2.5. Репродуктивное здоровье населения в экологически неблагоприятных регионах
Сохранение и укрепление здоровья населения Российской Федерации остается важнейшей проблемой национальной безопасности. Репродуктивное здоровье является одной из самых важных составляющих, от которой во многом зависит здоровье и будущее нации.
Неблагоприятная экологическая ситуация в России, тяжелые условия труда на производстве, рост нарушений репродуктивного здоровья в стране вызывает необходимость изучения связей между уровнем воздействия неблагоприятных факторов производственной и окружающей среды и изменением различных показателей репродуктивного здоровья.
К началу 2000 г. население РФ составило 146,3 млн человек, из них 77,7 млн (53,1 %) – женщины; на 1000 мужчин приходится 1133 женщины. Демографическая ситуация характеризуется весьма низким коэффициентом рождаемости – 8,4 на 1000 населения (в 1994 г. – 9,6). Суммарный показатель рождаемости (число родившихся детей на 1 женщину в течение всей жизни) в России составил 1,24 против 2,14—2,15, необходимых для простого воспроизводства населения, что ведет к отрицательному демографическому балансу.
В последние годы в рамках акушерско-гинекологичеких дисциплин интенсивно развивается экологическая репродуктология (Айламазян Э. К., 1996; Беляева Т. В., 2000; Линева О. И. [и др.], 2000; и др.), в медицине труда проводится изучение репродуктивного здоровья работающих женщин (Сивочалова О. В., 1998; Березин И. И., 1998; Фесенко М. А., 1998; Сивочалова О. В., Малышева З. В. [и др.], 2000; Благодатин В. М. [и др.], 2000; Гайнуллина М. Д., 2000; и др.) и в меньшей степени изучается репродуктивное здоровье общих групп населения (Засыпкин М. Ю., 1995; Бритвин А. А., 2000; Латышевская Н. И., Рафикова О. Н., 2000; Галимов Ш. Н., 2002; и др.).
На базе НИИ акушерства и гинекологии РАМН работает специальная проблемная комиссия «Экология и репродуктивная функция женщины».
Результаты комплексного обследования работниц более 20 отраслей промышленности и сельского хозяйства, а также женщин, проживающих в неблагоприятных экологических зонах России (почти 250 тыс. женщин и 50 тыс. новорожденных), позволили сформулировать следующие положения нового направления в акушерстве и гинекологии – общей экологической репродуктологии (Айламазян Э. К. [и др.], 1996–2000):
– репродуктивная система женщины очень чувствительна к воздействию неблагоприятных факторов среды любого происхождения и любой интенсивности, в том числе подпороговой;
– для формирования экологически зависимой патологии репродуктивной системы имеют значение специфические и неспецифические, общепатологические реакции, причем последние – в значительно большей степени;
– экологически зависимые нарушения репродуктивной системы женщины проявляются клиническими, патофизиологическими, гормональными, биохимическими, иммунологическими симптомами. Все они в большинстве случаев носят однонаправленный, однотипный характер и имеют большое сходство при воздействии самых разных антропогенных факторов;
– клинически возникающие расстройства проявляются повышением частоты нарушений менструального цикла, неспецифических хронических заболеваний половых органов, гиперпластических процессов, снижением фертильности, учащением патологии беременности и родов, ухудшением состояния плода и новорожденного, увеличением неонатальных потерь;
– выраженность неблагоприятного влияния антропогенной среды и устойчивость к ней организма определяются генотипом и фенотипом женщины, возрастом, профессией и стажем, условиями быта, величиной дозы и экспозиции повреждающих агентов;
– экологически зависимые изменения в репродуктивной сфере женщины развиваются трехфазно. Исход беременности и родов, судьба плода и новорожденного зависят от того, в какой фазе адаптации организма к агрессии окружающей среды наступила беременность и протекала большая часть срока развития плода:
I фаза – острой дезадаптации – обычно продолжается около 3 лет и характеризуется острыми нарушениями репродуктивной функции, которые проявляются гормональной недостаточностью яичников, дисфункциональными маточными кровотечениями, острыми и подострыми воспалительными заболеваниями половых органов, гестозами и невынашиванием беременности.
II фаза – хронической субкомпенсации – сопровождается улучшением показателей репродуктивного здоровья, продолжается несколько лет и объясняется достижением нового уровня адаптации организма женщины к действию неблагоприятных факторов природной, техногенной, в том числе производственной среды.
III фаза – декомпенсации, или истощения адаптационных возможностей. В этот период появляются стойкие, часто необратимые нарушения репродукции.
