Проявления эпидемического процесса
Распространение. Географическое распространение ККГЛ весьма широко. В Европе природно-очаговая по ККГЛ зона приурочена к степным, полупустынным и лесостепным ландшафтам. ККГЛ встречается в Крыму, Средней Азии (Казахстан, Таджикистан, Узбекистан), странах Европы (Украина, Болгария, Албания, Румыния, Венгрия, Сербия, Франция, Греция), Западной Азии (Турция, Ирак, Иран, Сирия, Объединенные Арабские Эмираты, Саудовская Аравия), Центральной и Юго-Восточной Азии (Пакистан, Индия, Китай, Афганистан), Африки. В Африке заболевания регистрировались и регистрируются в Заире, Уганде, Нигерии, Сенегале, Кении, Судане, Танзании, Буркина-Фасо и ЮАР. В целом считается, что 52 страны мира являются эндемичными по ККГЛ (Ergonul O. [et al.], 2006).
В европейских странах ККГЛ впервые появилась в Болгарии в 1950-е гг. После вспышки в 1954 – 1955 гг. (487 случаев) и до 2008 г. в стране зарегистрировано 1568 заболеваний с летальностью 17 %. Сероэпидемиологические исследования в Болгарии (Christova I. [et al.], 2009, 2013) 1018 здоровых людей на наличие антител класса IgG показали, что 2,8 % обследованных имели антитела. Частота обнаружения антител к вирусу ККГЛ колебалась от 1,0 до 7,6 %. Частота обнаружения антител увеличивалась с возрастом и была максимальной у лиц 60 – 89 лет (3,4 %). Частота выявления антител была в 5,4 раза больше у лиц, имеющих укусы клещей в анамнезе.
В Турции заболевание появилось в 2002 г., и к 2009 г. число заболеваний увеличилось в 76,5 раза (с 17 до 1300), а летальность выросла с 4,5 до 4,8 % (Maltezou H. C. [et al.], 2010). Наиболее пораженными оказались северо-восточные курортные районы Анталии (Yilmaz G. R. [et al.], 2009; Ertugrul B. [et al.], 2009).
Эпидемический процесс ККГЛ протекает как в виде спорадических заболеваний, так и в виде вспышек. Описано значительное количество вспышек внутрибольничного происхождения в различных странах (Aradaib I. E. [et al.], 2010; Celikbas A. [et al.], 2014; и др.).
Из-за отсутствия регистрации заболеваний во многих странах основные проявления эпидемического процесса (интенсивность, динамика) не изучены. Например, в Греции при низком уровне заболеваемости превалентность антител к вирусу ККГЛ составляет около 4 % с колебаниями по районам от 0 до 27 % (Zavitsanou A. [et al.], 2009). Предполагают, что там циркулирует низкопатогенный штамм вируса (Papa A. [et al.], 2014). В России заболеваемость ККГЛ в основном имеет место в южных районах (табл. 12). Материалы свидетельствуют, что заболеваемость нарастает в динамике по годам во всех представленных субъектах РФ и лишь в 2008 – 2009 гг. наметилось небольшое снижение числа заболеваний (рис. 13).
В 2010 – 2012 гг. число заболеваний лихорадкой составило 69, 99 и 74 случая в 4 субъектах РФ преимущественно среди сельских жителей.
Рис. 13.
1 – количество больных КГЛ; 2 – линейный тренд
Таблица 12
Заболевеаемость ККГЛ на Юге России с 1999 по 2009 г.
Отмечено, что на Ставропольский край, Ростовскую область и Республику Калмыкию приходилось 71,8 % заболеваний (Харченко Т. В., 2011). Выявлены новые очаги ККГЛ в Республике Ингушетия и Карачаево-Черкесской Республике (Каратоев А. А., 2011; Харченко Т. В., 2011). На рис. 14 (см. цв. вклейку) представлены основные очаги ККГЛ в России.
