Ведение больных сахарным диабетом при беременности

Ведение больных сахарным диабетом при беременности

• Режим питания и физической активности должен быть рациональным, т. е. не провоцирующим гипер– и гипогликемических состояний.

• Лечение (при любом типе диабета) – только препаратами человеческого инсулина короткой и средней продолжительности действия, аналогами инсулина ультракороткого действия и длительного действия.

Суточная потребность в инсулине во второй половине беременности может резко увеличиваться, вплоть до 2–3 раз, в сравнении с исходной потребностью до беременности.

Ежедневный самоконтроль гликемии: не менее 7 раз в сутки (перед едой, через 1 час после еды, на ночь, при необходимости – в 3 и 6 ч).

Цели лечения по гликемии: глюкоза в плазме натощак/перед едой/перед сном/ночью – до 5,1 ммоль/л; глюкоза плазмы через 1 час после еды – до 7,0 ммоль/л; HbA_1c ? 6,0 %.

• Контроль кетонурии, особенно при раннем гестозе и после 28–30 недель беременности, когда повышаются потребность в инсулине и риск диабетического кетоацидоза.

• Контроль HbA_1c не реже 1 раза в триместр.

• Фолиевая кислота – 500 мкг в сутки до 12-й недели включительно; йодид калия – 250 мкг в сутки при отсутствии противопоказаний.

• Осмотр офтальмолога (глазное дно с расширением зрачка) – 1 раз в триместр, при развитии пролиферативной диабетической или выраженном ухудшении препролиферативной диабетической ретинопатии – безотлагательная лазеркоагуляция.

• Наблюдение акушером-гинекологом, эндокринологом или диабетологом (измерение массы тела, АД, общий анализ мочи, анализ мочи на микроальбуминурию): до 34 недель беременности – каждые 2 недели; после 34 недель – еженедельно.

• Антибиотикотерапия при выявлении инфекции мочевыводящих путей (пенициллины в I триместре, пенициллины или цефалоспорины – во II или III триместрах).

• Оценка состояния плода (УЗИ, КТГ по назначению акушера-гинеколога).

Во время беременности ПРОТИВОПОКАЗАНЫ:

• любые таблетированные сахароснижающие препараты (в настоящее время рассматривается возможность назначения метформина);

• ингибиторы АПФ и сартаны;

• антибиотики (аминогликозиды, тетрациклины);

• статины;

• антикоагулянты.

Гестационный сахарный диабет

В настоящее время принято международное соглашение по гестационному сахарному диабету.

Согласно этому документу при первом обращении к врачу во время беременности исследуют гликемию или HbA_1c.; всем беременным на сроке 24–28 нед. проводится тест с приемом 75 г глюкозы (с оценкой гликемии через 1 и 2 часа после нагрузки).

Введены понятия «манифестный сахарный диабет, выявленный при беременности» и «гестационный сахарный диабет».

Диагноз манифестного СД ставится по тем же критериям, что и вне беременности.

Гестационный сахарный диабет (ГСД) – заболевание, характеризуемое гипергликемией, впервые выявленной при беременности, но не соответствующей критериям манифестного сахарного диабета, т. е. промежуточное состояние между нормой и СД.

При сомнительных значениях гликемии для уточнения диагноза проводится ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест.

Правила проведения:

ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания и обычной физической активности. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8–14 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов. После взятия крови натощак пациент должен не более чем за 5 мин выпить 75 г глюкозы, растворенной в 250–300 мл воды. В процессе теста не разрешается курение.

Через 1 и 2 часа осуществляется повторное взятие крови.

ПГТТ не проводится:

• на фоне острого заболевания;

• на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазидные диуретики, бета-адреноблокаторы и т. д.).

* Исследуется только уровень глюкозы в венозной плазме. Использование проб цельной капиллярной крови не рекомендуется.

** На любом сроке беременности (достаточно одного аномального значения измерения уровня глюкозы в венозной плазме).

По результатам ПГТТ с 75 г глюкозы для установления диагноза ГСД достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы в венозной плазме из трех, которое было бы равным или выше порогового. При получении аномальных значений в исходном измерении нагрузка глюкозой не проводится, при получении аномальных значений во второй точке третье измерение не проводится.

Лечение гестационного диабета соответствует критериям ведения СД при беременности. Если в течение 2 недель не удается достигнуть целевых значений гликемии на диетотерапии, назначается инсулинотерапия до окончания беременности.