Проявления эпидемического процесса
Распространение. Эпидемический процесс вирусных ГЛ Марбург и Эбола имеет две характерные черты – эндемичность (приуроченность к конкретным территориям) и эпидемичность (распространение в виде эпидемий). Заболевания лихорадками регистрируются на одних и тех же территориях и даже в одних и тех же населенных пунктах. Обе лихорадки приурочены к территориям Центральной Африки: Республика Конго, Заир (Конго), Судан, Габон, Кения, Центральная Африканская Республика, Эфиопия, Гвинея, Нигер, Кот д’Ивуар. Наличие лихорадки Марбург также подтверждено в Кении, Анголе и, по предварительным данным, в Зимбабве (Титенко А. М., 1991).
Эпидемический процесс лихорадки Эбола проявляется чаще всего в виде эпидемий и локальных эпидемических вспышек. Эпидемичность лихорадок Эбола и, реже, Марбург проявляется в том, что периоды эпидемий чередуются с периодами отсутствия заболеваний. Эпидемии обычно продолжаются несколько месяцев, охватывая территориально несколько соседних населенных пунктов. Нередко очаги лихорадок Эбола и Марбург концентрируются вокруг госпиталей, где оказывалась помощь больным ГЛ, поступившим с первоначально ошибочным диагнозом.
Начало изучения лихорадки Эбола относится к 1976 г., когда возникли эпидемии ГЛ в Заире (Конго) и Судане.
В эпидемии в Заире первым больным был учитель 44 лет. Путешествуя, он купил мясо антилопы и обезьяны. В конце августа обратился в госпиталь города Ямбуку (Заир) с жалобами на лихорадку. В госпитале его лечили от «малярии», температура несколько дней снизилась (апирексия?) а затем поднялась до 39 °C, возникло желудочное кровотечение. Смерть наступила на 12-й день болезни. В период пребывания этого больного в стационаре многие пациенты обращались амбулаторно за медицинской помощью, им делали инъекции. В течение сентября – октября в населенных пунктах вокруг госпиталя заболели 318 человек, 280 больных умерли (летальность – 87 %). 13 из 17 сотрудников больницы заболели, 11 из них умерли. Когда больницу закрыли, эпидемия прекратилась, но в радиусе 120 км от Ямбуку заболевания регистрировались в 55 деревнях. Из числа больных лихорадкой, получавших инъекции в госпитале Ямбуку, никто не выжил.
Исследования этой эпидемии позволили сделать определенные выводы о характере течения и распространения инфекции. Прежде всего, это очень тяжелая инфекция с высокой летальностью. Возможна роль диких животных (обезьян) в ее распространении. Человек, больной лихорадкой, – очень опасный источник инфекции. Пути заражения человека от человека в этой эпидемии не были выяснены, но точно было установлено, что возможно заражение парентеральным путем. Была выявлена высокая частота заражения медицинских работников и контактных лиц. Заболели 28 из 173 контактных (родственники) с 27 первичными пациентами (16 %). В то же время население деревень, окружающих Киквит, имело серологические доказательства – анти IgG лишь в 2,2 % случаев (Busico K. M. [et al.], 1999).
В 1977 г. был выделен возбудитель этой лихорадки, названный вирусом Эбола по названию реки в Заире.
После открытия возбудителей и изучения эпидемий лихорадки Марбург и Эбола эпидемии и отдельные случаи этих инфекций неоднократно возникали на территориях Африки. Лихорадка Марбург регистрировалась в 1980, 1982, 1987 гг. В 1999 г. возникла вспышка лихорадки Марбург в городе Дурба (Конго), во время которой заболело 72 человека, 60 из них человек умерли.
Определение наличия антител к вирусу Марбург и Эбола в 548 сыворотках крови здоровых показало, что частота выявления антител к вирусу Марбург составила 2 %, а к вирусу Эбола – 4 % (Viral Hemorrhagic fever, 1984).
