Почему для нас важна биопсихосоциальная модель медицины?
В августе 2014 г. скончался великий американский актер Робин Уильямс, сыгравший когда-то главную роль в изумительном художественном фильме «Целитель Адамс».
Этот фильм о нас, врачах, которым биомедицинскую модель прививали на протяжении всего времени обучения в мединституте. О нас, которые забывают спросить имя больного, потому что воспринимают его не как личность, а как диагноз. У меня была пациентка, когда-то впервые попавшая в нашу клинику с тяжелым гипотиреозом-микседемой. Она впоследствии, когда мы встретились, представилась так: «Здравствуйте, я — микседема, вы меня помните?» Они привыкли к нашему отношению…
Так вот, герой фильма — «белая ворона», немолодой уже студент-медик, показывает нам, что больной — это прежде всего человек со своими мечтами, желаниями, страданиями, страхами и, главное, огромной готовностью взаимодействовать с врачом при условии, что врач будет относиться к нему с уважением, пониманием, сочувствием и без превосходства. Если не видели этот фильм, обязательно посмотрите.
Разумеется, биомедицинская модель абсолютно оправдана в области ургентных ситуаций (реанимация, экстренная хирургия), но она не обеспечивает должный терапевтический эффект у хронического больного. И здесь нам на помощь приходит другая модель медицины — биопсихосоциальная. Ее называют еще открытой или глобальной моделью. Она расценивает заболевание не только как органический процесс, но и как комплекс психосоциальных факторов. При этом учитывается, как болезнь влияет на самого больного, на членов его семьи, на его работу, учебу, отдых и т. д. Кроме того, оценивается ряд психологических нюансов, которые оказывают влияние на взаимодействие с пациентом.
Участие больного диабетом в процессе обучения невозможно без его желания научиться управлять своим диабетом.
Следует помнить, что серьезное хроническое заболевание, в частности диабет, является для пациента тяжелым психотравмирующим событием, которое вызывает ряд переживаний.
Психологи выделяют пять стадий принятия болезни: отрицание, протест, торговля, самоанализ и собственно принятие (на последней стадии возможно неполное принятие: покорность либо псевдопринятие).
Врач должен правильно понять, на какой стадии находится пациент в настоящий момент, и избрать рациональную тактику взаимодействия.
На этапе отрицания обучение не показано; врач должен выразить поддержку больному и провести необходимый минимум терапевтических мероприятий.
На стадиях протеста и торговли обучение может быть затруднено, но в принципе возможно, с учетом особенностей восприятия пациентом своей болезни.
На стадиях самоанализа и принятия больные склонны к плодотворному сотрудничеству с врачом.
В случае неполного принятия медицинское поведение больных бывает неадекватным.
Для покорности характерна пассивная позиция, идеи обреченности, отказ от самостоятельного участия в лечении.
При псевдопринятии пациент считает, что полностью контролирует свою болезнь, а по сути, игнорирует ее.
Неполное принятие заболевания в ряде случаев требует помощи психотерапевта.
Необходимо учитывать и локус контроля пациента. Это понятие отражает отношение человека к важным событиям своей жизни.
При внешнем (экстернальном) локусе контроля человек считает, что все его успехи и неудачи зависят от судьбы, других людей, случайностей и т. д.
При внутреннем (интернальном) локусе контроля все жизненные события воспринимаются как собственные достижения или ошибки.
Существует понятие медицинского локуса контроля. При этом больной в зависимости от локуса контроля может, например, относиться к болезни как к фатуму или занимать позицию самообвинения. Задачей врача в любом случае будет привлечение пациента к активному участию в лечебном процессе. При этом следует помнить пословицу: «можно привести лошадь к водопою, но нельзя заставить ее пить».
Чтобы правильно оценить готовность пациента к обучению, нам следует задавать ему вопросы, выходящие за рамки обычного сбора анамнеза. И, главное, мы должны внимательно выслушивать ответы и вопросы пациента.
Обучение — двухсторонний процесс. Без обратной связи с обучаемым мы никогда не узнаем, достигнуты ли цели обучения: получил ли пациент необходимые знания о диабете, способен ли применять эти знания на практике, правильно ли он понял предоставленную информацию, может ли анализировать ее, освоил ли практические навыки, сформировал ли верные позиции относительно жизни с диабетом.
Независимо от того, проводит врач занятия в школе диабета или обучает пациента индивидуально на визите, интересы пациента должны оставаться приоритетными, а атмосфера — способствовать успешному обучению. От обучающего во многом зависит, захочет ли пациент учиться, адекватным ли будет результат обучения.
Еще древние говорили: «Ученик — не сосуд, который надо наполнить, а факел, который надо зажечь». Мы с пациентом должны стать союзниками в борьбе с его диабетом.
Процесс обучения должен позитивно воздействовать на качество жизни больного диабетом. Максимальная практическая активность обучаемых, обсуждение их мнений, доброжелательный анализ ошибок, акцент на положительных результатах, позитивный эмоциональный настрой, — все это мотивирует наших пациентов на обучение и позволяет совместными усилиями достигнуть поставленных целей.