Как показывает статистика наиболее неблагополучных территорий (Ростовская область, Калмыкия), заболевания ККГЛ протекают в облегченном варианте с летальностью 8,2 % в Ростовской области и 2,8 % в Калмыкии (Гайбарян К. С. [и др.], 2012; Савченко П., 2012).
Время риска. Сезонные вариации заболеваемости ККГЛ в разных странах имеют свои особенности. Например, в Пакистане отмечались два пика заболеваемости: в марте – мае и августе – октябре (Papa A. [еt al.], 2004). Ceзонные колебания могут быть связаны с потеплением климата. Сезонность четко выражена в эндемичных районах. Заболеваемость повышается в период сельскохозяйственных работ, совпадающий с пиком активности клещей. В России в 1999 г. вспышка возникла в летние месяцы (июль – август). По данным Т. В. Харченко (2011), сезонное повышение заболеваемости ККГЛ в России начинается со второй декаде мая, достигает пика в третьей декаде мая и медленно снижается до конца июля – начала августа (рис. 15). Эти периоды риска заражения ККГЛ следует учитывать гражданам РФ при планировании отпусков в южные регионы страны.
Рис. 15.
Группы риска. Чаще заражению подвергаются взрослые мужчины и женщины, по роду своей деятельности оказавшиеся на территории природного очага. К профессиональным группам риска относятся сельскохозяйственные рабочие, пастухи, доярки, скотники, владельцы личного скота, лица, занятые забоем скота, на полеводческих и других сельскохозяйственных работах, и военнослужащие, попадающие на территорию природных очагов. Кроме того, к группе риска следует отнести медицинских работников, имеющих контакт с больными лихорадкой в условиях стационара (Лекции, 2010). В 59,6 % заражение людей вирусом ККГЛ происходило при укусе клещом, в 10,5 % случаев – при снятии и раздавливании клещей незащищенными руками. Контакт с клещом без укуса клеща отмечали 5,3 % больных. Заболевание в результате контакта с больным ККГЛ было установлено в 0,5 % случаев. В 24,1 % случаев путь передачи инфекции установить не удалось (Харченко Т. В., 2011). В 42,8 % случаев заражение произошло при уходе за сельскохозяйственными животными на частных подворьях, реже (18,2 %) – при уходе за животными в государственном кооперативном секторе, в16,1 % – вовремя отдыха на природе. Заражение людей в ЛПУ при контакте с больным ККГЛ имело место в 0,2 % случаев.
Заболеваемость ККГЛ на территории юга России регистрировалась во всех возрастных группах населения. Средний возраст больных ККГЛ составил 42,5 ± 0,9 лет. Анализ возрастной структуры выявил максимальное количество больных среди лиц трудоспособного возраста от 20 до 60 лет (80,6 % от общего числа больных). Наибольшее число больных наблюдалось среди людей от 40 до 49 лет. Велика доля лиц старше 60 лет за счет пенсионеров, выезжающих на дачи или в свое подсобное хозяйство. Доля детей составила 1,7 %. Учащиеся и медицинские работники вовлекались в эпидемический процесс в 4,5 и 1,4 % случаев соответственно. Заболеваемость сельского населения превышает заболеваемость городского в 9 раз (р < 0,001).
По данным государственного доклада Роспотребнадзора (2012) Волгоградской области, на подведомственной территории сформировался стойкий природный очаг. За 12 последних лет зарегистрировано 109 случаев, 9 закончились летальным исходом (8,3 %). 79 % заболеваний зарегистрированы в южных районах области – Котельниковском и Октябрьском. Основными переносчиками заболевания являются клещи Hyalomma marginatum, зараженность которых составляет 1,5 %.
