Глава 6. Проходить химиотерапию или нет? побочные эффекты

Глава 6. Проходить химиотерапию или нет? побочные эффекты

Вероятно, вы настолько мучительно переживаете за свое будущее или горите энтузиазмом как можно скорее приступить к лечению, чтобы одержать верх над ужасной болезнью, что данная глава покажется вам странной или неуместной. В конце концов, разве могут быть какие-то сомнения в необходимости лечить такое серьезное заболевание? Как иронично заметил один из пациентов: «Без лечения я умру, так о чем же здесь тогда думать?» Мне неловко от одной только мысли о том, что мои пациенты могут подумать, что я впустую трачу их время, задавая такие неуместные с их точки зрения вопросы. Тем не менее этот вопрос всплывает во многих областях медицины и касается не только рака – какова чистая выгода для здоровья от лечения, которое обычно сопровождается побочными эффектами? Для некоторых польза очевидна. Им назначили лечебную терапию в надежде вылечить от болезни, так что неудобство от временных побочных эффектов явно стоит вероятности полного исцеления. В то же время для многих пациентов, особенно при поздних стадиях болезни или невозможности ее вылечить, или, наоборот, когда рак только начал развиваться в организме, при условии их согласия с тем, что одной из основных целей лечения является максимальное увеличение качества жизни за счет избавления организма от последствий воздействия токсинов, над этим вопросом очень важно хорошенько поразмыслить. Подобно многим пациентам, вы, вероятно, слишком напуганы или потрясены, чтобы хорошенько взвесить все за и против химиотерапии, однако – можете мне поверить – потраченное на это время определенно стоит того.

Мне хотелось бы начать с небольшого рассказа об одном хорошо всем запомнившемся пациенте по имени Питер. Хирург, радиотерапевт, онколог – все хотели взять его себе в качестве пациента, однако Питер всегда вежливо отказывался от услуг специалистов, в каком-то смысле даже недолюбливал их и при любой возможности говорил, что секрет его здоровья как раз и заключается в том, что на протяжении последних пяти лет он старался – и делал это весьма успешно – избегать любых врачей.

Когда Питеру было восемьдесят два, анализ крови в рамках ежегодного обследования выявил рак простаты в ранней стадии. Была сделана биопсия, все необходимые снимки, и многопрофильная группа врачей пришла к заключению, что для такой ранней формы рака простаты нет так называемого «идеального» способа лечения. Питеру предстояло самостоятельно, получив в полном виде всю необходимую информацию, выбрать из предложенных вариантов. Он столько раз за последние недели слышал фразу «в соответствии с предпочтениями пациента», что решил пройтись по врачам в надежде, что они смогут помочь ему сделать правильный выбор.

Хирурга-уролога Питеру пришлось ждать пару часов, так как тот задержался в операционной. Наконец хирург появился и пригласил – или, согласно словам Питера, загнал – его на прием. Это был сорокалетний мужчина, который все делал на бегу. Все в этом хирурге, начиная от неразборчивого почерка и заканчивая его беглой рекомендацией, отдавало спешкой, и он даже не пытался немного притормозить. Итак, рак был в ранней стадии, поэтому операбельным. Операцию можно было назначить уже на следующую неделю. Уролог каждый день проводил таких по нескольку штук, и результат, как правило, всегда был положительным. «Тем не менее существует риск, что вы останетесь импотентом или будете страдать от недержания, а также…» – на этих словах Питер потерял всяческий интерес. Когда позже его жена, Элизабет, поинтересовалась, что сказал ему хирург, Питер только и смог ответить: «Я не думаю, что в операции есть необходимость, любимая». Он решил, что даже если бы операция была нужна, то этот хирург явно не был подходящим для него человеком. Ему нужен был кто-то, кто никуда так сильно не торопится.

После этого врач Питера заручился мнением старшего онколога. Тот сказал, что в операции действительно нет необходимости, и предложил гормональную терапию для блокировки тестостерона с целью подавления роста и жизнедеятельности клеток опухоли. Однако наряду с названиями гормонов врач выпалил и целый список побочных эффектов, которые звучали не менее обескураживающе, чем те, что были связаны с операцией. Питер услышал «импотенция, горячие приливы, болезни сердца и костей» и подумал, что если бы все зависело только от него, то он бы с радостью просто взял свой садовый инвентарь и вернулся к уходу за своими любимыми растениями. Однако Элизабет стала бы переживать, так что Питер решил, что ему нужно продолжать свои поиски.

Следующим в списке был специалист по лучевой терапии. Это была приятная ирландка, и они провели порядочно времени, обсуждая его молодость в Ирландии. Она сказала, что, конечно, может предложить радиотерапию, однако у этой процедуры также немало побочных эффектов, некоторые из которых весьма долгосрочные. Питер сразу же вспомнил про своего друга Барни, которого после радиотерапии, назначенной для лечения рака простаты, постоянно мучил понос и сильное желание помочиться. Что может быть хуже, чем необходимость каждый час бегать в туалет, когда хочется спокойно ухаживать за своим садом? Он слышал, что сеансы радиотерапии проводятся ежедневно на протяжении нескольких недель. Кто будет вести дела, пока он бегает по больницам? Элизабет, конечно, может заменить его на пару часов или дней, но уж точно не на неделю-другую. Она все время путается с тем, где какое растение растет, и просто ненавидит обрабатывать крупные заказы. Он сразу же вычеркнул радиотерапию из списка рассматриваемых вариантов лечения, однако не был готов признаться в этом врачу сразу же, так что попросил немного времени подумать. В действительности же он планировал потратить это время на то, чтобы выполнить давнее обещание своему старому другу и наконец-то заняться его розарием.

