«Смертельный квартет»

«Смертельный квартет»

Механизм развития сахарного диабета 2 типа тесно связан с феноменом инсулинорезистентности. В странах, реализующих программы по профилактике неинфекционных эпидемий, к которым относятся ожирение, сахарный диабет, онкологические и сердечно-сосудистые заболевания, с начала XXI в. отмечается затухание эпидемий инфарктов и инсультов. Жители этих государств осознали вред курения, гиподинамии, избыточного потребления алкоголя и приняли решение изменить стиль жизни. Но в мире еще сохраняется значительная часть населения (15–24 %), где преждевременная смертность от сердечно-сосудистых заболеваний не снижается. Виной тому «смертельный квартет», т. е. метаболический синдром.

• Что же это за симптомокомплекс, который мы называем «метаболическим синдромом»? Увеличение окружности талии: у женщин – более 80 см, у мужчин – более 94 см (абдоминальное ожирение);

• Нарушение жирового обмена с повышением в крови уровня триглицеридов и липопротеидов низкой плотности (ЛНП) при снижении липопротеидов высокой плотности (ЛВП);

• Повышение артериального давления (АД);

• Нарушение обмена глюкозы: от предиабетических – нарушенной гликемии натощак (НГН) и нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) – до развития сахарного диабета 2 типа (СД2).

Часть исследователей считают, что пусковым механизмом «квартета» становится абдоминальное ожирение. Другие указывают на нарушения обмена глюкозы. Правы и те и другие. Любой член «квартета» – главный, каждый повышает риск возникновения остальных трех.

Современной генетикой доказано, что у подавляющего большинства людей нет наследования ожирения. Причины избыточной массы тела кроются прежде всего в особенностях образа жизни: высокая калорийность пищи при низкой физической активности. Наша генетическая предрасположенность к инсулинорезистентности еще не является расположенностью к ожирению при условии соблюдения правильного образа жизни.

В свою очередь, СД2, наследуемый генетически, может реализоваться в «благоприятных» условиях: абдоминальное ожирение увеличивает инсулинорезистентность, истощая возможности «фабрики инсулина». Сегодня уже не осталось врачей, которые подвергают сомнению факт, что ожирение является серьезным заболеванием, приводящим к тяжелым осложнениям. К сожалению, в неврачебной среде ожирение чаще воспринимается не как болезнь, а как определенный косметический дефект и, соответственно, подходы к борьбе с ожирением принципиально отличаются у врачей и их пациентов.

А между тем, по современным представлениям, ожирение – это хроническое рецидивирующее заболевание, требующее долгосрочного, практически пожизненного, лечения, целью которого является снижение заболеваемости, улучшение качества жизни и увеличение ее продолжительности. Наверное, общий подход к лечению ожирения можно сравнить с лечением алкоголизма. Пациент должен осознать и признать, что страдает серьезным заболеванием, требующим пожизненного соблюдения определенных лечебных мероприятий, иначе рецидив болезни неизбежен. Это признание дается, как правило, нелегко. Но именно с него начинается успешное лечение болезни. Залогом успеха лечения становится максимальное информирование пациента о том, что такое ожирение, почему оно развивается и каким образом с ним бороться. Пациент должен осознать, что ожирение – это хроническая болезнь, которую придется держать под контролем всю жизнь. Успех лечения ожирения – не просто снижение избыточной массы тела, а, главное, удержание достигнутого результата.

Эндокринные и генетические заболевания, приводящие к ожирению, встречаются редко. В 99 % случаев ожирение – следствие хронического переедания.

Важно отметить: любая низкокалорийная диета приведет к снижению массы тела, но отмена диеты неизбежно вернет ожирение.

Если попытаться схематически изобразить механизм развития метаболического синдрома, то это будет выглядеть так (рис. 2).

Рис. 2.

Для оценки наличия/отсутствия ожирения в мире принято использовать понятие «индекс массы тела» (ИМТ).

Этот критерий оценки массы тела относительно роста был разработан в 1869 г. бельгийским социологом и статистиком Адольфом Кетеле.

Показатель ИМТ может использоваться только для взрослых (лиц 18 лет и старше). При оценке весоростовых характеристик у детей используются специальные таблицы.

Индекс массы тела рассчитывается по формуле

где: m – масса тела в килограммах, а h – рост в метрах, и измеряется в кг/м².

Например, масса человека = 92 кг, рост = 175 см.

Следовательно, индекс массы тела в этом случае равен:

ИМТ = 92: (1,75 ? 1,75) = 30,6 кг/м².