Как отмечено выше, ККГЛ эндемична в Казахстане (Butenko A. [et al.], 2007). В период с 1999 по 2010 г. зарегистрировано 98 случаев лихорадки у людей, 22 (22,4 %) из них умерли. В последние годы эпидемический процесс ККГЛ активизировался в Южно-Казахстанской области, в которой ежегодно регистрировалось от 17 до 22 случаев заболеваний (Абуова Г. Н. [и др.], 2013), летальность – 36,3 – 17,6 %. Выявлена связь между заболеваемостью и активностью клещей (Knust B. [et al.], 2012; Бердалиева Ф. А. [и др.], 2013). Исследование 165 сывороток лиц с укусами клещей показало, что антитела класса IgM к вирусу ККГЛ имелись в 12,7 % сывороток, что свидетельствует о том, что при спорадической заболеваемости удается выявить далеко не всех больных (Егембердиева Р. А. [и др.], 2013). Количество обратившихся за медицинской помощью в Южно-Казахстанской области с 2011 по 2013 г. колебалось от 5790 до 4995 человек. В 2013 г. у 73 человек (1,5 %) обнаружены симптомы заболевания, что послужило основанием для назначения рибаверина. Инфицированность клещей составила 1,6 % (Джанабаев Р. Т. [и др.], 2014).
Изучение серопревалентности среди контактных с больными ККГЛ по месту жительства в Афганистане показало, что частота выявления IgG к вирусу составила 11,2 %. Аналогичный показатель (12,5 %) выявлен у людей, ежедневно контактировавших с овцами. При исследовании сывороток крови крупного рогатого скота и овец серопревалентность составила 79,1 и 75 % соответственно (Mustafa M. L. [et al.], 2011).
ККГЛ у путешественников. Лихорадка опасна для людей, путешествующих по эндемичным по заболеванию странам и районам. Наличие ККГЛ на юге России может привести к заражению туристов и отдыхающих в этих районах страны.
Cведения о случаях импортированной лихорадки весьма скудные. K. Midilli [et al.] (2007) опубликовали сведения о 91 случае, подозрительном на ККГЛ, пострадавшие госпитализированы в госпиталь Стамбула с 12 июня по октябрь 2006 г. С помощью ПЦР и ИФА выявлено 10 больных ККГЛв различных областях Турции. Филогенетический анализ выделенных штаммов показал, что все случаи были заносными и связаны с путешественниками из различных районов и стран. Сам город Стамбул свободен от ККГЛ. Несколько случаев завезены из Болгарии и других стран (Tarantola A. [et al.], 2006; Jaureguiberry S. [et al.], 2005). Заболевания протекали в основном в средне-тяжелой форме, летальных исходов не было.
В работе (Wilder-Smith A., 2009) упоминается только о двух случаях ККГЛ, зарегистрированных в 1997 и 2004 гг. В последние годы имеются сообщения о единичных завозных случаях ККГЛ из Афганистана в Великобританию (Chamberlain J. [et al.] 2013), из Сенегала во Францию (Jaureguiberry S. [et al.], 2005; Tarantola A. [et al.], 2006).
B. Atkinson [et al.] (2012) описали случай Крым-Конго геморрагической лихорадки у мужчины 38 лет, прибывшего 2 октября 2012 г. из Кабула (Афганистан) в Глазго (Великобритания) с жалобами от 28 сентября на лихорадку, боли в животе, диарею с наличием крови в стуле. При обследовании в госпитале выявлена повышенная активность АлАт (>1000 ЕД/л), тромбоцитопения, наличие вируса ККГЛ в ПЦР (вирусная нагрузка 6,0 ? 107 копий в мл). Лечение рибавирином не дало эффекта. Больной умер 6 октября 2012 г. Геномный анализ вируса показал его принадлежность к генотипу 7 азиатской группы.
Профилактика и меры борьбы. Все профилактические мероприятия по ККГЛ проводятся в рамках эпидемиологического надзора и регламентированы санитарными нормами и правилами (CНиП 2009). Эпидемиологический надзор за ККГЛ – это комплекс мероприятий: слежение за эпизоотическими проявлениями ККГЛ в природных очагах, анализ заболеваемости различных контингентов населения с целью планирования профилактических и противоэпидемических мероприятий и формирования эпидемиологического прогноза.