Пока он наслаждался работой в саду, ему не раз приходила в голову мысль о том, что оба хирурга и радиотерапевт были одинаково уверены в даваемых ими рекомендациях. А что, если все предложенные варианты лечения одинаково эффективны? И если это действительно так, то почему никто не сказал этого ясно? Почему каждый специалист настаивает именно на своем варианте? Последним в его списке врачей был онколог, которым оказалась я. Из-за постоянных задержек и переносов приемов ему понадобилось два месяца с момента выставления диагноза на то, чтобы пройтись по всем запланированным врачам. Было очевидно, что ему не терпится закончить свой марафон. «Я знаю, что операция мне не подходит, равно как и лучевая терапия. Я поговорил со своим терапевтом, доктором Джо, по поводу гормонов и не могу сказать, что этот вариант выглядит хоть чем-то лучше остальных. Горячие приливы, импотенция, проблемы с сердцем – и это только то, что я запомнил. – Он посмотрел на меня очень серьезным взглядом. – Скажите, док, а можно ли вообще обойтись без лечения?» Я посмотрела на него с удивлением. Обычно пациенты первым делом интересуются по поводу того, какие виды лечения им можно попробовать, а не по поводу возможности и вовсе отказаться от всяческой терапии.

– У меня тут есть кое-какие графики и таблицы, с помощью которых вы сможете оценить риск распространения рака, – хотите взглянуть? – предложила я.

– Нет, мне бы просто хотелось, чтобы хоть кто-то был со мной полностью откровенен, – искренне ответил он.

Каждому врачу приходится принимать решения, касающиеся его пациентов, – они выбирают между различными лекарствами, рекомендуют делать или не делать операцию, а порой и вовсе открыто говорят о том, что какая-то процедура может не принести желаемого результата. Вместе с тем по какой-то причине им кажется слишком тяжелой ношей, чем-то из ряда вон выходящим давать какие бы то ни было советы по поводу того, проходить больному химиотерапию или лучше от нее воздержаться. Я полагаю, что это связано с тем, что упоминание рака неминуемо связано в голове с проблемой возможного смертельного исхода. Если порекомендовать пациенту прекратить или, наоборот, начать принимать аспирин или лекарство от повышенного давления, то это, конечно, тоже может привести к серьезным последствиям.

В онкологии любая ошибка способна запросто обернуться серьезными проблемами или даже привести к летальному исходу.

Так что каждый раз, когда пациент просит меня оценить, какой вариант будет для него наиболее подходящим, я всегда берусь за дело с повышенным чувством уважения и ответственности.

Рассказ Питера немного успокоил меня – он уже давно принял решение, и теперь ему просто нужен был онколог, который бы его в этом поддержал. Было очевидно, что самым главным в жизни для Питера была возможность продолжать работать. В саду он был просто неутомим, и ему хотелось оставаться в добром здравии как можно дольше.

– Питер, – начала я. – Если бы вы были намного моложе, то был бы смысл настаивать на немедленном лечении, так как у рака было бы еще достаточно времени на то, чтобы разрастись и распространиться по всему организму. В ваши же восемьдесят два года с ранней формой рака простаты вы запросто можете себе позволить спокойно наблюдать, что будет дальше.

– Как только у меня обнаружили рак, то, конечно же, я хотел, чтобы с ним кто-нибудь скорее разобрался, – признался он. – Но чем больше я со всеми разговаривал, тем более убеждался, что никто не может предложить мне полностью безопасного способа лечения. Какой бы вариант лечения я ни выбрал, меня в любом случае ждут те или иные проблемы и побочные эффекты, и я обречен, если не буду лечиться, не меньше, чем если буду. Я простой человек, доктор, и не думаю, что в моем возрасте стоит идти на такой риск.

– А что думает Элизабет?

– Она говорит, что мне следует вернуться за работу и перестать впустую тратить чужое время, если я уже и так все решил!

– Питер, позвольте мне у вас кое-что спросить. Насколько вас беспокоит неопределенность? Я имею в виду неопределенность, связанную с тем, что вы полагаетесь на собственные инстинкты, в то время как вокруг вас столько специалистов, которые настойчиво предлагают вас вылечить.

– Да вообще не беспокоит. Интуиция меня никогда не подводила.

– Вот бы было больше людей, которые доверяют своим инстинктам так же, как и вы.

– Я внимательно выслушал всех врачей. Ни один из них не сказал, что мне нужно лечить рак. Каждый лишь упомянул, что есть возможность его вылечить. Я так понимаю, это две разные вещи.

