной зоне Западной Африки: Нигерии, Сьерра-Леоне, Гвинее, Либерии, Гамбии, Гане, Гвиане, Мали, Сенегале, Кот д’Ивуаре. Эпидемиологические наблюдения, проведенные в Сьерра-Леоне, Гвинее, свидетельствуют о широкой циркуляции вируса Ласса среди населения эндемичной зоны. Недавно выделен вирус в Замбии, ЮАР и Мали (см. цв. вклейку, рис. 21). При этиологической расшифровке лихорадящих заболеваний лихорадка Ласса составляет 3 – 11 %.
По данным серологического обследования населения, в Сьерра-Леоне антитела имеют 12 – 13 % жителей, в Гвинее – 20 – 50 %, а среди медицинских работников – 41 – 47 % (Лукашевич И. С. [и др.], 1993). Исследование 184 сывороток пациентов с подозрением на лихорадку в Либерии вирус Ласса выявлен в ПЦР в 35 пробах, или в 19 % случаев (Panning M. [et al.], 2010).
– сезонность – рост заболеваемости и возникновение эпидемий наблюдается в сухой сезон, совпадающий с периодом активности, миграции грызунов, сельскохозяйственных работ и др.
Группами риска являются жители сельских мест, лица, занятые в сельском хозяйстве и других работах на замле.
Контагиозные геморрагические лихорадки у путешественников. Заболевания КГЛ среди путешественников не так часты. Завозы КГЛ в США, страны Европы, Японию происходят периодически, но не получают распространения вследствие высокой эпидемиологической настороженности в отношении путешественников, возвращающихся домой после посещения эндемичных стран, и активно проводимым мероприятиям.
В работе (Wilder-Smith A., 2009) отмечено, что с 1969 по 2004 г. 23 случая лихорадки Ласса импортированы в Европу и Северную Америку. До 2010 г. в США было отмечено 5 случаев завоза лихорадки Ласса из Западной Африки (Amorosa V. [еt al.], 2010). Описан случай лихорадки Ласса у гражданина Либерии, живущего в штате Пенсильвания, США, который путешествовал по Либерии, Гвинее и Кот-д’Ивуару, заразился и на 5-й день болезни прибыл в США. Лихорадка Ласса диагностирована на 5-й день пребывания в госпитале с помощью ПЦР. Пациент выздоровел на 16-й день после госпитализации.
В 2000 г. описан случай завоза лихорадки Ласса в Европу больным врачом. 48-летний хирург заразился, работая в госпитале в Сьерра-Леоне (г. Кенета). Первоначальный диагноз – «малярия» от которой больной лечился в госпитале Кенеты с 11 июня. 13 июня он выехал в Нидерланды и сразу был госпитализирован. 22 июня в Институте тропической медицины (Гамбург, Германия) выделен вирус Ласса. Больной умер 25 июня.
Второй случай завоза лихорадки Ласса в Баварию (Германия). 23-летнюю студентку, которая в течение месяца (ноябрь – декабрь 1999 г.) находилась в Кот-д’Ивуаре и Гане, 7 января госпитализировали в больницу с лихорадкой и симптомами гриппа. В последующие 4 дня ее состояние быстро ухудшалось, она изолирована в бокс другого госпиталя, где и умерла 15 января. Диагноз лихорадки Ласса был подтвержден с помощью ПЦР. Контактные медицинские работники взяты под наблюдение, но больных не выявлено (Lassa fever, 2000).
В 2009 г. лихорадка Ласса диагностирована у молодого мужчины, который путешествовал по Мали и заразился в сельской местности. Диагноз «лихорадка Ласса» подтвержден после эвакуации пациента в Лондон (Atkin S. [еt al.], 2009). После этого эпизода в июне 2009 г. в 3 деревнях Мали было отловлено 103 грызуна, в том числе 25 в деревне Соромба, где произошло заражение.У6из 25 обследованных грызунов (24 %) выделен вирус Ласcа, генетически отличающийся от ранее известных вирусов (Safronetz D. [еt al.], 2010).