Среди веществ, оказывающих влияние практически на все показатели репродуктивного здоровья, ведущее место занимают стойкие органические загрязнители (СОЗ), являющиеся псевдоэстрогенами (гормономиметиками). Этот класс веществ, куда входят хлорорганические пестициды, и в первую очередь ДДТ, полихлорированные бифенилы /ПХБ/ и диоксины, в настоящее время определен как приоритетный в Программе ООН по окружающей среде /ЮНЕП/ и ВОЗ. Опасность этих веществ столь велика, что в отношении них принята специальная Стокгольмская конвенция по СОЗ, подписанная более 130 государствами, в том числе и Российской Федерацией. Конвенция обязывает прекратить производство и использование хлорорганических пестицидов и минимизировать поступление в окружающую среду ПХБ, диоксинов, гексахлорбензола. Статья 11 Конвенции предусматривает осуществление на национальном уровне и международном уровнях научных исследований по СОЗ, в том числе по оценке их воздействия на здоровье человека. В настоящее время такие мультицентровые исследования проводятся по оценке содержания диоксинов и ПХБ в грудном молоке женщин различных стран мира, по оценке связи между содержанием этих веществ в крови мужчин и качеством их семени.
На территории страны расположено более 100 диоксиноопасных производств и эксплуатируется оборудование, в котором находится более 18 тыс. т ПХБ-содержащих масел.
В Республике Башкортостан, Астраханской, Волгоградской, Иркутской, Московской, Самарской областях начаты исследования по оценке влияния СОЗ на репродуктивное здоровье населения.
Многие из веществ, влияющих на репродуктивное здоровье женщин, негативно влияют и на репродуктивную систему мужчин. Так, у рабочих, контактирующих со свинцом, – плавильщиков, сварщиков, водителей на автомобилях с этилированным бензином – отмечается снижение либидо, импотенция, нарушение качества семени (азооспермия, олигоспермия, снижение подвижности и изменение морфологии сперматозоидов). Подобные эффекты также наблюдаются у рабочих, подвергавшихся воздействию сероуглерода, дибромхлорпропана, этилендибромида, стирола, метилхлорида (Schrader, Kanitz, 1994), при воздействии радиации – у ликвидаторов Чернобыльской катастрофы (табл. 10).
Таблица 10
Загрязняющие вещества и нарушения репродуктивного здоровья (Priority Health Conditions, 1993; Aldrich T., Griffith J., 1993)
Так, в исследованиях, проводимых в г. Чапаевске, где более 25 лет производились хлорорганические пестициды, изготовление которых сопровождалось образованием диоксинов, показано, что длительность проживания в городе более 20 лет увеличивает риск развития бесплодия у женщин до 3,1 раза; работа на химическом заводе повышают этот риск от 2,1 до 11,5 раза и у рабочих производства хлорорганических пестицидов статистически достоверно снижено число сперматозоидов и изменены их морфологические формы. Результаты этих работ послужили основанием для реализации долгосрочного проекта по оценке воздействия диоксинов на половое развитие мальчиков, проводимого совместно с Гарвардской школой общественного здоровья, Институтом репродуктивной токсикологии и рядом других научных учреждений США. Проект поддержан Агентством США по окружающей среде (ЕРА), Национальным институтом здоровья США, Американским фондом исследований.
Было проведено обследование практически всех мальчиков города в возрасте 11–17 лет (2580 человек) по стандартизованной процедуре с определением степени полового развития, малых пороков развития половой системы и уровня диоксинов в крови. Выявленная частота крипторхизма, гипоспадии, задержек полового развития превышает аналогичные показатели в других регионах России. Распространенность истинного крипторхизма составила 1,7 % при среднероссийских показателях 0,7–1 %, гипоспадии – 0,7 и 0,33 % соответственно (Ревич Б.А. [и др.], 1998, 2002).
В одной из первых работ, выполненных в г. Чапаевске в начале 1990-х гг. (Шумилина А. В., 1994), сообщалось, что частота ВПР среди новорожденных составила 6,2 %, что является весьма высоким показателем (данные Европейского регистра 2–2,5 %). В ней указывалось на высокую долю среди ВПР пороков развития мочевого аппарата мальчиков. Повышенная частота этой же патологии была выявлена и при анализе ВПР несколько лет спустя (Ревазова Ю. А. [и др.], 2001). Рассмотрим изменение некоторых отдельных показателей состояния репродуктивного здоровья в зависимости от воздействия загрязнителей биосферы.
Среди факторов риска бесплодия представлены следующие химические вещества: фунгицид дибромохлоропропан (ДБХП), свинец и сероуглерод, диоксины, а также ионизирующая радиация. Наиболее детально изучено влияние свинца на процессы сперматогенеза и нарушения репродуктивной системы у лиц, работающих в профессионально вредных условиях. В России эколого-эпидемиологические исследования по выявлению воздействия загрязнения окружающей среды на бесплодие проведены в двух городах с повышенным уровнем загрязнения окружающей среды ПБХ (г. Серпухов) и диоксинами (г. Чапаевск). Исследования показали, что по сравнению с контрольной группой населения частота бесплодия среди жителей г. Чапаевска достоверно выше. Клиническое обследование супружеских пар, страдающих бесплодием, подтвердило, что в Чапаевске выше, чем в контрольной группе, частота таких факторов риска, как недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла, эндометриоз у женщин; идиопатические формы бесплодия со сниженными показателями качества спермы у мужчин (Засыпкин М., 1996).