Меня поразила проницательность человека, который называет себя простым и недалеким. Десятилетия кропотливой работы онкологов по всему миру принесли свои плоды – теперь достоверно известно, с какой вероятностью окажется эффективен тот или иной метод лечения. Тем не менее в научных данных слишком много нюансов, и всегда можно интерпретировать их по-своему. Стоит ли делать операцию только потому, что это возможно? Играют ли существенную роль дополнительные шесть недель жизни, полученные за счет применения химиотерапии? Что ж, все зависит от ситуации. Для тридцатилетней матери троих детей на счету каждый день. Для болезненной восьмидесятилетней вдовы, возможно, и нет. Готовы ли вы пойти на такие неприятные последствия воздействия токсинов, как, рвота, усталость или повышенный риск инфекции, в обмен на потенциальное продление жизни? Опять-таки, все зависит от того, насколько качество жизни для вас важнее ее продолжительности. Если вам двадцать четыре, то, определенно, дополнительные годы жизни значат для вас очень много. В шестьдесят четыре вы уже можете задуматься, стоит ли оно того, а в девяносто четыре и вовсе отказаться от рассмотрения такого варианта.

Решение относительно прохождения химиотерапии не бывает правильным или ошибочным – оно принимается на основе личной жизненной позиции, которая с годами неминуемо меняется.

На следующей неделе я встретилась с Питером и его женой, чтобы удостовериться, что это был осознанный выбор. Мы договорились снова увидеться через несколько месяцев. Я сказала ему, что по его желанию всегда могу заказать дополнительный анализ на простат-специфический антиген (стандартный анализ крови для мониторинга рака простаты) и ничто не мешает нам в любой момент пересмотреть принятое им решение. Казалось, что он доволен возможностью подобным образом контролировать ситуацию, а на выходе сказал секретарю, что рад предоставленной отсрочке. Он не мог уснуть предыдущей ночью, опасаясь, что я поменяю свое решение.

Это было шесть лет назад. Питеру теперь восемьдесят восемь, он в отличной форме и по-прежнему продолжает в поте лица трудиться в своем саду. Ему пришлось нанять себе в помощники своего старшего внука, который пошел в деда в своей любви к садоводству. Через два года после выставления диагноза Питер решил, что не хочет сдавать никакие анализы. «Я чувствую себя превосходно, и мне не хочется знать, о чем говорят какие-то цифры», – заявил он. С такой логикой сложно было поспорить.

Скорее всего, Питер, как это часто случается с пожилыми людьми, умрет с раком простаты, а не от него. Он продолжает время от времени приходить ко мне на прием и в шутку говорит, что тем самым на общественных началах служит напоминанием о том, что рак далеко не всегда является приговором. Когда я вижу его, то не могу не думать о том, насколько хуже могла стать его жизнь, согласись он на предложенное лечение. Питер – это яркий пример ситуации, когда человек решает не перекладывать ответственность за принятие вопросов, касающихся его здоровья, на кого-то другого. Никто не мог в точности предсказать, какие именно будут последствия химиотерапии для Питера, однако сам он был уверен в одном – в том, что он хочет, чтобы последнее слово по поводу его судьбы было за ним. Это серьезный груз ответственности, однако в случае успеха такой подход может принести пациенту огромную пользу.

Пациентам вроде Питера с ранней стадией болезни выпадает счастливая возможность избежать токсичного воздействия, связанного с лечением, однако у многих других находят рак в поздней стадии, и им, как правило, химиотерапию настоятельно рекомендуют. Возможно, вы оказались в подобной ситуации и ожидаете начала курса химиотерапии, однако не уверены, стоит ли это делать. Откуда вы можете знать, насколько хорошо ваш организм перенесет ее последствия, а также, что гораздо важнее, насколько такое лечение окажется эффективным? Вы, скорее всего, задаетесь вопросом, поправите ли вы с помощью химии свое здоровье и продлите ли себе жизнь.

Диагностика рака и определение его стадии – довольно точная процедура по сравнению с принятием решения по поводу выбора способа лечения.

Еще тридцать-сорок лет назад варианты лечения были настолько же ужасающе скудны, как и наши знания о поведении рака. Химиотерапию применяли только для некоторых видов болезни, и она была беспощадно токсичной. Если первый курс химиотерапии оказался безрезультатным, но пациент при этом оставался в живых, то иногда появлялась возможность попробовать так называемые препараты второй линии, однако нередко приходилось признавать, что больному больше ничем нельзя помочь. Кстати говоря, паллиативный уход, в том виде, в котором мы его знаем сейчас, только начинал развиваться, и с неприятными симптомами помогали бороться по большей части словами и жестами сочувствия, вместо того чтобы тщательно изучать способы лечения для облегчения страданий пациента.

Тем временем за последние десять лет или около того наши знания в медицине разрослись до невиданных масштабов, что привело к не прекращающемуся и по сей день совершенствованию новых способов лечения. В результате мы получили изобилие доступных лечебных методик, а если учесть еще и многочисленные клинические испытания, проводимые в данный момент в разных уголках мира, а также обилие в интернете полезной как для врача, так и для самого пациента информации, то получается, что для самых распространенных видов рака вариантов лечения больше, чем среднестатистический онколог может применять на практике. Если единственный вопрос, который вас интересует, – это «Есть ли хоть какие-то шансы, что это лечение мне поможет?», то чаще всего ответ будет утвердительным. К сожалению, реальной пользы от такого ответа не особо много.