Патогенез и клиника. Входные ворота – слизистые оболочки органов дыхания и пищеварения, поврежденная кожа. В месте внедрения вируса после его первичной репликации в лимфоидных элементах развивается вирусемия с гематогенной диссеминацией возбудителя, поражением многих органов и систем. Вирус обладает тропностью к различным системам органов человека и вызывает некротические изменения в клетках печени, миокарда, почек, эндотелия мелких сосудов, что определяет течение заболевания. В тяжелых случаях вследствие цитопатического эффекта вируса и клеточных иммунных реакций повреждение эндотелиальных клеток в сочетании с нарушением функций тромбоцитов приводит к повышенной ломкости и проницаемости сосудистой стенки. Возникают глубокие расстройства гемостаза с развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и коагулопатии потребления.
При патологоанатомическом исследовании обнаруживаются гиперемия внутренних органов, отек тканей, кровоизлияния по ходу желудочно-кишечного тракта, асцит, экссудативный плеврит, миокардит, геморрагии (кровоизлияния) и набухание почек. Тканевое исследование указывает на наиболее тяжелые нарушения в печени в виде развития омертвения клеток печени.
Клиника. Инкубационный период длится 3 – 20 сут, чаще 7 – 14 сут. В отличие от других ГЛ, лихорадка Ласса начинается относительно постепенно. Отмечаются слабость, недомогание, умеренная головная боль и мышечные боли. Лихорадка нарастает с субфебрильных значений до 39,5 – 40,0 °C за 3 – 5 сут и характеризуется обычно значительными суточными колебаниями в течение 2 – 3 нед., прогностически неблагоприятно развитие высокой лихорадки постоянного типа. С повышением температуры тела пропорционально нарастают явления интоксикации. Со 2 – 3-го дня болезни появляются гиперемия кожи лица, верхней части туловища, инъекция сосудов конъюнктив, генерализованная лимфаденопатия с преимущественным увеличением шейных лимфоузлов и своеобразное поражение ротоглотки. У большинства больных отмечается выраженный тонзиллит с язвенно-некротическим компонентом. На миндалинах, небных дужках и мягком небе обнаруживаются плотные серовато-желтые налеты, окруженные зоной яркой гиперемии. Поражение задней стенки глотки протекает обычно без некротического компонента.
К концу 1-й недели течения заболевания температура тела достигает 39 – 40 °C с нарастанием симптомов: присоединяются тошнота, рвота, боли в грудной клетке и животе; развивается диарея, приводящая к дегидратации. Потеря жидкости с рвотой и испражнениями при лихорадке Ласса приводит к развитию дегидратации с характерными клиническими проявлениями: жаждой, сухостью кожи и слизистых, артериальной гипотензией, олигоурией. В отдельных случаях развивается картина дегидратационного шока. К 6 – 7-му дню болезни появляется экзантема кореподобного характера, в последующем развивается геморрагическая сыпь от петехий до экхимозов. С появлением высыпаний симптомы интоксикации резко усиливаются, развиваются энцефалопатия, поражение вестибулярного аппарата и потеря слуха, нарастает головная боль. На этом фоне возникают признаки инфекционно-токсического шока (относительная брадикардия сменяется тахикардией, снижается артериальное давление, прогрессируют олигоурия и геморрагический синдром, нарастает энцефалопатия), проявления миокардита и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Со 2-й недели возможно появление пятнисто-папулезной сыпи: выявляют геморрагические проявления (подкожные кровоизлияния, носовые, легочные, маточные и другие кровотечения). Возникает брадикардия, артериальная гипотензия; возможно снижение слуха, появление судорог и очаговых неврологических клинических проявлений.
С 8 – 9-го дней болезни присоединяются вторичные бактериальные инфекции, чаще всего пневмония, сухой и экссудативный плеврит. При неблагоприятном течении заболевания возникает отечность лица и шеи, выявляется свободная жидкость в плевральной и брюшной полостях, нарастает геморрагический синдром. В тяжелых случаях смерть наступает на 7 – 14-е сутки. Летальный исход обусловлен инфекционно-токсическим шоком, острой почечной недостаточностью, а в более поздние сроки – вторичными инфекциями. При благоприятном исходе наблюдается постепенное выздоровление с длительным астеновегетативным синдромом в периоде реконвалесценции и временной аллопецией.