Задачами эпидемиологического надзора являются:
– слежение за заболеваемостью ККГЛ, ее территориальным распределением и заболеваемостью отдельных групп населения (городского, сельского, по возрастным и профессиональным группам);
– своевременное выявление больных и их адекватное лечение с соблюдением мер биологической безопасности при ведении больных;
– контроль за численностью населения, подвергающегося риску заражения на территории природных очагов ККГЛ, слежение за динамикой эпидемиологически значимых социальных явлений (миграция населения, характер хозяйственной деятельности, санитарно-гигиенические условия, уровень медицинского обслуживания и др.);
– осуществление своевременной лабораторной и клинической диагностики ККГЛ;
– выявление источника инфекции, путей передачи и условий, способствующих заражению;
– организация и проведение санитарных мероприятий и акарицидных (противоклещевых) обработок для прерывания наиболее вероятных путей распространения возбудителя инфекции, локализации и ликвидации эпидемических очагов;
– повышение готовности лечебно-профилактических организаций на случай появления больных (меры изоляции, лечение больных и др.);
– масштабная информационно-разъяснительная работа с населением и ее совершенствование;
– слежение за динамикой популяций носителей и переносчиков возбудителя инфекции;
– определение наиболее опасных в эпидемиологическом отношении участков природного очага, краткосрочное и долговременное прогнозирование эпизоотологической и эпидемиологической обстановки;
– проведение научных исследований для совершенствования эпизоотологического и эпидемиологического надзора, лабораторной диагностики, лечения, профилактики, методов проведения акарицидных мероприятий.
Мероприятия в эпидемических очагах. Все основные мероприятия в очагах ККГЛ проводятся в соответствии с Методическими указаниями «Организация и проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий против Крымской геморрагической лихорадки. Методические указания. МУ 3.1.1.2488-09».
Эпидемическим очагом ККГЛ следует считать поселение, где возник хотя бы один случай заболевания, расположенное на энзоотичной территории в тех ее пределах, в которых источник может передавать возбудителя здоровым людям в конкретной обстановке. Эпидемическим очагом в населенном пункте, расположенным вне энзоотичной территории, можно считать место нахождения больного (квартира, отдельное домовладение и т. п.), заразившегося во время пребывания на природно-очаговой территории.
На территории очага, а также в хозяйствах, на предприятиях и в населенных пунктах, имеющих территориальную связь с эпидемическим очагом, проводят противоэпидемические мероприятия.
К ним относятся:
– госпитализация больного;
– определение времени возникновения заболевания, места нахождения больного и границ очага;
– выявление лиц, бывших в контакте с больным;
– выявление больных с подозрением на ККГЛ по совокупности клинических и эпидемиологических данных;
– выявление лиц, контактировавших с клещами и покусанных ими (наползание, снятие с себя, с животного, раздавливание);
– изучение причин посещения населением природного очага ККГЛ;
– выявление источника возбудителя инфекции (больной человек, клещ, животное), путей передачи, непосредственных причин возникновения очага и условий, способствующих заражению людей;
– забор крови от больного и лиц, имевших контакт с клещами, для вирусологического, молекулярно-генетического и серологического исследований;
– забор крови от домашних животных специалистами ветеринарной службы с целью установления иммунитета (иммунной прослойки) среди поголовья;
– эпизоотологическое обследование территории, примыкающей к очагу.
Чтобы выявить наличие клещей-переносчиков, обследуют объекты и территории возможного контакта заболевшего с клещами (животноводческие фермы, личные подворья, жилые и нежилые помещения всего населенного пункта, природные биотопы и т. д.). Акарицидную обработку проводят на объектах и территориях, где обнаружены клещи. Обработке подвергаются защитные полосы, где обитают клещи, скот; пастбища и помещения для скота. Также проводятся подворные обходы в населенном пункте, составляются эпидемиологический прогноз и заключение по эпидемиологическому обследованию в очаге.