Перед тем как начать разговор о том, подходит ли вам выбранный вариант лечения, давайте немного разберемся с используемой терминологией. К стандартным терапиям или терапиям первой линии (будь то химио-, радио- или гормональная терапия, биологически направленная терапия или сочетание нескольких из них) относят, как правило, те способы лечения, которые были тщательно исследованы на большом количестве пациентов и продемонстрировали значительную эффективность в улучшении некоторых конкретных параметров, таких как вероятность рецидива заболевания, увеличение продолжительности жизни или снижение неприятных симптомов. Другими словами, существуют доказательства того, что они помогают пациентам, и было бы полезно вкратце ознакомиться с тем, чего именно от них стоит ждать.

Терапиями второй, третьей, четвертой и так далее линий называют вариации стандартных видов терапии после того, как они показали себя неэффективными в лечении болезни.

Последнее может быть выражено в дальнейшем прогрессировании опухоли или непереносимых побочных эффектах, либо в сочетании этих явлений (экспериментальными видами терапии называют те, что тестируются в данный момент на раковых больных. Пациенту их предлагают, как правило, в рамках клинического исследования или специальных кампаний, запускаемых производителями лекарств. Их мы подробно рассмотрим в специально отведенной для этого главе).

Если терапия одной из линий оказывается безрезультатной, то чаще всего это снижает вероятность эффективности терапии следующего варианта, так как раковые клетки довольно изобретательны и зачастую находят новые способы давать отпор применяемым лекарствам.

У врача-онколога на вооружении есть три основных оружия против рака. К ним относятся химиотерапия, таргетная терапия и гормональная терапия. Химиотерапия представляет собой самый распространенный и общепринятый метод лечения рака. Количество применяемых в химиотерапии лекарств на данный момент перевешивает их число в таргетной и гормональной терапии. Более того, основой лечебного процесса для большинства современных раковых больных является именно химиотерапия, к которой могут быть добавлены и другие лекарства. Конечно, такое положение дел запросто может поменяться в будущем с появлением новых методов таргетной терапии.

Таргетная, или, как ее еще называют, биологически направленная, терапия, о которой еще пару лет назад в клинической практике практически не слышали, дает многообещающие результаты. Ее подход кардинально отличается от применяемого в рамках химиотерапии. В отличие от более топорной химиотерапии, в случае таргетной терапии атакуются конкретные внутренние механизмы деления раковых клеток. Традиционная химиотерапия наносит больше побочного вреда нормальным клеткам организма, из-за чего пациенты и сталкиваются с такими симптомами, как тошнота и рвота, выпадение волос и различные инфекции. У таргетной терапии нет таких ярко выраженных побочных эффектов, и, как правило, она значительно лучше переносится организмом. Однако это не означает, что она вовсе проходит незамеченной. Многие пациенты жалуются на сыпь, тошноту, понос или отсутствие аппетита, а в некоторых случаях таргетная терапия действительно может поставить жизнь человека под угрозу. Нередко таргетную терапию назначают в дополнение к основному курсу химиотерапии, что неминуемо отражается на внушительном количестве побочных эффектов.

Гормональную терапию применяют для лечения опухоли, чей рост обусловлен воздействием различных гормонов, – так происходит, например, в случае с раком груди или простаты. Реже такой подход применяется и для лечения других заболеваний. Вопреки сложившемуся мнению гормональная терапия также несет за собой различные побочные эффекты, однако они практически никогда не ставят жизнь пациента под угрозу, и ему, как правило, удается с ними ужиться.

Так как химиотерапия является основным оружием в борьбе с раком, а токсичное воздействие, связанное с ее прохождением, наиболее ужасное, мне бы хотелось посвятить следующую главу тому, какие факторы следует принимать во внимание, когда встает необходимость определиться, соглашаться на химиотерапию или нет. Есть в англоязычных странах поговорка, которая применима к медицине точно так же, как и к другим аспектам жизни. Звучит она так: «Если вы пойдете к пекарю, то получите хлеб, а если к мяснику – то мясо». Если вы придете к специалисту по пищевым добавкам, то он даст вам витамины, а если отправитесь к мануальному терапевту, то, ничего, кроме мануальной терапии, он вам предложить не сможет. Таким образом, когда встает вопрос о выборе метода лечения рака, то хирург, вероятно, посоветует вам сделать операцию, онколог-радиотерапевт – пройти лучевую терапию, а химиотерапевт – химиотерапию.

Подобные различия в рекомендациях врачей становятся особенно вероятны, когда нет однозначного решения проблемы. Именно так и произошло недавно с одной из моих пациенток, у которой рак дал рецидив. Хирург заверил, что опухоль не слишком крупная и ее можно запросто вырезать. В то же время радиотерапевт порекомендовал предварительно добиться уменьшения опухоли в размерах за счет нескольких недель лучевой терапии. Затем кто-то решил, что и химиотерапия ей тоже не повредит, после чего она была отправлена ко мне на прием. Этой молодой женщине и так пришлось несладко в процессе первичного лечения, так что она была решительно настроена против очередной операции или химиотерапии. Когда она откровенно призналась мне, что одна только мысль о предстоящей операции или химиотерапии погрузит ее в глубочайшую депрессию, как это было с ней в первый раз, я поняла, что нам придется постараться отказаться от этих двух вариантов. В конечном счете она прошла только через лучевую терапию, положительный эффект от которой оказался весьма продолжительным.