У выживших больных через 2 – 4 нед. температура тела литически снижается. Выздоровление медленное. В течение нескольких недель сохраняется общая слабость, в ряде случаев происходит выпадение волос и развивается глухота; возможны рецидивы заболевания.
Осложнения: пневмония, миокардит, острая почечная недостаточность, шок, острый психоз. Лихорадка Ласса всегда провоцирует обострение хронических заболеваний и манифестацию хронических инфекционных процессов, в частности туберкулеза.
Летальность составляет 30 – 50 % и выше (особенно высока у беременных в 3-м триместре).
Диагностика лихорадки Ласса основана на учете эпиданамнеза: пребывание в эндемичной местности максимум за 17 сут от начала заболевания, характерная клиническая картина с проявлениями синдромов некротического фарингита, острого гастроэнтерита и геморрагического синдрома.
Диагноз подтверждается выделением возбудителя из крови и мочи в специализированных лабораториях. ПЦР считается ранним диагностическим тестом лихорадки Ласса. Возможно использование серологических методик: РСК, ИФА, реакции непрямой иммунофлюоресценции при условии нарастании титров в 4 раза в парных сыворотках. При однократном исследовании проб в ИФА диагноз можно верифицировать только при обнаружении иммуноглобулинов класса М к антигенам вируса.
При исследовании крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, тромбоцитопения, умеренное повышение аминотрансфераз, снижение фибриногена и протромбинового индекса.
Лечение. Больные лихорадкой Ласса подлежат немедленной изоляции и госпитализации в боксированные отделения интенсивной терапии. В качестве этиотропного средства в возможно более ранние сроки применяют рибавирин в 2 вариантах: при легком течении препарат назначается внутрь по 1000 мг в сутки в течение 10 дней, при тяжелом течении с выраженным фарингитом и рвотой – внутривенно 16 мг/кг в сутки на протяжении 5 – 10 дней. Ранняя этиотропная терапия существенно снижает летальность при лихорадке Ласса.
Патогенетическая терапия, направленная на регидратацию, детоксикацию, профилактику и интенсивную терапию инфекционнотоксического шока и геморрагического синдрома, проводится по тем же принципам, что и при лихорадке Эбола.
В отличие от других ГЛ, при лихорадке Ласса с 5-го дня болезни показано назначение антибиотиков широкого спектра действия для профилактики и лечения вторичных бактериальных и вирусно-бактериальных осложнений.
Профилактика нетрансмиссивных вирусных геморрагических лихорадок. Вопросы профилактики лихорадок Эбола и Марбург остаются неразработанными до сих пор. Не выделено ведущего звена, в отношении которого профилактические мероприятия могли бы быть взяты за основу. Специфическая профилактика находится в состоянии разработки. Недавно получены данные, что вакцинация нечеловекообразных приматов продемонстрировала 100 % защиту против 2 геновариантов вируса Эбола и 3 геновариантов вируса Марбург, получивших в последующем 1000-кратную летальную дозу (Swenson D. L. [et al.], 2008).
Актуальность и медицинская значимость вирусных геморрагических лихорадок Марбург, Эбола и Ласса определяется:
– тяжестью их клинического течения и высокой летальностью;
– опасностью внутрибольничных заражений;
– опасностью завозов инфекций из эндемичных зон в различные регионы мира.
В настоящее время ВГЛ Эбола, Марбург и Ласса отнесены к карантинным инфекциям, в отношении которых действует система международного надзора в соответствии с Международными медико-санитарными правилами, утвержденными в 2005 г.
Противоэпидемические мероприятия проводятся по месту жительства, в медицинских учреждениях, в транспорте и других местах, где выявлен больной ВГЛ. Регистрация каждого случая заболевания осуществляется немедленно в местных и национальных органах здравоохранения с сообщением в региональные центры ВОЗ.
