Системы медицинского страхования: централизованная, децентрализованная, смешанная.
Германия, централизованная. Все граждане подлежат страхованию, деньги в региональные страховые фонды (национальные, профессиональные). Размер страхового фонда: 13% фонда заработной платы (50% предприятия, 50% рабочие). Работающие страхуют неработающих. Стоимость медицинских услуг определяется пунктом. Цена пункта контролируется государством. Лица с большими доходами не страхуются в обязательном страховом фонде (10% – они в условиях добровольного страхования). 3% в системе обязательного и добровольного страхования. Достоинство: равенство и доступность. Недостатки: отсутствие мотивации сохранения здоровья; отсутствие прямых взаимоотношений между пациентами и лечебным учреждением. Регуляторы взаимоотношений пациент – страхователь: ассоциация страховых касс; ассоциация врачей; государство.
Франция, децентрализованная. 80% граждан охвачено, 20% не охвачено или лишено. 75% расходов за медицинские услуги из страхового фонда, 25% граждане или добровольное страхование. Появляются мотивация сохранять здоровья.
Обязательное страхование не изучает исходное состояние здоровья, государство определяет страховой взнос. Здесь страховая компания изучает исходное здоровье, в результате и определяется сумма страхового взноса (вплоть до отказа, что не поощряется государством). Существуют прямые взаиморасчеты между пациентом и врачом. Пункт пересматривается 2 раза в год, контролируется государством. Если не хватает средств, страховая компания может взять кредит у государства, поэтому в зависимости от ситуации, пункт изменяется. Регуляторы: те же, что и в Германии.
Япония, смешанная. Все лучшие принципы советского здравоохранения. По территориально-производственному признаку. Система страхования размыкается, то есть появляется контроль со стороны: территорий, неработающих, мелких бизнесменов. Страховые взносы из социальных пособий собираются органом самоуправления, 90% расходов за счет страховых взносов, 10% – пациент (но может 25% пациент или добровольное страхование).
США, обязательного страхования нет, есть добровольное страхование или коллективное страхование.
Россия использовала немецкую модель (и дореволюционный опыт).
Беларусь. Закон… был подготовлен (1992), но не принят. Действуют:
1. Приказ МЗ РБ № 192 от 29 июля 1997г. О добровольном медицинском страховании (утверждает временное положение).
2. Указ Президента РБ № 354 от 26 июля 2000г. Об обязательном медицинском страховании иностранных граждан и лиц без гражданства, временно пребывающих в РБ.
Основные вопросы МС:
1. 1 вопрос: как привлечь деньги
2. 2 вопрос: как их рационально использовать
3. 3 вопрос: как реализовать мотивацию сохранять здоровье.
Основные проблемы медицинского страхования:
1. Оценка качества медицинской помощи.
2. Контроль деятельности медицинских учреждений.
3. Контроль деятельности медицинских работников.
4. Правовые взаимоотношения между субъектами страхования.
Решение первой проблемы.
Направления: экспертная оценка, оценка по показателям деятельности, оценка по качеству жизни.
Подходы: нестандартизованная экспертная оценка; стандартизованная экспертная оценка, основанная на групповом мнении экспертов; статистическое нормирование видов деятельности с последующей экспертной оценкой.
Уровни: страховой комиссии, медицинских учреждений, ассоциаций.
Экспертная оценка:
1. повторная госпитализация;
2. наступление осложнений и переходов в хроническую стадию;
3. внутрибольничное инфицирование;
4. необоснованная операция;
5. длительность лечения после 20 дней;
6. назначение антибактериальных средств;
7. соблюдение требований клинико-статистических групп.
Анализируется из причин:
1. объект услуги приносят пользу, которая повышает возможность риска;
2. деятельность, которая может быть оценена двояко;
3. услуги не целесообразные для больного.
Оценка по показателям деятельности:
1. больничные штаты и службы:
• трудовые затраты медицинского персонала на одного больного;
• частота выполнения процедур;
• частота использования диагностического оборудования процедур и обоснованность.
2.степень удовлетворения больных.
3.показатели здоровья.
4.показатели деятельности учреждения.
Оценка по качеству жизни: оценка качества медицинской помощи путем определения качественных лет жизни (позволяет оценивать деятельность здравоохранения в целом).
Качество жизни (по ВОЗ) – это способ жизни в результате комбинированного воздействия факторов, влияющих на здоровье и счастье, включая индивидуальное благополучие в окружающей физической и психологической среде, удовлетворительную работу, образование, социальный успех, а также свободу, возможность свободных действий, справедливость и отсутствие какого-либо угнетения.
Контроль деятельности медицинских учреждений
1 метод – сравнительная оценка деятельности различных медицинских учреждений (экономический анализ);
2 метод – разработка стандартов и контроль за их исполнением.
Использование стандартов:
1. позволяет нормировать лечебный процесс;
2. регулировать взаимоотношения между затратами и доходами;
3. формированность и стандартизированность медицинскую деятель-ность;
4. включает экономические механизмы;
5. дает объективную оценку конечных результатов.
Контроль деятельности работников здравоохранения.
Страховая компания:
1. метод отклонения от среднего уровня;
2. метод задания (телефон обратной связи);
3. по программе ОМС (обязательное медицинское страхование – для врачей общей практики);
Со стороны ассоциаций:
1. аудиторская проверка;
2. проверка жалоб;
3. выполнение договора со страховой компанией.
4. Правовые взаимоотношения субъектов страхования.
Положительные сдвиги метода страхования:
1. рост квалификации;
2. развиваются современные медицинские технологии;
3. размыкается система контроля за качеством;
4. появление мотивации сохранить здоровье;
5. способствует созданию системы общественных ассоциаций.
Негативные сдвиги медицинского страхования;
1. рост обследований;
2. рост консультаций;
3. рост расходов.
По этому необходимо регулирование правовых отношений. Основные правовые защитники: ассоциация, декларация свободного выбора врача