Вероятно, вы недоумеваете, как один и тот же диагноз может обернуться таким разнообразием способов лечения. Конечно, какой-то из вариантов всегда предпочтительнее, и в обязанности врачей входит определение наилучшего решения в данной сложившейся ситуации. К сожалению, так происходит далеко не всегда. Более того, каждый специалист лучше всего разбирается именно в своей области, поэтому с наибольшей уверенностью рекомендует свою форму лечения. По этой причине в стационарах и появились специальные многопрофильные группы врачей – специалисты в различных областях обсуждают варианты лечения, чтобы совместными усилиями определить наиболее оптимальный из имеющихся для данного конкретного пациента. Однако всем давно известно, что наличие большого количества доступных вариантов неминуемо повышает риск того, что выбранная терапия окажется избыточной.

Врач посылает пациента на прием к онкологу, когда полагает, что больному либо необходима химиотерапия, либо стоит как минимум обсудить этот вопрос уже предметно со специалистом.

Задача онколога заключается не в том, чтобы уговорить вас согласиться на лечение, – назначение курса химиотерапии для него стандартная процедура. Через среднестатистического онколога за год проходят сотни пациентов, так что болезнь, которая вам кажется чем-то уникальным, довольно обыденная вещь для него. По этой причине онколог может неумышленно упустить какую-то критически важную для вас информацию. Хороший тому пример – минимизация вреда, наносимого организмом химиотерапией, так как врач и пациент по-разному смотрят на этот вопрос. В процессе обсуждения побочных эффектов химиотерапии врач в спешке может подробно разобрать только самые, по его мнению, важные из них, лишь вкратце коснувшись остальных.

«Вы сказали мне про возможность возникновения инфекции и выпадение волос, однако не упоминали, что меня будет тошнить так сильно, что я не смогу встать с кровати, – в слезах возмутилась одна пациентка. – Я всю неделю не могла оторвать голову от подушки. Это в десять раз хуже, чем когда я была беременной». Я почувствовала себя виноватой в том, что упомянула тошноту лишь мельком, хотя немало времени уделила маловероятному риску сердечной недостаточности.

«Звон в ушах просто сводит меня с ума, – заявил другой пациент. – Я справляюсь со всем остальным, но этот звон не дает мне покоя ни днем ни ночью. Как бы я хотел, чтобы кто-нибудь предупредил меня о том, что такое возможно. Зная об этом, я бы никогда не согласился на химиотерапию». Этот семидесятилетний пациент вскоре после прекращения химиотерапии, к нашему огромному сожалению, потерял слух. Он больше не мог наслаждаться любимой музыкой и впал в депрессию. Сложно сказать, стал бы он проходить химиотерапию, если бы кто-нибудь объяснил ему маленький, но вполне реальный риск оглохнуть. Эта проблема чудовищным образом отразилась на его жизни.

Чрезвычайно важно, чтобы во время обсуждения химиотерапии с пациентом врач обязательно рассказал обо всех потенциальных побочных эффектах и о том, насколько серьезными они могут быть.

Конечно, никто не может в точности предсказать, как именно подействует химиотерапия на каждого отдельно взятого пациента, однако врач всегда может принять во внимание ваш возраст, состояние вашего здоровья, перечисленные вами наиболее нежелательные побочные эффекты, а также саму форму предложенного лечения. Только так вы сможете принять обоснованное решение по поводу того, с какими побочными эффектами вы готовы смириться. Для диабетика с проблемными почками малейший риск их дальнейшего повреждения может оказаться неприемлемым, в то время как для актрисы камнем преткновения может стать вероятность потери волос. Если вы работаете преимущественно с бумагами, то пониженная чувствительность пальцев станет для вас не такой серьезной проблемой, как для профессионального пианиста, чья карьера может оказаться под угрозой, если он не будет чувствовать малейшее прикосновение клавиш. Женщина, на всю жизнь запомнившая ужасную рвоту от химиотерапии, проведенной двадцать лет назад, возможно, никогда не согласится в очередной раз через это пройти, а пожилой мужчина может отказаться от химиотерапии из-за вероятности сильного поноса, так как он и так постоянно мучается со своим калоприемником. Самое время упомянуть, что было бы неплохо взять с собой на прием еще кого-нибудь, особенно если предстоит принять окончательное решение.

Список побочных эффектов химиотерапии может ввести в ужас любого неосведомленного человека, однако современная медицина, к счастью, добилась огромных успехов в борьбе со многими из них. Онкологи постарше рассказывают, как в былые времена перед началом сеанса особенно токсичной химиотерапии им приходилось давать пациентам наркоз. К счастью, с появлением противорвотных препаратов подобная практика себя изжила. За последние годы мы также научились более эффективно использовать антибиотики, обезболивающее, факторы роста кровяных телец, возможность переливания крови и другие способы помочь пациенту справиться с химиотерапией. Когда я упомянула об этом одной двадцатипятилетней медсестре, проходившей химиотерапию для лечения рака груди, она посмотрела на меня неверящими глазами. Целую неделю после первого цикла химиотерапии она не вылезала из постели и даже в страшном сне не могла себе представить, что двадцать лет назад кому-то приходилось на порядок хуже. Ее случай стал еще одной яркой иллюстрацией того, что, несмотря на огромные преимущества химиотерапии, связанное с ней токсичное воздействие на организм было и остается серьезнейшим недостатком такого лечения, и каждый может оказаться жертвой затянувшихся последствий как физического, так и психического здоровья.

