10. Групповая психотерапия
Описание работы с группой больных туберкулезом американского фтизиатра Д. Пратта (1905 г.) является первым упоминанием о групповой психотерапии, зафиксированным в литературе. Почти в то же время с группой больных алкоголизмом работал В. М. Бехтерев, разрабатывая комплексное воздействие на больных, в том числе разъяснительную психотерапию. В. А. Гиляровский (1926 г.) опубликовал отчет о работе в группе с невротиками.
Группы бывают двух типов:
1. Закрытые, одномоментные (одновременно формируют группу, проводят лечебную работу, заканчивают, распускают ее и набирают новую).
2. Открытые, непрерывные (группа идет все время, поступают новые больные, «старожилы» заканчивают лечебный процесс в группе и выписываются, а новые пополняют ряды группы).
Общепринятым стало название «малые группы», когда в них до 8–12 человек, а большими – до 25 человек. Психотерапевту лучше начинать по типу «классной работы», то есть проводить ту же работу, что проводил бы и с одним больным, то есть, воздействуя на каждого больного в отдельности и на группу в целом, допуская дискуссии, взаимопомощь в решении каких-то проблем. В дальнейшем способствовать возникновению дискуссий на темы трудностей, проблем жизни, в чем сущность обыденной жизни, проблем расстройств «нервной» системы, что такое психическая устойчивость и т. д. В дальнейшем включать фактор групповой динамики, где включаются механизмы функционирования группы.
Члены группы должны быть готовы и внутренне согласны на воздействие на них группы в целом, а также отдельных членов и терапевта (возможно и ко-терапевта) с целью своей перестройки и изменения, приобретение нового внутреннего опыта и форм реагирования, поведения. Усвоить и адсорбировать опыт, приобретенный в группе с переносом его в повседневную жизнь. Расширить репертуар своего возможного поведения, почувствовать свою произвольность и вариантность в поведении и реакциях.
Терапевт должен создавать тенденцию возникновения механизмов излечивания при проведении групповой психотерапии.
I. Катарсис – отреагирование имевшейся эмоциональной напряженности, формирование адекватной спонтанности.
II. Самопознание, самоисследование через раскрытие своего внутреннего мира в группе и реакции группы на проявление своей самости с целью изменения ее в желаемом направлении.
Процесс самораскрытия и самопознания в группе лучше всего демонстрируется на примере окна «Джогарри» (первые слоги имен авторов).
1. «Арена» – то, что знает пациент о себе и члены группы знают о нем.
2. «Видимость» – то, что пациент знает о себе, а члены группы нет.
3. «Слепое пятно» – то, что другие знают о пациенте, а он не знает.
4. «Неизвестное» – то, что скрыто от пациента и от других членов группы.
В процессе групповой динамики происходит увеличение «арены» и уменьшение «видимости», «слепого пятна», «неизвестного».
Важно на группе обговорить этические нормы поведения, что можно, а чего нельзя, проявление внутреннего уважения к другим, подтекст желания помочь другому, понимание того, что другой тоже хочет помочь тебе, не выносить сведения о членах группы за пределы группы, то есть создание своеобразного чувства безопасности. Необходимо соблюдение принципа «здесь и теперь», то есть быть и жить в реальной ситуации, которая происходит здесь и теперь, вовлеченности в нее, этого момента своей жизни, реакции на происходящую ситуацию, жить в ней. Важно, чтобы члены группы по отношению друг к другу не делали суждений, умозаключений, а больше акцентуировались на эмоциональности восприятий (я чувствую, я воспринял, я почувствовал, мне показалось, но, возможно, я ошибаюсь в своих восприятиях). Взаимоуважение, доверие, открытость, готовность помочь другим, ожидание от других этого, даже если что-то и неприятно в первый момент, то это для исправления, коррекции, выработки новых форм реагирования, поведения.
III. Закрепление новых форм поведения, ответных реакций на те или другие ситуации в группе и перенос их в реальную жизнь, поиск и закрепление новых, наиболее адекватных решений, проблем, отношений и реагирование, адекватного стиля поведения.
Все это происходит посредством групповой динамики, которая включает в себя:
1. Разминка, разогрев, актуализация спонтанности. Возможны разнообразные игры – процесс синхронизации настроя членов группы в процессе выдвижения по команде пальцев на руке до их совпадения всеми членами группы; выбор имени и его обсуждение, ранжировка по росту, возрасту, по степени доброты и т. д. Цель разминки – снять с себя социальные статусы, ролевые функции, быть самим собой, формирование тенденции включения в реальную жизнь, свой непосредственный внутренний мир, изменить свое поведение с целью более полного удовлетворения глубинных внутренних потребностей.
2. Формирование группы, объединение ее общими целями, проявление спонтанности, осознание процессов, происходящих в группе.
3. Стадия распределения ролей в группе – лидерство, харизматичность, интеллектуальное первенство, эмоциональная привлекательность и т. д., конфронтация на этой стадии, появление оппозиционеров и их вовлеченность в групповой процесс. Если стадия конфронтации вызывает бурную реакцию, то важно показать, что главная цель в группе – не столько утвердиться, сколько обогатиться опытом, взять необходимое для себя, своего изменения, обогащения душевного мира, жизненного опыта, понимание ситуации (что важно, а что второстепенно в группе и в реальной жизни). Соотношение лидерства и интересов реального дела, удовлетворение своих неболезненных потребностей, формирование состояния самодостаточности.
4. Этап сплочения, взаимного доверия, взаимопомощи, эмпатии, взаимопонимания, открытости. Формирование и закрепление новых типов реакций, поведения на основе обратной связи реакций членов группы, адаптация в группе, ведь группа, по сути дела, является моделью микросреды, общества, где можно экспериментировать, опробовать новые типы поведения.
5. Завершение группы – возникновение у членов группы чувства того, что группа для них исчерпала свою актуальность, ресурс и выход из группы всех ее членов.
Естественно, важно терапевту учитывать личностные особенности членов группы (астеники, эпитимы, синтонпики и т. д.). Важно формирование у каждого члена группы умения брать в любой сфере лидерство на себя, и в то же время давать другим играть роль лидера. Важно помнить и о групповой форме проведения разных методов (модальностей) психотерапии.
Проведение групповой формы психотерапии экономит много времени психотерапевта при решении психотерапевтических задач, стоящих на уровне нозиса на многих этапах психотерапевтического процесса.