Крупные эпидемии лихорадки Эбола возникли в 1995 г. в Конго, 3 эпидемии прошли в Габоне в 1995 – 1996 гг. С конца 2000 г. масштабная эпидемия лихорадки Эбола охватила 3 района Уганды. Летальность в этой эпидемии колебалась от 32 до 80 %. С октября 2001 по июнь 2002 г. эпидемия ГЛ Эбола охватила соседние страны – Конго и Габон. Количество заболевших в этой эпидемии – 124 человека, летальность составила 78 %. В течение 2003 г. в трех районах Конго вновь регистрировались множественные заболевания лихорадкой Эбола, диагнозы подтверждены выделением вируса от больных. Летальность колебалась от 50 до 81 %. В этих эпидемиях проявились те же, что и ранее, клинические и эпидемиологические особенности лихорадок Марбург и Эбола: как правило, ошибочная диагностика первых случаев, опасность больного человека как источника инфекции, связь заболеваний с медицинскими учреждениями и внутрибольничные заражения, заражение при проведении парентеральных вмешательств, высокий риск заболеваний медицинских работников. Таким примером может быть эпидемия лихорадки Эбола в Конго в 1995 г. в Киквите. Всего во время эпидемии заболело 315 человек, умерли 244 (летальность – 77 %). В эпидемию были вовлечены 2 госпиталя в Киквите. Первый больной заболел в начале января и умер на 7-й день болезни в госпитале. Он заразил 3 членов семьи и еще 10 человек в трех деревнях вокруг Киквита. Все заболевшие лечились в том же госпитале и умерли. В середине марта в госпитале возникла вспышка «дизентерии». В начале апреля лаборанта этого госпиталя с диагнозом «брюшной тиф» и с подозрением на перфорацию кишечника перевели в другой госпиталь для операции. Во время операции прободения кишечника не было выявлено, была проведена аппендэктомия. На следующий день произведена повторная операция по поводу острого живота: в брюшной полости были обнаружены кровь и содержимое кишечника. Больной умер. Через несколько дней после его смерти в этом госпитале заболели 26 человек медицинского персонала – 4 врачей из 13 (31 %) и 22 медицинские сестры из 212 (10 %). У всех заболевших медицинских работников выделен вирус Эбола. Кроме того, заболели 7 техников и 4 других рабочих госпиталя (6,3 %). Обобщенные данные об эпидемиях и отдельных заболеваниях представлены в табл. 13.
Таблица 13
Эпидемические вспышки и отдельные заболевания лихорадкой
Эбола в различных странах в 1976 – 2014 гг.
Примечания
Вспышки лихорадки Эбола чаще и регулярнее возникали в Заире и Республике Конго. Их вызвал штамм, выделенный в Заире. Средняя частота летальных исходов составила 78,1 %. Суданский штамм вируса вызвал 3 вспышки в Судане и одну – в Уганде со средней летальностью 53 %. Новый геновариант вируса Эбола (BDBV), идентифицированный во время вспышки лихорадки в Уганде в 2007 – 2008 гг., характеризовался меньшей (34 %) летальностью, реже вызывал кровотечения по сравнению с заирским и суданским штаммами. Сама эпидемия протекала в виде 3 волн, причем каждая последующая волна была выше предыдущей (Wamala J. F. [et al.], 2010).
Четыре случая ГЛ Марбург случилось у путешественников, посещавших пещеры, в которых обитают летучие мыши, включая пещеру Китум в Кении, а также пещеру Пифон в Уганде. Кроме того, заразились шахтеры в Республике Конго и Уганде.
Как было отмечено выше, вспышки лихорадки Эбола периодически возникали в странах Африки. С 2014 г. и по настоящее время в Гвинее, Либерии и Сьерра-Леоне развивается эпидемия лихорадки Эбола (рис. 19). По состоянию на 15 января 2015 г. в 3 странах официально зарегистрировано 22 444 случая заболеваний, закончившихся летальным исходом у 8959 человек (39,9 %). Динамика числа заболеваний по месяцам в сравниваемых странах имеет существенные различия. В Гвинее рост заболеваемости по месяцам имеет слабо восходящий, а в Либерии и Сьерра-Леоне – взрывной характер. В целом по состоянию на 31 января 2015 г. заболеваемость снизилась.
Рис. 19.
1 – Либерия; 2 – Сьерра-Леоне; 3 – Гвинея
Рис. 20.