Не важно, насколько уверенно и решительно вы себя чувствуете, – наличие рядом человека, которому вы можете полностью доверять, поможет вам более трезво оценить полученную в ходе медицинской консультации информацию.

Именно поэтому жизненно важно быть максимально проинформированным по поводу того, на что вы подписываетесь.

Многие пациенты, разумеется, отважно соглашаются на отравление своего организма ради возможности поправить свое здоровье. Одни настраивают себя сами, другим решиться помогает поддержка со стороны окружающих. Остается только разобраться с самым главным – на какие побочные эффекты вашей стойкости хватит, а какие будут явным перебором? «Я готов пройти через этот чертов процесс, каким бы тяжелым он ни был, если вы сможете пообещать мне свет в конце тоннеля», – не так давно заявил мне Джеймс, электрик со злокачественной мезотелиомой. Миссис Джонс, семидесятишестилетняя вдова, выразила ту же мысль, но несколько другими словами: «Химиотерапия означает, что я на год исчезну из жизни своих внуков. Если я буду уверена, что смогу наверстать упущенное время за следующие пять-десять лет, то я на это пойду, но если вы не можете мне этого обещать, то мне стоит хорошенько подумать, стоит ли вообще решаться на такой шаг».

Джеймс и миссис Джонс не одиноки в выражении своего беспокойства по поводу того, сможет ли химиотерапия со всеми вероятными побочными эффектами хоть как-то улучшить их дальнейшую жизнь. Эта мысль возникает в голове у каждого пациента, независимо от того, говорит он это вслух или нет: «Стоит ли оно того?». Большинство людей пытаются понять, поможет ли химиотерапия продлить им жизнь. Ответ на этот вопрос можно воспринимать по-разному. «У вас довольно неплохие шансы», например, может выражать различную степень уверенности. Оценка рисков, связанных с химиотерапией, и ее потенциальной пользы для пациента – вычисление коэффициента риска – облегчается наличием общедоступных статистических данных. Конечно, каждый пациент, да и всякий врач, если уж на то пошло, будет интерпретировать сухие числа по-своему, однако для любого больного, сомневающегося в необходимости химиотерапии, было бы полезно попробовать в них разобраться. Позвольте мне вам вкратце объяснить, что представляют собой такие базовые понятия, как относительное и абсолютное снижение риска.

Мало кому нравится – и онкологи не исключение – говорить о статистике, тем не менее позвольте мне продемонстрировать на простом примере, насколько полезной она может оказаться. Возьмем группу, состоящую из ста пациентов с одинаковой формой рака на одной и той же стадии. Без химиотерапии в течение следующих пяти лет девяносто восемь из них останутся в живых, а двое умрут. С химиотерапией выживут девяносто девять, а умрет только один. Относительное снижение риска составляет пятьдесят процентов, так как химиотерапия помогла выжить половине пациентов, которые иначе бы скончались. В то же время абсолютное снижение риска составляет всего один процент, так как фактически химиотерапия спасла от смерти только одного человека, а девяносто восемь выжили бы и так. Таким образом, химиотерапия помогла одному из ста, однако здоровью всех ста пациентов был нанесен чудовищный вред, который частично был заметен сразу, частично – нет.

Теперь давайте рассмотрим второй пример. Из ста пациентов с другим видом рака без лечения через пять лет в живых остается только пятьдесят – остальные пятьдесят умирают. Благодаря химиотерапии в живых остается семьдесят пять, и умирает только двадцать пять. Относительное снижение риска, опять-таки, составляет те же самые пятьдесят процентов, что и в предыдущем примере, так как химиотерапии удалось спасти от смерти половину пациентов, которым иначе было не избежать летального исхода – двадцать пять из пятидесяти. В то же время значение абсолютного снижения риска составляет уже двадцать пять процентов. Это значит, что из каждых ста пациентов, прошедших химиотерапию, двадцати пяти она принесет пользу. Конечно, потенциальный вред в этом случае будет также нанесен всем ста пациентам.

Разговор с онкологом при обоих сценариях может протекать следующим образом.

– Доктор, какова вероятность, что химиотерапия поможет в моем случае?

– На самом деле довольно высокая. Химиотерапия уменьшит вероятность смерти от рака в два раза.

Для большинства людей такая перспектива будет выглядеть обнадеживающей или даже оптимистичной. Исследования показали, что пациенты готовы согласиться на куда более скромные шансы выжить, чем пятьдесят процентов.

Если же на этом вопросы пациента не закончились, то дальнейшие ответы врача могут заставить его немного призадуматься.

«А что конкретно приведенная статистика означает в моей ситуации?»

При первом из описанных выше сценариев ответ будет следующим: «Что ж, согласно данным статистики, приблизительно каждому сотому пациенту с вашим заболеванием химиотерапия действительно продлевает жизнь».