При эпидемиологическом обследовании очага со случаем (случаями) заболевания ККГЛ на каждого больного заполняют карту эпидемиологического обследования (учетная форма № 257). В эпидемических очагах ККГЛ и лечебно-профилактических организациях при наличии больных ККГЛ проводят текущую и заключительную дезинфекцию дезинфектантами, разрешенными для применения при вирусных инфекциях (хлорактивными, на основе перекиси водорода, альдегидсодержащими и др.) в присутствии пациентов. Обеззараживанию подлежат все предметы, загрязненные или подозрительные на загрязнение кровью и выделениями больного, а также имевшие контакт со слизистыми оболочками.
При выявлении больных их изолируют в условиях стационара. С целью предупреждения парентерального заражения в стационарах при обслуживании больных используются одноразовые шприцы, иглы и другой инструментарий, проводится тщательная обработка всех выделений больного, проводится очистка и стерилизация инструментария многократного пользования. Персонал работает в защитной одежде, используя перчатки, маску и очки.
Лечение. При подозрении на ККГЛ изоляция и госпитализация в инфекционный стационар обязательны. Больным в лихорадочном периоде рекомендуется полупостельный режим и механически и химически щадящая диета с ограничением хлорида натрия.
Этиотропная терапия должна начинаться с повышенной (ударной) дозы виразола (рибавирина) 33 мг/кг внутривенно однократно и в последующие 4 сут – по 8 мг/кг 2 раза в сутки внутривенно. Эффективность виразола прямо зависит от раннего начала этиотропной терапии. Значительно меньший эффект воздействия на возбудитель может быть достигнут при использовании плазмы реконвалесцентов с высоким титром антител, а при отсутствии последней – гипериммунного гетерологичного гаммаглобулина.
Патогенетическая терапия во многом зависит от периода болезни. В начальном периоде ККГЛ должна проводиться оральная регидратация и активная инфузионная терапия в суточном объеме 20 – 40 мл/кг полиионными кристаллоидными и низкомолекулярными коллоидными растворами в соотношении4:1приобязательном мониторинге центрального венозного давления, водного баланса организма с учетом почасового диуреза. С целью профилактики гиперкоагуляции вводят низкомолекулярные препараты гепарина (фраксипарин или клексан). Целесообразно назначение препаратов, укрепляющих сосудистую стенку (аскорутин, дицинон).
В геморрагическом периоде переходят на дробное или постоянное через инфузомат введение малых доз гепарина (до 10 000 ЕД в сутки) под динамическим контролем коагулограммы. При развитии тромбоцитопении или гипофибриногенемии к инфузионной терапии добавляется введение 1 – 2 доз тромбоцитарной взвеси и свежезамороженной плазмы. Меняется программа инфузионной терапии: при нарушении гемодинамики следует попеременно вводить кристаллоидные растворы (раствор Рингера, ацесоль) и коллоидные растворы в соотношении3:1, апримногократной рвоте и диарейном синдроме с потерей жидкости более 1 % массы тела данная пропорция меняется от4:1до15:1.Обязателен учет вводимой (инфузии + питье + пища) и выделенной жидкости (стул + диурез + + перспирация) с поддержанием нулевого или положительного баланса жидкости.
При появлении признаков инфекционно-токсического шока (падение артериального давления, тахикардия, бледность и цианоз кожи, нарастание энцефалопатии) необходимо назначение глюкокортикостероидов парентерально в суточной дозе 90 – 180 мг в пересчете на преднизолон. По достижении эффекта глюкокортикостероиды продолжают вводить внутривенно в течение 2 – 4 сут, после чего их отменяют. При этом не формируется так называемый синдром отмены. Критическое снижение артериального давления требует назначения сосудосуживающих препаратов. Препаратом выбора считается допамин в дозе 2 – 5 мкг/кг/мин внутривенно. Допускается дозированное введение мезатона или норадреналина. Существенным критерием эффективности интенсивной терапии является не только стабилизация гемодинамики и свертывающей системы крови, но и восстановление нормального темпа мочеотделения без дополнительной стимуляции. В целях увеличения диуреза и неспецифической детоксикации допустимо использование салуретиков (фуросемид 40 – 60 мг однократно внутривенно).
