Проявления эпидемического процесса

Проявления эпидемического процесса

Распространение. Проявления эпидемического процесса при ЛЗН изучены недостаточно из-за отсутствия обязательной регистрации и частого бессимптомного течения заболевания среди местного населения. В ареалэндемичные зоны входят страны Африки, Юго-Западной, Центральной и Юго-Восточной Азии (Индия, Пакистан), Европы (Франция, Румыния, Чехия, Молдавия, Украина, Белоруссия, юг европейской части России, другие страны СНГ, Армения, Азербайджан, Грузия, Таджикистан, Киргизия, Туркмения). Территориями риска являются страны Средиземноморья, куда прилетают птицы с разных континентов. Наблюдается расширение ареала ЛЗН в страны Западного полушария (США, Канаду).

О широкой распространенности и появлении новых эндемичных по ЛЗН территорий свидетельствуют иммуносерологические исследования 55 партий иммуноглобулинов, приготовленных из человеческой плазмы, отобранной с 2006 по 2010 г. в Австрии, Германии и Чехии (Rabel P. O. [et al.], 2011). Отмечено достоверное увеличение титров нейтрализующих вирус антител в партиях, изготовленных в 2010 г. по сравнению с 2006 – 2007 гг. Многолетняя динамика заболеваемости имеет тенденцию к росту как в эндемичных странах, так и в странах, где ЛЗН появилась сравнительно недавно (США, Канада, страны СНГ).

На примере анализа заболеваемости ЛЗН в штате Техас показано, что многолетняя динамика заболеваемости с 2002 по 2011 г. имела периодические колебания с пиками каждые 3 года, характеризовалась определенной сезонностью (с апреля по декабрь). Средний уровень заболеваемости составил 7,1 на 100 000 населения, а летальности – 6,3 % (Nolan M. S. [et al.], 2013). Частота возникновения нейроинвазивной формы ЛЗН увеличивалась с возрастом мужчин с 1,1 у детей до 32,6 на 100 000 у взрослых. В структуре 2274 заболеваний ЛЗН представлены 1525 (67 %) нейроинвазивных случаев, из числа которых 143 человека (9,4 %) умерли (Nolan M. S. [et al.], 2013). В 2006 – 2011 гг. в США наблюдалось снижение числа заболеваний, однако в 2012 г. число заболеваний вновь резко возросло (более 5600 случаев), особенно в штате Техас. Исследование причины изменений в заболеваемости путем сравнительного филогенетического анализа старых и новых штаммов вируса в США (Mann B. R. [et al.], 2013) свидетельствует об эволюции вируса ЛЗН, большом расхождении в его генетической структуре, возникновении генетического шифта, как при гриппе.

Интенсивность манифестной заболеваемости колеблется от 12,4 до 32,7 на 100 000 населения. Она определяется возникающими вспышками, которые регистрируются во многих странах мира.

Время риска. Заболеваемость имеет отчетливую летне-осеннюю сезонность. Сезонный характер заболеваемости обусловлен повышением температуры воздуха выше 23 – 26 °C, достижением максимальной численности популяции комаров в июле – августе. В это же время происходит подъем заболеваемости среди людей с пиком в августе – сентябре, чему предшествуют эпизоотии среди диких, а затем и синантропных птиц. Длительность эпидемического сезона – 4 – 6 нед. Исследование 1704 проб мозга ворон на наличие РНК вируса ЛЗН показало, что частота выявления РНК в ПЦР резко увеличивается в августе, достигает пика в сентябре (83,4 %) и снижается в октябре до 77,7 %.

Вспышки и эпидемии в странах с субтропическим климатом наблюдаются после окончания сезона дождей, что также связано с резким увеличением численности переносчика. В тропиках спорадические случаи регистрируются в течение всего года за счет более длительного сезона выплаживания и активности комаров.

