Основы медицинского страхования
Медицинское страхование (МС) – это система экономических отноше-ний, предусматривающая создание специального фонда и использование его для возмещения ущерба факторов медико-социального риска.
Факторы медико-социального риска:
1. болезнь
2. несчастный случай
4. материнство
5. смерть.
Цель МС: гарантированность гражданам получение медицинской помощи при возникновении страхового случая за счет средств страховых фондов и финансированность профилактические мероприятия.
Программа обязательного медицинского страхования – это объем оказания медицинской помощи, определенный для территории или условий работы.
Страховой случай – это реализация одного или всех условий страхового договора.
Страховой риск – экономическое выражение вероятности наступления страхового случая.
Тариф медицинского страхования – это стоимость медицинских и иных услуг, определяющих рентабельность деятельности учреждений, их оказывающих.
Договор медицинского страхования – это соглашение между страхователем и страховой медицинской компании.
Страховой медицинский полис – это юридический документ, отражающий взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской компанией.
Медицинское учреждение (в системе медицинского страхования) – это юридическое лицо, имеющее право па медицинскую деятельность в объемах и на условиях, определенных аккредитацией. Медицинское учреждение – это субъект хозяйствования.
Субъекты МС:
1. граждане.
2. страхователь (граждане, лица занимающейся трудовой деятельностью, предприятия, органы местного самоуправления).
3. страховая медицинская организация.
4. медицинские учреждения.
Задачи страховых компаний:
1. Аккумулировать средства для оплаты медицинских услуг (средства от обязательного страхования, средства от добровольного страхования, средства за ущерб, нанесенный здоровью).
2. Осуществление расчетов за оказание медицинских услуг.
3. Определение и согласование цен на медицинские услуги.
4. Осуществление контроля за соблюдением нормативного уровня качества в соответствии с договором.
5. Осуществление контроля за объемом оказываемых услуг.
6. Осуществление контроля за привлечением средств за нанесенный ущерб.
7. Оказание финансовой, консультативной, экспертной помощи.
Оплата больничных услуг со стороны страховой компании:
1. оплата за койко-дни (при обязательном страховании);
2. оплата за набор медицинских услуг (при добровольном страховании);
3. компенсация расходов на основе сметы за базовый период (в России).
4. оплата за случай лечения.
Возникающие в связи с этим проблемы:
1. тяжелый больной (не укладывается ни в одну систему);
2. сравнение результатов деятельности различных служб здравоохранения (кто и сколько внес);
3. устранение зависимости результатов лечения и качества помощи от вида оплаты.
Виды страхования: добровольное и обязательное.
Отличие добровольного и обязательного медицинского страхования:
1. добровольное всегда коммерческое, а обязательное – государственное;
2. добровольное – индивидуальное, а обязательное групповое (общественное);
3. тарифы при добровольном определяются документами между страхователем и пациентом, при обязательном определяется государством;
4. доходы при добровольном, для любой деятельности, при обязательном для основной деятельности.
Условия введения медицинского страхования:
1. правовое (наличие законодательства, которое регулирует взаимоотношения субъектов страхования).
2. экономическое (стабильная экономика).
3. организационное (подготовка пакета документов, которые регулируют взаимоотношения).
4. социально-психологическое (формирование менталитета медицинского персонала и населения).