В г. Серпухов аналитическое эколого-эпидемиологическое исследование выявило, что содержание ПБХ в крови женщин с бесплодием было статистически достоверно выше по сравнению с контрольной группой.
Факт повышенной заболеваемости беременных женщин, контактирующих с вредными производственными факторами или проживающих на экологически неблагополучных территориях, описан в ряде работ. О значительных изменениях здоровья беременных женщин, проживающих в условиях воздействия загрязненной окружающей среды, сообщается в Челябинской области (Челябинск, Магнитогорск, Карабаш), в Свердловской области (Кировград, Нижний Тагил), а также среди женщин, проживающих вблизи химических заводов в Тамбовской области, Иркутской области и т. д.
Так, по данным С. П. Пахомова (2005), установлено, что за десятилетний период (1992–2002) частота поздних гестозов в 28 районах Курской области увеличилась в 3 раза, имел место выраженный рост заболеваемости мочевыделительной системы во время беременности, по сути, за 10 лет он вырос в 5 раз. Эта же неблагоприятная тенденция касалась и частоты анемий у беременных, и угрозы выкидышей. Следует признать, что выявленная тенденция носила не только региональный характер, но имеет место и в других популяциях РФ (Кулаков В. И., 1993; Лягинская А. М., 1996; Шехтман М. М., 2000; Андреева М. В., 1990).
Воздействие загрязненной окружающей среды в первую очередь сказывается на организме эмбриона, плода и новорожденного. Даже незначительные воздействия могут нарушить развитие органов и систем в период эмбрионального развития. Различают ранние (до 12 недель беременности) и поздние (с 13-й по 28-ю неделю беременности) спонтанные аборты. Причинами спонтанных абортов могут быть дисфункция яичников, коры надпочечников, воспалительные заболевания половых органов и т. д. Частота таких абортов составляет в среднем по России 21–23 на 100 беременных женщин (без учета медицинских абортов) (Фролова О. Т., 1996). Исследования влияния загрязненной окружающей среды на частоту спонтанных абортов немногочисленны, выявлено, что вклад мутационной компоненты в их возникновение в неблагополучных в экологическом отношении городах в 1,2–3 раза выше, чем в относительно чистых (Ревич Б. А., 2001). При оценке зависимости числа спонтанных абортов от воздействия окружающей среды необходимо учитывать – возраст матери, исходы предыдущих беременностей и родов, гинекологический анамнез, контакт с вредными производственными факторами.
Новорожденные с весом до 2500 г считаются родившимися с малой массой. Воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды на здоровье беременной и плод приводят к появлению большего числа детей с малой массой тела. О связи между концентрациями в атмосферном воздухе диоксида серы и взвешенных частиц и малым весом новорожденного сообщается в работах X. Wang [et al.] (1998). Доказано также и влияние такого поллютанта, как оксид углерода, на увеличение частоты рождения детей с малой массой (Reatz B., Yu F., 1999).
В России увеличение числа новорожденных с малым весом зафиксировано в загрязненных городах (Красноуральск, Кировград, Нижний Тагил, Чапаевск, Ангарск и т. д.).
Дети, родившиеся в городах с наиболее загрязненной окружающей средой, чаще страдают различными заболеваниями, в том числе врожденными пороками развития (ВПР). По данным Европейского регистра, частота ВПР у новорожденных в европейских странах колеблется в пределах 24 %. Среди причин младенческой смерти ВПР занимают значительное место и, несмотря на снижение младенческой смертности в России, число смертельных исходов, связанных с этой патологией, не уменьшается. В структуре причин младенческой смертности в России ВПР занимают до 25 % (Ревич Б. А., 2001). В настоящее время в России проводится мониторинг ВПР. Рост числа ВПР отмечается практически во всех промышленных центрах. Максимальная частота индикаторных ВПР выявлена в городах с наиболее неблагоприятной экологической ситуацией, таких как Норильск, Кемерово, Междуреченск, Владикавказ, Томск, Уфа, Люберцы (Московская область), Чапаевск, Дзержинск, Новомосковск и т. д.
Исследование врожденных пороков (Пахомов С. П., 2005), как важного показателя экологической напряженности, позволило выявить группы районов в обеих областях с высокой частотой ВПР, причем в Орловской области частота ВПР (33,98 ± 3,53 ‰) трехкратно превышала значения Курской области (12,35 ± 0,97 ‰). В динамике по Курской (11,05 ‰ в 1990 г., 12,35 ‰ в 1999 г.) и Орловской (24,60 ‰ в 1992 г. и 38,60 ‰ в 2001 г.) областям следует отметить неблагоприятную тенденцию – это постоянный рост количества ВПР за весь изучаемый период.