Группы риска. В эндемичных странах ЛЗН считается детской инфекцией, на территориях с низкой эпидемической активностью преимущественно болеют взрослые и лица, попадающие на территорию природного очага. Чаще поражается сельское население, работающее на открытом воздухе (70 %), сельскохозяйственные рабочие, мужчины и женщины в равной степени, а также дети до 4 лет и лица, приезжающие на отдых в сельскую местность. В разных странах возрастной диапазон больных варьирует: в Египте чаще поражаются дети до 4 лет и молодые взрослые, в южных регионах России и США – взрослые старше 50 лет (с высокой летальностью), а дети тольков8 %(рис. 10). Например, доля пораженных ЛЗН людей в Волгоградской области увеличивалась с возрастом. Чаще заболевания возникали у лиц мужского пола (табл. 9).

Рис. 10.

Таблица 9

Возрастно-половая структура заболевших ЛЗН в Волгоградской области в 2010 – 2011 гг.

Факторами риска являются: проживание в сельской местности, вблизи рек; пребывание на открытом воздухе в сумеречное время (дачные участки, рыбная ловля, купание); наличие комаров в жилищах.

ЛЗН у путешественников. Исторически ЛЗН следует рассматривать как болезнь, которая до 1999 г. регистрировалась только в Восточном полушарии. Изменения естественных, социальных, технических условий привели к тому, что возбудитель появился в Западном полушарии, где нашлись благоприятные как природные, так и социальные условия для распространения инфекции. Никакого сомнения не вызывает факт, что это произошло при участии человека, то есть заноса инфекции из Восточного полушария. Начиная с 1999 г. эпидемический процесс ЛЗН стал интенсивно развиваться в США, охватив 22 штата, а затем и всю страну, исключая Аляску и Гавайи. В 2012 г. зарегистрировано 5674 случая ЛЗН: 2969 случаев нейроинвазивной лихорадки и 3491 случай потребовал госпитализации. Летальность составила 5 % (Lindsey N. P. [et al.], 2013). Таким образом, вовлечение Западного полушария в эпидемический процесс ЛЗН являлось результатом глобализации эпидемического процесса, связанного с социально-экономическими и природно-климатическими условиями.

В Российской Федерации ЛЗН регистрируется с 1999 г. Первые случаи заболеваний наблюдались в южных областях России: Астраханской, Волгоградской и других и, по-видимому, были связаны с заносами вируса птицами, прокормителями клещей, из организма которых М. П. Чумаков выделил вирус. По данным Роспотребнадзора за 2010 – 2012 гг., число случаев ЛЗН в РФ колебалось от 163 (2011) до 455 (2012).

Эпидемическая ситуация по ЛЗН в Волгоградской области анализируется с 1999 г., когда в области было зарегистрировано 380 случаев заболеваний. В последующие годы число заболеваний уменьшилось (табл. 10). Заболевания ЛЗН регистрировались в динамике по годам неравномерно, в виде 3 волн: в 1999 – 2002, 2006 – 2007 и 2010 – 2011 гг. обозначился очередной пик заболеваемости (рис. 11).

Таблица 10

Количество случаев заболеваний ЛЗН на 100 000 чел. и средняя температура за летние месяцы (июнь – август) в Волгоградской области в 1999 – 2010 гг.