В соответствии с рекомендациями ВОЗ разработана следующая оценка показателей ИМТ.

К сожалению, а, возможно, к счастью, в нас скрыты определенные генетические механизмы, которые при соответствующих обстоятельствах способствуют развитию ожирения. В каждом человеке заложено уникальное свойство интенсивно накапливать жир. Без жировых запасов человек нежизнеспособен. Всякая биологическая система нуждается в постоянных источниках энергии. Но постоянно получать энергию извне невозможно, поэтому нужны аккумуляторы, запасники. Так, например, зеленые растения создают запасы энергии, образуя на свету из углекислого газа и воды органические соединения (крахмал). А мы, люди, как и все высшие животные, преобразуем в энергию съеденную пищу и делаем энергозапасы в виде гликогена (крахмалоподобного вещества, полимера, состоящего из цепочек глюкозы и хранящегося в печени и мышцах) и жира – самой энергоемкой биологической субстанции.

Живой организм – удивительная система, способная расти и постоянно самообновляться. Фактически мы непрерывно строим себя заново: старые ткани и клетки замещаются новыми; питательные вещества участвуют в строительстве новых молекул, ненужные вещества выводятся.

Всеми сложнейшими, непрерывно происходящими в нашем организме процессами управляют регулирующие системы – нервная и эндокринная.

Рост организма в целом, а также рост органов и тканей регулируется определенными гормонами: молекулами-контролерами, вырабатывающимися в специальных железах, именуемых эндокринными. Это и гормоны гипофиза, и инсулин, и кортизол, и гормоны щитовидной железы, и половые гормоны, и многие другие. От них принципиально зависит, как выглядит наше тело, в каком состоянии наша мышечная масса, как накапливаются и где откладываются наши запасы энергии (гликоген и жир).

Запасы жировой ткани располагаются в организме весьма равномерно – между внутренними органами, под кожей, в специальных клетках, способных накапливать жир. Имеются и жировые «депо», в которых хранятся значительные запасы жира на случай неблагоприятной для организма ситуации (голодания).

Все мы, живущие сегодня люди, – далекие потомки тех, кто приспособился к выживанию в условиях хронического недоедания и редких эпизодов сытости после удачной охоты. Наши древние предки выживали в неблагоприятных условиях лишь в том случае, если в их организме было запасено много жира. Эту способность быстро накапливать и медленно расходовать свой жировой запас они закрепили генетически и передали по наследству нам, своим праправнукам. Но мы, живущие в пищевом изобилии, не знающие голода, питающиеся когда хотим, чем хотим, в любом количестве, генетически приспособленные накапливать жир, расплачиваемся за пищевое изобилие болезнью – ожирением.

Интересно, что расплата за переедание у мужчин и у женщин разная. Да, в любом случае это ожирение. Но ожирение ожирению рознь. Давайте разберемся, почему.

Участие половых гормонов в процессе накопления жира приводит к тому, что жир откладывается по-разному в организме мужчин и женщин. Если в процессе создания жировых запасов преобладают эффекты эстрогенов (женских половых гормонов), то жир преимущественно запасается в области таза, ягодиц, бедер. В таком размещении жировой ткани есть биологическая целесообразность, позволяющая защищать женские детородные органы от переохлаждения и травм, способствуя успешному вынашиванию ребенка. Если же жировые запасы создаются при главенствующей роли андрогенов (мужских половых гормонов), то отложения жира преобладают в области талии и живота.

При нормальной массе тела такое разное гендерное (сцепленное с полом) отложение жира делает тела мужчин и женщин более привлекательными для лиц противоположного пола: мужчины с мощными торсами и узкими бедрами, женщины с тонкими талиями, округлыми ягодицами, полными бедрами – это красиво. Наше представление о красоте, когда речь идет о человеческой внешности, подсознательно ориентировано на здоровый облик, свидетельствующий о высоком репродуктивном потенциале.

Но вернемся к печальным реалиям мира пищевого изобилия. Сегодня, по данным многочисленных исследований, около 40 % женщин и 30 % мужчин репродуктивного возраста страдают избыточной массой тела и ожирением. С возрастом их количество растет. При этом известно, что ожирение – это не просто косметический дефект, а серьезное заболевание, чреватое многими осложнениями.

Как правило, процесс накопления избыточной жировой ткани (т. е. ожирение) развивается согласно гендерным особенностям: у мужчин резко увеличивается окружность талии, растет живот, и фигура начинает формой напоминать яблоко. У женщин окружность талии тоже постепенно увеличивается, но еще больше увеличиваются окружность бедер, размеры ягодиц, придавая фигуре грушеобразную форму (рис. 3).