Если же рассматривать второй сценарий, то ответ онколога будет существенно отличаться: «Исследования говорят, что химиотерапия действительно продлевает жизнь двадцати пяти пациентам из ста».

Итак, хотя в обоих сценариях и заявляется, что химиотерапия сокращает вероятность вашей смерти вдвое, истинный или абсолютный выигрыш от нее существенно отличается. Некоторым пациентам одного процента будет явно недостаточно, и они будут готовы пойти на этот риск и сразу же отказаться от химиотерапии, чтобы провести остаток жизни без мучительных побочных эффектов. Кому-то и двадцати пяти процентов вероятности выигрыша от химиотерапии покажется мало.

Другим известным способом описания выигрыша от химиотерапии является использование параметра «число больных, которых необходимо лечить» (утвержденная аббревиатура – ЧБНЛ), который показывает, сколько, скорее всего, больных должны пройти эту химиотерапию, пока для одного из них она не окажется эффективной. Выигрышной будет та химиотерапия, для которой это число окажется небольшим. Если же вероятность пользы от химиотерапии минимальна, то придется подвергнуть лечению большое количество пациентов, прежде чем кому-то она пойдет на пользу, так что в этом случае показатель будет высоким.

В первом примере ЧБНЛ равно ста – то есть сто человек должны пройти химиотерапию, чтобы только одного из них она вылечила. Получается, что польза от лечения минимальна. Во втором же примере показатель ЧБНЛ равен четырем – только четверых нужно начать лечить, чтобы одному из них химиотерапия действительно пошла на пользу. Таким образом, во втором случае выигрыш куда более существенный.

Благодаря достижениям современной онкологии у каждого врача на вооружении есть ряд различных вспомогательных материалов, облегчающих пациентам проблему выбора за счет объяснения сложной информации посредством простых слов, чисел или графиков, – каждый сможет найти то, что кажется ему наиболее очевидным. Такая наглядная статистика также помогает пациенту разобраться в ситуациях, когда химиотерапия не обязательно способствует продлению жизни и применяется скорее для снижения тяжести связанных с раком симптомов. Для многих запущенных форм рака даже самая агрессивная химиотерапия далеко не всегда помогает пациенту выиграть хоть сколько-нибудь времени; тем не менее она может значительно улучшить качество его жизни, благодаря облегчению таких симптомов, как болевые ощущения, одышка, кашель, потеря веса и хроническая усталость. Уже одно это может оказаться достаточно веской причиной, чтобы попробовать химиотерапию, при условии, конечно, что пациенту доходчиво объяснили разницу между продлением жизни и смягчением симптомов. Эта информация может также помочь вам выбрать между различными видами химиотерапии, отличающимися не только уровнем токсичного воздействия на организм, но и потенциальным абсолютным выигрышем.

Лара была моей сорокадевятилетней пациенткой, чей рак поджелудочной железы дал метастазы по всему организму. Когда она пришла ко мне на прием, я узнала, что каждый месяц Лара неделю проводит в стационаре больницы, восстанавливаясь после токсинов химиотерапии. Иногда это было вызвано необходимостью переливания крови, в другие разы было необходимо для восполнения потерянной организмом жидкости. То ее мучили чудовищные боли, то отказывался работать кишечник. Я поинтересовалась, почему она продолжает ходить на сеансы химиотерапии, и в ответ получила раздраженное: «По той же причине, что и все остальные, – я хочу подольше прожить». Каким же ударом для нее стала новость о том, что химиотерапия не только не способствует продлению ее жизни, но даже может прервать ее раньше времени. Поначалу она не хотела признавать, что ее об этом предупреждали, однако через какое-то время призналась: «Я старалась не задавать подобных вопросов в надежде, что онколог даст мне знать, если все совсем плохо». Когда я посоветовала ей прекратить химиотерапию, она испытала облегчение, так как кто-то принял решение за нее. Слишком много пациентов решаются бросить вызов химиотерапии только потому, что неправильно понимают свою ситуацию. Ими руководит слепая уверенность в том, что химиотерапия продлит им жизнь, или даже, несмотря на отсутствие каких бы то ни было результатов, в конечном счете им станет лучше. Они уверены, что если улучшений не будет, то онколог обязательно им об этом сообщит. С точки зрения же онколога, таким пациентам, как Лара, которых, как это может показаться, устраивает принятое ими решение, следует продолжать курс химиотерапии, пока больной от нее не откажется самостоятельно. Как бы то ни было, мало кому нравится рисовать пациенту мрачную картину обреченности и безысходности, если этого можно хоть как-то избежать.

Несмотря на наилучшие намерения врачей, слишком редко они заводят разговоры о том, какие именно цели преследует выбранный метод лечения.

Некоторые пациенты готовы пойти на риск при наличии любых, пусть даже самых призрачных шансов на успех. Для других на первом месте стоит именно качество их жизни. Третьи хотят удостовериться, что сделали все возможное, чтобы победить рак. Врачи и пациенты в таких ситуациях теряются, так как чаще всего нет плохого или хорошего решения. Когда пациент спрашивает меня, как бы я посоветовала ему поступить, я неизбежно чувствую себя несговорчивым подростком, когда отвечаю: «Все зависит от обстоятельств». Порой следует немедленная реакция пациента: «От каких таких обстоятельств?»