Корреляционный анализ показал, что между заболеваемостью и среднемесячной температурой воздуха (июнь – август) имеется прямая средней силы корреляционная связь (коэффициент корреляции 0,6 при р = 0,05). Вспышка ЛЗН в 2010 г. была самой массивной. Она продолжалась в течение 4 мес. (с 16 июля по 20 октября), когда заболело 412 человек (16 на 100 000 населения), в том числе 317 случаев в Волгограде (77,7 %), 33 случая в Волжском (8,0 %) и 62 случая в районах области (14,7 %). В 5 случаях заболевание завершилось летальным исходом (1,2 %). В 1999 г. летальность была 10 %. В 13 районах заболевания ЛЗН регистрировались впервые, в 5 районах они регистрировались и в прежние годы. Возрастная структура заболевших ЛЗН в Волгоградской области представлена в табл. 11. В структуре заболевших преобладали мужчины (46 %). Основные случаи летальности наблюдались у пожилых людей. Подавляющее большинство случаев заболеваний протекало без поражения ЦНС (94,9 %), и только в 5,1 % случаев отмечались в разной степени интенсивности менингиальные симптомы, свидетельствующие о поражении ЦНС. В клинической картине преобладали высокая температура, упорные головные боли и другие проявления вирусных инфекций, включая менингиты и энцефалиты. Из числа зарегистрированных больных ЛЗН были госпитализированы 317 человек (76,9 %), 95 (23,1 %) находились на амбулаторном лечении. Наибольшее количество людей – жителей Волгограда, заболевших ЛЗН, подверглись нападению комаров вне города, на дачных участках (72 %). Из них 34,3 % составили пенсионеры, постоянно проживающие за городом на дачных участках. 28 % горожан за пределы города не выезжали.

Рис. 11.

Таблица 11

Возрастная структура больных ЛЗН в Волгоградской области в 2010 г.

Несмотря на очевидный более высокий и постоянный контакт с комарами, среди сельских жителей показатель заболеваемости невысок. Можно предположить, что их инфицирование происходило ранее в молодом возрасте с последующим формированием иммунитета. По данным скрининговых исследований, 12 % населения Волгоградской области в 2010 году имели антитела к вирусу ЛЗН.

Проявления ЛЗН имеют четкий сезонный характер, зависящий, прежде всего, от активности переносчиков (комаров). В Волгоградской области этот период продолжается с июля по октябрь, наибольшее количество больных отмечено в августе (53,3 %). Анализ многолетней динамики и других признаков эпидемического процесса ЛЗН позволяет заключить, что на территории Волгоградской области сформировася стойкий очаг ЛЗН. Он поддерживается обилием различных видов в основном перелетных птиц (227 из 229 видов птиц зимуют в Африке, Юго-Восточной Азии, Восточном Средиземноморье). Птицы семейства врановых (серые вороны, грачи) и сизые голуби являются самыми массовыми видами орнитофауны и основным резервуаром для переноса вируса ЛЗН в антропогенных биоценозах. По данным многолетних исследований птиц, антигены вируса выявлены у грачей и серых ворон Волгограда и Волжского, а также в трех районах Волгоградской области (до 9,5 % в 2009 г.) (Нечаев В. В. [и др.], 2013).

Некоторые виды птиц (голуби, кукушки) не принимают участия в заносе вируса, но могут самостоятельно поддерживать эпизоотический процесс в цикле «птица – вирус – птица». В природных биоценозах реки Волги выявлена высокая зараженность больших бакланов, лысух и других видов, способных сохранять вирус в межэпизоотический период.

Вспышка 1999 г. положила начало проведению мониторинга за переносчиками и резервуаром вируса ЛЗН, который планомерно осуществляется на территории Волгоградской области с 2000 г. до настоящего времени. Если в 1998 г. вируса ЛЗН во внешней среде не найдено, то в 2000 г. антиген к вирусу ЛЗН выделен на территориях городов Волгограда, Волжского и 22 районов области.

Выявлена интересная особенность зараженности объектов внешней среды. Если до 2007 г. выявлялся высокий процент поражения клещей вирусом ЛЗН, то в последние годы лидерство переходит к комарам. В 2010 г. зараженность комаров составила 4,8 %. Иксодовые клещи к этому времени не были главными переносчиками инфекции. Несмотря на то что мышевидные грызуны не являются основными носителями вируса ЛЗН, они также вовлечены в процесс его циркуляции в очаге Волгоградской области. За период наблюдений были обнаружены антигены вируса ЛЗН от 6 % (2002) до 1,2 % (2009) грызунов более чем в 6 районах области.

