Системы медицинского страхования: централизованная, децентрализованная, смешанная. 

Системы медицинского страхования: централизованная, децентрализованная, смешанная. 

Германия, централизованная. Все граждане подлежат страхованию, деньги в региональные страховые фонды (национальные, профессиональные). Размер страхового фонда: 13% фонда заработной платы (50% предприятия, 50% рабочие). Работающие страхуют неработающих. Стоимость медицинских услуг определяется пунктом. Цена пункта контролируется государством. Лица с большими доходами не страхуются в обязательном страховом фонде (10% – они в условиях добровольного страхования). 3% в системе обязательного и добровольного страхования. Достоинство: равенство и доступность. Недостатки: отсутствие мотивации сохранения здоровья; отсутствие прямых взаимоотношений между пациентами и лечебным учреждением. Регуляторы взаимоотношений пациент – страхователь: ассоциация страховых касс; ассоциация врачей; государство.

Франция, децентрализованная. 80% граждан охвачено, 20% не охвачено или лишено. 75% расходов за медицинские услуги из страхового фонда, 25% граждане или добровольное страхование. Появляются мотивация сохранять здоровья.

Обязательное страхование не изучает исходное состояние здоровья, государство определяет страховой взнос. Здесь страховая компания изучает исходное здоровье, в результате и определяется сумма страхового взноса (вплоть до отказа, что не поощряется государством). Существуют прямые взаиморасчеты между пациентом и врачом. Пункт пересматривается 2 раза в год, контролируется государством. Если не хватает средств, страховая компания может взять кредит у государства, поэтому в зависимости от ситуации, пункт изменяется. Регуляторы: те же, что и в Германии.

Япония, смешанная. Все лучшие принципы советского здравоохранения. По территориально-производственному признаку. Система страхования размыкается, то есть появляется контроль со стороны: территорий, неработающих, мелких бизнесменов. Страховые взносы из социальных пособий собираются органом самоуправления, 90% расходов за счет страховых взносов, 10% – пациент (но может 25% пациент или добровольное страхование).

США, обязательного страхования нет, есть добровольное страхование или коллективное страхование.

Россия использовала немецкую модель (и дореволюционный опыт).

Беларусь. Закон… был подготовлен (1992), но не принят. Действуют:

1. Приказ МЗ РБ № 192 от 29 июля 1997г. О добровольном медицинском страховании (утверждает временное положение).

2. Указ Президента РБ № 354 от 26 июля 2000г. Об обязательном медицинском страховании иностранных граждан и лиц без гражданства, временно пребывающих в РБ.

Основные вопросы МС:

1. 1 вопрос: как привлечь деньги

2. 2 вопрос: как их рационально использовать

3. 3 вопрос: как реализовать мотивацию сохранять здоровье.

Основные проблемы медицинского страхования:

1. Оценка качества медицинской помощи.

2. Контроль деятельности медицинских учреждений.

3. Контроль деятельности медицинских работников.

4. Правовые взаимоотношения между субъектами страхования.

Решение первой проблемы.

Направления: экспертная оценка, оценка по показателям деятельности, оценка по качеству жизни.

Подходы: нестандартизованная экспертная оценка; стандартизованная экспертная оценка, основанная на групповом мнении экспертов; статистическое нормирование видов деятельности с последующей экспертной оценкой.

Уровни: страховой комиссии, медицинских учреждений, ассоциаций.

Экспертная оценка:

1. повторная госпитализация;

2. наступление осложнений и переходов в хроническую стадию;

3. внутрибольничное инфицирование;

4. необоснованная операция;

5. длительность лечения после 20 дней;

6. назначение антибактериальных средств;

7. соблюдение требований клинико-статистических групп.

Анализируется из причин:

1. объект услуги приносят пользу, которая повышает возможность риска;

2. деятельность, которая может быть оценена двояко;

3. услуги не целесообразные для больного.

Оценка по показателям деятельности:

1. больничные штаты и службы:

• трудовые затраты медицинского персонала на одного больного;

• частота выполнения процедур;

• частота использования диагностического оборудования процедур и обоснованность.

2.степень удовлетворения больных.

3.показатели здоровья.

4.показатели деятельности учреждения.

Оценка по качеству жизни: оценка качества медицинской помощи путем определения качественных лет жизни (позволяет оценивать деятельность здравоохранения в целом).

Качество жизни (по ВОЗ) – это способ жизни в результате комбинированного воздействия факторов, влияющих на здоровье и счастье, включая индивидуальное благополучие в окружающей физической и психологической среде, удовлетворительную работу, образование, социальный успех, а также свободу, возможность свободных действий, справедливость и отсутствие какого-либо угнетения.

Контроль деятельности медицинских учреждений

1 метод – сравнительная оценка деятельности различных медицинских учреждений (экономический анализ);

2 метод – разработка стандартов и контроль за их исполнением.

Использование стандартов:

1. позволяет нормировать лечебный процесс;

2. регулировать взаимоотношения между затратами и доходами;

3. формированность и стандартизированность медицинскую деятель-ность;

4. включает экономические механизмы;

5. дает объективную оценку конечных результатов.

Контроль деятельности работников здравоохранения.

Страховая компания:

1. метод отклонения от среднего уровня;

2. метод задания (телефон обратной связи);

3. по программе ОМС (обязательное медицинское страхование – для врачей общей практики);

Со стороны ассоциаций:

1. аудиторская проверка;

2. проверка жалоб;

3. выполнение договора со страховой компанией.

4. Правовые взаимоотношения субъектов страхования.

Положительные сдвиги метода страхования:

1. рост квалификации;

2. развиваются современные медицинские технологии;

3. размыкается система контроля за качеством;

4. появление мотивации сохранить здоровье;

5. способствует созданию системы общественных ассоциаций.

Негативные сдвиги медицинского страхования;

1. рост обследований;

2. рост консультаций;

3. рост расходов.

По этому необходимо регулирование правовых отношений. Основные правовые защитники: ассоциация, декларация свободного выбора врача