Больной ВГЛ (или с подозрением на эти заболевания) должен быть госпитализирован не позднее чем через 3 ч после регистрации. Транспортировка больного проводится санитарным транспортом с бригадой эвакуаторов. Эвакуаторы работают в противочумном костюме 1-го типа. После госпитализации транспорт дезинфицируют, эвакуаторы проходят полную санитарную обработку.
В стационаре больные размещаются в боксах, весь медицинский персонал работает в защитной одежде – противочумном костюме 1-го типа.
В эпидемических очагах по месту жительства, в медицинских учреждениях после госпитализации больного проводят заключительную дезинфекцию в режимах, рекомендуемых для микроорганизмов 1-й и 2-й групп патогенности.
Все лица, соприкасавшиеся с больными ВГЛ, в том числе медицинские работники, подлежат изоляции в госпиталь для контактных лиц в течение6чсмомента разобщения с больным. За ними устанавливается медицинское наблюдение в течение 21 дня с ежедневным измерением температуры, врачебным осмотром.
В профилактике вирусных ГЛ ведущую роль может играть специфическая профилактика. В настоящее время ведутся интенсивные исследования с целью создать прививочные препараты для иммунизации населения против ГЛ Эбола, Марбург и Ласса.
Были проведены опыты по созданию инактивированных вакцин против лихорадки Эбола. Однако такие вакцины не индуцируют антител к тем антигенам (белкам) вируса, которые играют ключевую роль в патогенезе болезни. Поэтому защиту от вируса Эбола смогут обеспечить живые аттенуированные или рекомбинантные вакцины. В 2003 г. появилось сообщение об успешной иммунизации обезьян препаратами, содержащими активные антигены – гликопротеины вируса Эбола, полученные генноинженерной технологией.
Ведутся работы с целью получить инактивированную вакцину против лихорадки Ласса. Получены предварительные положительные результаты при внутримышечном введении такой вакцины обезьянам. Проводятся важные исследования по созданию специфического иммуноглобулина для экстренной профилактики лихорадки Ласса. В экспериментах на обезьянах показана высокая степень защиты в случаях превентивного (за сутки до заражения) и экстренного (в первые сутки после заражения) введения иммуноглобулина. Кроме того, проведены испытания рибавирина как средства профилактики лихорадки Ласса у лиц, контактировавших с больным (Hadi Ch. M. [et al.], 2010).
Лечение. Специфической терапии лихорадки Эбола нет. Аналоги циклических нуклеотидов как этиотропные средства показали обнадеживающие результаты на доклинической стадии исследований. Лечение сводится к балансированию жидкости и электролитов в организме, введению антикоагулянтных препаратов на ранней стадии инфекции, введению антибиотиков и антимикотических препаратов для профилактики вторичной инфекции. По мнению специалистов, рибавирин способен предотвратить смерть или серьезные осложнения лихорадки Ласса. Внутривенное введение рибавирина снижает летальность с 55 до 5 %, если вводится в первые 7 дней болезни. Курс лечения рибавирином должен составлять 10 сут в дозе 16 мг/кг в сутки внутривенно.
Cанитарно-ветеринарные мероприятия. В профилактике внутрилабораторных заражений важное значение имеет ветеринарно-санитарный контроль за импортированными приматами – карантин в течение 31 дня после прибытия. Поскольку нечеловеческие приматы могут длительное время являться носителями вируса, все работы с ними требуют строгого соблюдения противоэпидемического режима: защитная одежда, маска, перчатки. Вся защитная одежда после работы снимается и подвергается обеззараживанию или уничтожению. Места содержания животных подвергаются дезинфекции (WER, 1990).
В профилактике лихорадки Ласса обязательными мероприятиями являются контроль и активное наблюдение за переносчиками инфекции и дератизация. Это возможно только при активном привлечении жителей для борьбы с грызунами. Путешественникам необходимо избегать контакта с грызунами. В стационарах и других медицинских учреждениях следует четко соблюдать противоэпидемический режим.