Энтомологическая ситуация в области остается на уровне среднемноголетних показателей: среднесезонный показатель плотности комаров рода Сulех 4,2 – 4,3 экз. В 2009 г. антигены вируса ЛЗН выявлены у 2,3 % комаров на территории Волгоградской области. На основании данных мониторинга проведена дифференциация степени эпидемиологической опасности. Весь регион поделен на 3 зоны. Исходя из эпидситуации, в 2010 г. к действительно опасной зоне – к городам Волгоград, Волжский и 10 сельским районам – добавилось еще 11 районов.

Отличительной особенностью вспышки 2010 г. в Волгоградской области явилась высокая численность комаров рода Аеdes, что связано с образованием многочисленных временных водоемов в результате обильных дождей в мае, а также значительного сброса воды на Волгоградском гидроузле. Их численность увеличивалась в 10 – 30 раз по сравнению с предыдущим годом. Климатические условия (температура окружающей среды, количество выпавших осадков, общая влажность) благоприятствовали жизненному циклу переносчиков ВЗН.

В 2007 г. на территории Волгоградской области генотип вируса ЛЗН уступил место генотипу 2. Длительное по времени существование генотипа 2 свидетельствует о стабильности природного очага на территории Волгоградской области, который, очевидно, связан не только с перелетными птицами.

Одним из факторов, способствующих возникновению вспышки ЛЗН в 2010 г. в Волгоградской области, явилась аномальная жара в июле – августе. Сравнительная оценка среднелетних (июль – август) температур с 1999 по 2010 г. показывает, что в этом году она была самой высокой за 12-летний период (28,1 против 24,4 °C). Подтверждением активной эпидемии ЛЗН в Волгоградской области в 2010 г. следует считать большую частоту выявления случаев ЛЗН среди лихорадящих (21 %), высокие показатели обнаружения антител к вирусу у доноров и контрольной группы (12 %).

Проведен анализ данных 1606 лабораторно подтвержденных случаев ЛЗН, зарегистрированных с 1999 по 2011 г. в РФ (Гос. доклад, 2012). Выявлено наличие 2 раздельных сезонных пиков заболеваемости, приуроченных к 33-й и 35-й неделям, что, по-видимому, связано с активностью и численностью переносчика. Многолетняя пространственная динамика характеризовалась снижением среди заболевших доли сельских жителей с 31,0 до 17,6 %. Анализ распределения случаев ЛЗН по широте установил, что севернее границы 42,8 – число заболеваний в динамике по годам возросло с 15,4 % (2000 – 2005) до 39,5 % (2006 – 2011). Выявлена связь заболеваемости с температурой и относительной влажностью июня месяца (Смоленский И. Ю. [и др.], 2012).

Эпидемическая ситуация по ЛЗН в России, как было отмечено выше на примере Волгоградской области, ухудшилась в связи со сменой генотипа вируса. Заболеваемость в 2010 – 2011 гг. в Волгоградской, Ростовской и Воронежской областях была обусловлена генотипом 2, который выявлялся в Греции, Италии. Только в Астраханской области циркулировал генотип 1 вируса ЛЗН (геновариант 1а). В Краснодарском крае был выделен генотип 4 от клещей D. marginatus, комаров и озерных лягушек (Путинцева Е. В. [и др.], 2012).

Циркуляция вируса ЛЗН установлена на 22 территориях РФ, в том числе в Западной Сибири. В эпидемический сезон 2011 г. в Омской области исследовано 392 образца сыворотки крови от 257 больных с лихорадочными состояниями в анамнезе. У 84 пациентов (32,7 %) выявлены антитела IgG к вирусу ЛЗН в титрах 1: 200 и выше. Исследование 47 парных сывороток показало, что нарастание титров антител имелось у 32 больных, в том числе в 4 раза у 18 человек. Полученные данные указывают на наличие активного эпидемического процесса ЛЗН на территории области (Лунева Л. М. [и др.], 2012).