1 – Либерия; 2 – Сьерра-Леоне; 3 – Гвинея
Число умерших было наиболее высоким в Либерии и Сьерра-Леоне (рис. 20), однако показатели летальности среди больных лихорадкой Эбола превалировали в Гвинее (65,3 %) по сравнению с Либерией (42,8 %) и Сьерра-Леоне (30,5 %). 10 % заболевших лихорадкой Эбола являлись медицинскими работниками. По состоянию на 15 января 2015 г. «лидировала» Гвинея: 499 (59,2 %) из 843 заболевших медицинских работников (65,3 %) умерли в ходе эпидемии; в Либерии – 42,8 %, в Сьерра-Леоне – 30,5 % (Wikipedia, 2014).
На заседании Совета Безопасности ООН руководитель миссии по предупреждению эпидемии Энтони Бэнберн заявил о том, что «вирус распространяется быстрее, чем медицинские работники успевают принять меры» (Wikipedia, 2014).
Лихорадки Эбола и Марбург у путешественников. Завозы геморрагических лихорадок Эбола и Марбург наблюдались с момента их открытия в 1960 – 1970-е гг. В США описаны 2 завоза лихорадки Марбург из Нигерии в 1969 г. и в 1976 г. из Сьерра-Леоне. Во втором случае наблюдалось 552 контактных лица, в том числе в Лондоне, Вашингтоне, Японии, которые летели вместе с больным в самолетах международных и местных линий. Не выявлено лиц с клиническими симптомами заболевания, выборочное серологическое обследование контактных так же было отрицательным (Bryan J. F. [et al.], 1977).
Следует обратить внимание на импортированный случай лихорадки Эбола в Швейцарию, США в 1989 – 1990 гг. на Филиппины и внутрилабораторные заражения в Великобритании и России. Кроме того, регистрация и учет больных в эндемичных странах недостаточно полные, так как заболевания возникают в сельской местности и информация о них не передается в органы здравоохранения.
Занос лихорадки Марбург из Уганды в Нидерланды произошел в 2008 г. Предполагаемое заражение женщины 41 года из Дании произошло при посещении 19 июня пещеры Питон от летучих мышей, у которых обнаружен вирус. С 3 июля наблюдался озноб, повышение температуры. Только 5 июля пациентка была госпитализирована и помещена в общую палату и после появления геморрагических симптомов она была переведена в другой госпиталь и изолирована. Диагноз «лихорадка Марбург» был подтвержден 10 июля, и на следующий день больная умерла от отека мозга. В 2 госпиталях с больной контактировало 130 человек медицинского и немедицинского персонала, проводилось медицинское наблюдение за ними и лабораторное обследование в течение 21 дня. Все контактные разделены на 2 группы: 64 человека с высоким риском заражения и 66 человек с низким риском. Несмотря на то что у 4,4 % контактных лиц имело место повышение температуры и другие симптомы (головная боль, слабость), серологическое исследование проб сыворотки крови у 85 человек на наличие антител к вирусу лихорадки Марбург было отрицательным (Timen A. [et al.], 2009; 2012).
Во время эпидемии 2014 г. лихорадки Эбола произошли заносы инфекции во Францию, Германию, Швейцарию, Испанию, Великобританию, Норвегию и США с последующим распространением в Испании и США в результате неадекватно проведенных мероприятий. Частота заносов лихорадки Эбола зависела от интенсивности сообщений между пораженными странами Западной Африки и другими странами. Шесть из 10 завозных случаев лихорадки Эбола в США завезли медицинские работники, 4 случая – прочие лица, включая работника авиатранспорта и миссионера.
Лихорадка Эбола дважды регистрировалась в Институте инфекционных болезней и медицинских исследований в армии США в 1981 и 2004 гг. В одном случае заражение наступило при проведении полевых исследований, в другом – в лаборатории при уколе пальца иглой. В этом же учреждении было зарегистрировано 7 случаев лихорадки Ласса, в том числе при повреждении пальцев – 3, в полевых условиях – 2, капельным путем – 2. Из других 10 случаев были заражения лихорадкой Мачупо, Хунин и Денге (Kortepeter M. G. [et al.], 2008).