С моей точки зрения, выбор зависит от того, чем именно вы дорожите больше всего. Возможно, вам важно не падать духом и сохранять мужество, так как эти качества не раз помогали вам в прошлом. Может быть, вы интуитивно чувствуете, что сможете одолеть злосчастную болезнь. Возможно, важнее всего для вас осознание того, что вы сражались изо всех сил. Или же самую большую роль для вас играет сохранение прежнего качества жизни как можно более длительное время, а также отсутствие необходимости периодически ложиться в больницу, ездить на сеансы химиотерапии или постоянно сдавать анализы. Быть может, вам захочется поездить по миру или провести время со своими детьми и внуками. Возможно, вы не видите никакой необходимости в том, чтобы жить дольше, если вас ждет жизнь, полная невзгод и мучений, или же вы чувствуете, что прожили достойную жизнь, и не страшитесь смерти. Разумеется, жизнь, как правило, сложная штука, и далеко не всегда просто сделать свой выбор. Я полагаю, что при принятии решения о выборе метода лечения своей болезни человек должен отталкиваться от сугубо личных фундаментальных ценностей и жизненных приоритетов.

Гораздо проще определиться с тем, что для вас важнее всего, когда у вас в распоряжении есть вся необходимая медицинская информация. Если пациенту рассказать только про относительное снижение риска, то он с гораздо большей вероятностью подпишется на химиотерапию – в подобной форме прогноз выглядит весьма многообещающе. Однако в таком случае гораздо меньше вероятность того, что он будет доволен своим решением, ибо так до конца и не поймет, что именно значат сказанные врачом слова. Если же предоставить больному более подробные данные, такие как значение абсолютного снижения риска или показателя ЧБНЛ, то он с гораздо большей вероятностью свое решение изменит. Если дать человеку в явном виде понять, что химиотерапия нисколько не продлит ему жизнь, то его выбор будет отличаться от того, который бы он сделал, если бы ошибочно полагал, что это возможно. В то же время человеку может помочь пройти через сложный этап осознание того, что химиотерапия действительно выиграет ему дополнительное время.

«Я не понимаю, почему вы сразу мне все не рассказали», – возмущалась одна шестидесятидвухлетняя женщина после того, как ей в конце концов объяснили потенциальную пользу от лечения и связанные с ним риски. Между прочим, она очень верно подметила – различные онкологи по-разному объясняют, что именно они предлагают своему пациенту. Это не значит, что врачи намеренно утаивали информацию, однако слишком уж много пациентов жалуются на то, что они недостаточно информированы о своей болезни и ее перспективах. Я же могу сказать, что порой попросту не уверена в том, что именно нужно ответить больному, в других же ситуациях сам пациент оказывается не заинтересован в разговоре о статистических данных, несмотря на все мои попытки донести до него таким образом что-то важное. Одни пациенты предпочитают доверить мне право сделать оптимальный для них выбор, другие же принимают решение задолго до того, как переступают порог моего кабинета.

Вы можете оказаться в тупиковой ситуации, когда не имеете ни малейшего представления о том, как именно вам поступить. Пациенты нередко оказываются в подобном замешательстве.

Чтобы избавить себя от неприятных сюрпризов и ненужных переживаний в будущем, постарайтесь по возможности освободиться от атакующих вас эмоций и тщательно проанализировать доступные вам варианты. Хорошенько подумайте, что для вас важнее всего.

Когда настанет время определиться с лечением, обязательно поделитесь своими соображениями с онкологом. Не думайте, что это касается только вас и врачу будет неинтересно слушать такие подробности – хороший онколог будет только рад, что пациент поделился с ним своими мыслями, и обязательно учтет их, когда будет помогать выбрать наиболее оптимальный вариант лечения. Кроме того, вы можете также совместными усилиями составить список того, чего химиотерапия в состоянии добиться, а в чем она бессильна. Именно поэтому очень важно найти такого онколога, с которым вы будете готовы на подобные разговоры. Помните: когда вы принимаете решение, вы должны чувствовать, что сделали обоснованный выбор с учетом всей доступной вам на сегодняшней день информации.

Ключевые идеи

• Далеко не каждая форма рака требует немедленного лечения, а в некоторых случаях можно и вовсе избежать использования токсичных препаратов. Порой бывает разумным рассмотреть вариант оставить все как есть.

• Окончательное решение по поводу химиотерапии можно принимать только после открытого и откровенного разговора с онкологом по поводу ваших приоритетов.

• Перед тем как соглашаться на какое-то лечение, вы обязательно должны взвесить его абсолютные и относительные риски. Попросите онколога объяснить их вам простым языком с помощью наглядных вспомогательных материалов – так вы сможете учесть всю имеющуюся информацию и сделать осознанный выбор в этот решающий для вас момент.

• Если во время консультации вам предстоит принять какое-то важное решение, постарайтесь привести с собой какого-нибудь родственника или хорошего друга. Вы можете не запомнить всего, о чем скажет на приеме врач. Запишите всю самую важную информацию, попросите объяснить все простым языком и ни в коем случае не торопитесь с принятием решения.