ЛЗН охватывает территории РФ, расположенные севернее. Так, она в 2010 г. появилась в Татарстане (завозной случай из района оз. Байкал). Серологическое обследование доноров показало, что у 1,2 % из них имелись антитела к вирусу ЛЗН. В 2011 г. в Казани зарегистрировано 4 случая заболевания (Хисматуллина Н. А. [и др.], 2012).

Неблагополучными территориями РФ остаются Ростовская область (Кондратенко Т. А. [и др.], 2013) и Ставропольский край (Гайбарян К. С. [и др.], 2012; Ковальчук И. В. [и др.], 2012), где имеют место широкая распространенность по территориям (Ростовская область) и высокая циркуляция вируса ЛЗН среди комаров (3,3 %), клещей (2 %), птиц семейства врановых и мелких грызунов (соответственно 3,1 и 3,4 %).

В 2012 г. ЛЗН появилась в Саратовской области. При обследовании 27 больных с лихорадочными симптомами у 11 пациентов выявлены антитела класса IgM, причем 10 человек заразились в пределах области. Исследование 300 сывороток крови доноров показало, что в 2011 г. частота выявления антител класса IgG составила 4,0 %, а в 2012 г. – 2,8 % (Красовская Т. Ю. [и др.], 2013). Таким образом, ЛЗН движется на север.

В работах зарубежных исследователей приводятся материалы вспышек и обзорных исследований ЛЗН в различных странах. Летом 2010 г. возникла вспышка ЛЗН в Центральной Македонии и Северной Греции, во время которой заболело 197 человек (см. цв. вклейку, рис. 12). В августе 2012 г. в Бельгию произошел занос ЛЗН из Греции, где наблюдалась вспышка заболевания (Danis K. [et al.], 2011; Cnops L. [et al.], 2013).

Вспышка носила эксплозивный характер и продолжалась с 29 по 38-ю неделю года. Особенностями этой вспышки были поражение людей старше 30 лет, жителей сельской местности, тяжелое клиническое течение (12 % – менингиты, вялые параличи – 5 %), протекающее на фоне многих хронических заболеваний, включая гипертоническую болезнь, диабет, сердечные заболевания, иммуносупрессии (Danis K. [et al.], 2011).

В ряде аналитических статей приводятся данные о ЛЗН в Израиле и других странах. E. Kopel [et al.] (2011) провели анализ 104 подтвержденных случаев ЛЗН в Тель-Авиве за 2005 – 2010 гг. 79 человек страдали нейроинвазивным заболеванием на фоне другой хронической патологии. Заболевания в основном выявлялись с июня по октябрь преимущественно у лиц старше 65 лет.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия. Основные профилактические меры: защита местного, а также приезжего населения от нападения комаров с помощью индивидуальных средств: репеллентов, защитной одежды, сеток, надкроватных пологов, установления сеток на окна и двери, чтобы комары не залетали в жилище человека.

Борьба с переносчиком: мелиорация, дренирование рисовых полей, осушение и санация подвальных помещений в городах, применение инсектицидов (пиретроиды) для уничтожения комаров.

В отношении птиц как резервуара инфекции в городах необходимо достичь снижения численности популяции синантропных птиц (ворон, чаек, голубей, воробьев) за счет уменьшения их кормовой базы в результате ликвидации городских свалок. Необходим сероэпидемиологический надзор за птицами. Специфическая профилактика не разработана.

В случае выявления больного ЛЗН его регистриурют, госпитализация больных (особенно пожилых) в инфекционный стационар осуществляется по клиническим показаниям, так как исход заболевания может зависеть от своевременно начатого лечения.

Мероприятия противоэпидемического (дезинфекция, изоляция, наблюдение за контактными) и карантинного характера в очаге не проводятся, так как больной ЛЗН не является источником инфекции для людей.