Всем больным независимо от периода болезни показана оксигенотерапия увлажненным кислородом через носовые катетеры со скоростью 2 – 4 л/мин.
Ограничительные мероприятия.
В очаге ККГЛ вводят следующие ограничительные мероприятия:
– запрещается:
привлечение детей и подростков к уходу за животными и к полевым работам;
прогон и выпас скота в лесополосах, около парков и других мест массового отдыха населения, летних оздоровительных учреждений;
– вводится ограничение на:
открытие летних оздоровительных учреждений загородного типа, которое разрешается после проведения санитарной очистки их территорий и барьерной обработки против клещей;
перемещения сельскохозяйственных животных внутри очага и за его пределы;
хозяйственную деятельность человека в очаге и на прилегающей территории до проведения санитарной очистки и барьерной обработки против клещей.
При освоении новых территорий необходимо подвергать их обработке акарицидами с целью уменьшить численность популяции клещей или уничтожить ее полностью.
Мероприятия, направленные на профилактику заражений, сводятся к защите населения от нападения клещей: ношение защитной одежды на территории природного очага, использование репеллентов, отпугивающих клещей (импрегнация одежды). При проведении сезонных работ в полевых условиях и ночевках людей в палатках необходимо окапывать палаточные лагеря ровиками, очищать территорию от кустарников, травы и мусора, обрабатывать инсектицидами. Контактным с высокой опасностью заражения от пациента рекомендуют профилактическое применение рибавирина по 200 мг 2 раза в день в течение 5 дней.
Рекомендуется применение инактивированной вакцины из мозга мышей для иммунизации групп риска (Болгария). После трехкратной иммунизации и последующей ревакцинации через год показатель серопозитивных лиц увеличивается в 8 раз. Изучается вакцина, полученная из ДНК вируса.
ПРАВИЛА ПОВЕДЕНИЯ ЛЮДЕЙ ПРИ НАХОЖДЕНИИ
НА ТЕРРИТОРИИ, ОПАСНОЙ В ОТНОШЕНИИ
ИКСОДОВЫХ КЛЕЩЕЙ
Необходимо одеваться таким образом, чтобы легко и быстро осмотреть одежду для обнаружения прицепившихся к одежде клещей и своевременно удалить их. Учитывая, что клещи в большинстве случаев рассеяны по траве и прицепляются на уровне голени, колена или бедра и ползут вверх по одежде, подчиняясь отрицательному гемотаксису, брюки необходимо заправлять в сапоги, гольфы или носки с плотной резинкой, а верхнюю часть одежды – в брюки. Манжеты рукавов должны плотно прилегать к руке, а ворот рубашки и брюки должны иметь плотную застежку, под которую не может проползти клещ. На голову предпочтительно надевать капюшон, пришитый к рубашке, куртке; в крайнем случае волосы должны быть заправлены под косынку, шапку. Лучше, чтобы одежда была однотонной и светлой, так как на ней клещи более заметны.
Необходимо постоянно осматривать самого себя и другого человека для обнаружения прицепившихся к одежде клещей. Поверхностные осмотры надо проводить каждые 10 – 15 мин, а сразу после возвращения из леса одежду необходимо снять и тщательно осмотреть тело и одежду для обнаружения заползших, а возможно, и присосавшихся клещей. Клещи присасываются не сразу после попадания на кожу, и чем быстрее будет снят с тела присосавшийся клещ, тем меньшую дозу возбудителя он передаст.
На энзоотичной территории нельзя садиться или ложиться на траву, так как в этом случае клещам легче попасть под одежду.
Стоянки и ночевки в лесу предпочтительно устраивать на участках, где нет травяной растительности. Перед ночевкой следует тщательно осмотреть одежду, тело, волосы.
Нельзя заносить в помещение свежесорванные травы, ветки, верхнюю одежду и другие предметы, на которых могут оказаться клещи.
Необходимо осматривать собак и других домашних животных для обнаружения и удаления с них прицепившихся и присосавшихся клещей.