Рис. 3.

В медицине давно укоренились термины: ожирение по мужскому типу, оно же андроидное, или ожирение по типу «яблоко», и ожирение по женскому типу, гиноидное, по типу «груша».

Но иногда бывает все наоборот. У женщин обнаруживается ожирение типа «яблоко», а у мужчин – «груша». Почему это происходит? Дело в том, что жировая ткань – это не просто отложения жира, это мощный эндокринный орган, вырабатывающий множество биологически активных веществ. В частности, фермент ароматазу, превращающую мужские половые гормоны (андрогены) в женские (эстрогены). Из-за этого мужчины, в процессе прогрессирования ожирения выглядят все менее мужественными и более женственными.

Женщины же, напротив, могут в процессе ожирения утратить свою женственность и приобрести мужеподобный вид. Это связано с тем, что при ожирении повышается количество надпочечниковых гормонов – кортизола и андрогенов. Стирание признаков пола, наблюдаемое при ожирении, проявляется не только внешне. Эндокринные изменения, ассоциированные с ожирением, резко снижают фертильность. Ожирение может стать причиной бесплодия.

Ожирение типа «яблоко», при котором происходит накопление жира в области талии, называют еще висцеральным, или абдоминальным, ожирением.

Абдоминальное ожирение является наиболее опасным с точки зрения сердечно-сосудистых рисков, так как при этом накапливается большое количество висцерального бурого жира, обладающего особенно высокой эндокринной активностью. Ожирение такого типа, как правило, сопровождается артериальной гипертонией, быстро прогрессирующими процессами атеросклероза и нарушениями углеводного обмена, вплоть до развития СД2. При этом типе ожирения повышен риск сердечно-сосудистых катастроф – инфарктов и инсультов. Как видите, именно ожирение типа «яблоко» ассоциировано с тем самым «смертельным квартетом», который в мире известен как метаболический синдром.

Висцеральное ожирение, его еще называют абдоминальным, можно назвать первой скрипкой «смертельного квартета».

К сожалению, ожирение очень широко распространено: в России более половины жителей старше 40 лет имеют избыточную массу тела, переходящую к 50 годам в ожирение. У большинства – именно в висцеральное ожирение.

В любом случае следует помнить, что фрукты, которые из-за своей формы стали символами разных видов ожирения, совсем не хороши в качестве силуэта вашего тела, но прекрасны в качестве вкусного и полезного питания для профилактики ожирения.

Основной принцип лечения ожирения – комплексный, индивидуальный подход с участием специалистов различных профилей (терапевтов, эндокринологов, диетологов, кардиологов, гинекологов, андрологов); определение совместно с пациентом реальных достижимых целей и длительный мониторинг больных с тщательным контролем имеющихся факторов риска и/или сопутствующих заболеваний.

При ожирении часто нарушается пищевое поведение: появляется необходимость «заедать проблемы»; развивается «синдром ночной еды»; появляется булимия (обжорство). В этих случаях необходима поддержка психотерапевта.

Залогом успеха в лечении ожирения является сильная мотивация пациента.

Приступая к лечению ожирения, следует помочь пациенту избавиться от превратных представлений об этом заболевании и принципах его лечения.

Развенчиваем мифы об ожирении

МИФ. «Я ничего не ем и все равно не худею».

Неправда. Из воздуха лишний вес не появляется. Вы можете не замечать, как переедаете: например, слишком много масла льете в салаты или увлекаетесь колбасными изделиями и жирными сырами. Энергетическая ценность пищи определяется не объемом, а калорийностью.

МИФ. «Чтобы похудеть, надо не есть после шести часов вечера».

Неправда. Если прекращать прием пищи за 3–6 и более часов до ночного сна, это приведет к ночным падениям уровня сахара в крови, утренней слабости, а со временем – к жировой болезни печени.

МИФ. «Чтобы похудеть, надо периодически голодать».

Неправда. За эпизодами голодания неизбежно последуют приступы булимии («пищевые запои»), масса тела будет увеличиваться.

МИФ. «Перекус (яблоко или конфетка) – не еда».

Неправда. Все, что мы проглатываем, за исключением чистой воды, это еда. Еда содержит калории, из которых складывается энергетическая ценность нашего рациона.

МИФ. «Лишний вес – не проблема, если человеку нравится быть полным, не надо обращать внимания на его полноту».

Неправда. Ожирение – болезнь. Оно приводит к развитию артериальной гипертонии, сахарного диабета, жировой болезни печени, болезней суставов, бесплодию, раку. Ожирение надо лечить, потому что оно сокращает продолжительность и качество жизни.

МИФ. «Мой ребенок здоров, весел, но очень плохо ест!»

Неправда. Здоровый ребенок ест столько, сколько нужно, и сопротивляется родительской мотивации перекормить его (накормить насильно). Опасно заставлять ребенка есть, но еще опаснее хвалить его за то, что он поел. Родительская похвала за съеденную пищу со временем приведет к извращению пищевой мотивации, нарушению пищевого поведения и, как следствие, – к ожирению.

Исследования показали, что при лечении ожирения не надо стремиться к идеальной массе тела. Успехом считается снижение массы тела на 5–10 % за 4–6 месяцев. При этом значительно уменьшается риск развития сердечнососудистых заболеваний, сахарного диабета 2-го типа, онкологических заболеваний, ассоциированных с ожирением; снижается общая смертность. То есть избавление от лишнего веса делает вас здоровее и продлевает жизнь. Главное – удержать достигнутый результат.

Модификация образа жизни

В многочисленных исследованиях было убедительно показано, что снижение массы тела у больных ожирением достоверно уменьшает сердечно-сосудистые риски: снижается АД, улучшается липидный профиль. Можно сказать, что ожирение – это край пропасти, а уменьшение массы тела – тропинка, ведущая прочь от обрыва.

Именно поэтому трудно переоценить роль модификации образа жизни в лечении ожирения. Установлено, что успешное снижение веса и изменение образа жизни при ожирении более чем в 2 раза уменьшают вероятность СД2.

Какую диету рекомендовать?

Ответ неожиданно прост: любую сбалансированную гипокалорийную диету, которую пациент способен соблюдать длительное время (годы). В сравнительном исследовании диет Atkins, Ornish, Weight Watchers и Zone было показано, что все они эффективны для уменьшения массы тела и соответственно в отношении уменьшения сердечно-сосудистых рисков.

Пациент может придерживаться той диеты, которая ему больше нравится, с обязательным условием – диета должна быть гипокалорийной и соблюдаться постоянно.

Однако для того чтобы пациенты с ожирением соблюдали наши рекомендации, нужно в идеале постоянное участие диетолога, методиста ЛФК и психотерапевта (не считая кардиолога и эндокринолога) либо сильнейшая мотивация, которую далеко не всегда удается сформировать у наших пациентов. Понятно, что идеальные предпосылки для лечения ожирения есть далеко не у всех. Многим пациентам с ожирением требуется лекарственная терапия.

Медикаментозная терапия ожирения нужна так же, как при любом другом хроническом заболевании. Ее задача – повышение эффективности немедикаментозных методов лечения, предотвращение рецидивов, улучшение метаболических показателей, повышение качества жизни и ее продолжительности.

Если за 3 месяца пациент не смог похудеть, ему предлагают начать прием лекарств от ожирения.

История медикаментозного лечения ожирения весьма драматична и поучительна. Применение препаратов, эффективно снижающих вес, наносило больше вреда здоровью, чем пользы. Канули в прошлое попытки применять с этой целью мочегонные, слабительные, препараты тиреоидных гормонов. Дискредитировали себя серьезными нежелательными явлениями и многие препараты центрального действия, влияющие на аппетит. Формирование зависимости, развитие серотониновых пороков сердца, тяжелые депрессии – вот горький опыт недооценки безопасности медикаментозного лечения ожирения.

Современные требования к препаратам для лечения ожирения: эффективность и высокий профиль безопасности при длительном применении: клинически не значимые, преходящие побочные эффекты. Список таких препаратов сегодня в мире, в том числе и в России, крайне скуден. Все они относятся к рецептурному списку, т. е. могут назначаться только врачом и отпускаются в аптеке строго по рецепту. В России для лечения ожирения при СД2 разрешены орлистат (ксеникал) и сибутрамин (редуксин).

Выбор, как видите, невелик. Поэтому сейчас все шире применяется хирургическое лечение ожирения.

Хирургическое лечение ожирения – это липосакция?

Нет, липосакция – это косметическая манипуляция, а не способ лечения ожирения. Хирургическое удаление жировой ткани лишь на время улучшает ситуацию, не устраняя причину ожирения: хроническое переедание. Кроме того, липосакция чревата жизнеугрожающими осложнениями. Существует эффективный и безопасный вариант хирургического лечения ожирения. Это бариатрическая хирургия.