Обыкновенная (вульгарная) пузырчатка (Pemphigus vulgaris)
Заболевание, проявляющееся образованием на неизмененной коже и видимых слизистых оболочках внутриэпидермальных пузырей, формированием распространенных поражений кожи и слизистых. Без адекватного лечения приводит больных к гибели в течение 1–2 лет.
Частота вульгарной пузырчатки составляет около 0,6% всех кожных больных. Несколько чаще болеют женщины в возрасте 40–60 лет. Первичным высыпным элементом является вялый пузырь, возникающий на негиперемированной слизистой или коже. При вскрытии пузыря образуются эрозии, медленно увеличивающиеся по площади и длительно существующие, на них формируются корки. После эпителизации эрозий остаются пигментные пятна.
Общим признаком для всех разновидностей пузырчатки является акантолиз с образованием интерэпителиальных пузырей на слизистой оболочке полости рта и коже.
Акантолиз связан с растворением межклеточной цементирующей субстанции эпителия, что приводит к расширению межклеточных пространств и отделению одной половины десмосом от другой.
Поражения слизистых
Более чем в 60% случаев у больных в начале заболевания поражаются слизистые оболочки рта и красная кайма губ. Реже – на слизистой оболочке гортани, задней стенке глотки, трахеи, слизистой носа, половых органов, прямой кишки. Затем высыпания постепенно распространяются на кожные покровы.
Локализация при поражении слизистых оболочек
1. боковая поверхность языка
2. зев
3. твердое и мягкое небо
4. подъязычная область
5. слизистой оболочка десен, окаймляя зубы
6. нижняя и верхняя губы
Клиническая картина при поражении слизистых оболочек
На слизистой рта обнаруживают болез-ненные круглые или овальные эрозии на негиперемированной слизистой. Эрозии с глянцевой красной или "сальной" поверхностью. По периферии эрозий можно увидеть беловатые обрывки пузырной покрышки. При потягивании пинцетом за нее можно легко вызвать отслоение эпителия дальше границ эрозии (положительный симптом Никольского). Может быть обширное поражение слизистой ротовой полости. Это сопровождается сильной болезненностью, саливацией, невозможностью нормально разжевывать и глотать пищу, проводить гигиеническую обработку рта. Появляются гнойно-фибринозные налеты на эрозиях со зловонным запахом. Пораженные участки на губах покрываются гнойными и кровянистыми корками.
При поражении гортани появляется охриплость голоса. В более редких случаях поражения слизистой оболочки носа, пузыри подсыхают в корки, затрудняют дыхание, травмируют слизистую и приводят к кровотечениям из носа. В дальнейшем без лечения наступает поражение кожных покровов.
Клиническая картина при поражении кожи
Высыпания представлены беспорядочно расположенными на голове, туловище и конечностях пузырями на невоспаленной коже с серозным содержимым, которое затем мутнеет. Пузыри могут быть мелкими и крупными, покрышка у них чаще дряблая (грушевидная форма – сипмтом груши). Пузыри имеют тенденцию к периферическому росту, слиянию между собой.
При присоединении пиококковой флоры экссудат приобретает гнойный характер, появляются корки и гиперемия в окружности высыпных элементов. Так как пузыри располагаются интраэпидермально покрышка пузырей тонкая, легко вскрывается, образуя эрозии с красным длительно не эпителизирующимся дном, по периферии которых остаются обрывки пузырной покрышки. Эрозии постепенно увеличиваются в размерах, покрываются рыхлыми серозными и серозно-гнойными корками. Площадь поражений увеличивается, особенно в местах давления и трения (спина, поясница, складки). Появление новых пузырных высыпаний может сопровождаться повышением температуры.
Постепенно появляются симптомы интоксикации, высокая лихорадка, адинамия, потеря аппетита, истощение, сильные боли в пораженной коже, нарушение сна. Без адекватной терапии больные погибают (интоксикация, кахексия, сепсис).
Симптом Никольского (1896г.)
1. Краевой - при потягивании пинцетом за обрывок покрышки пузыря происходит отслойка эпидермиса на видимо здоровой коже.
2. Очаговый - при трении на вид здоровой кожи между пузырями, наблюдается отторжение верхних слоев эпидермиса рядом с очагом поражения и в отдалении.
Симптом Асбо-Ханзена – при давлении пальцем или покровным стеклом сверху на пузырь, площадь его основания увеличивается. Этот симптом положительный не только при пузырчатке, но и при пемфигоидах за счет перифокальной отслойки эпидермиса возрастающим давлением пузырного содержимого в краевой зоне.
Фазы в течении заболевания
1. 1-я фаза - начало заболевания, как правило, на слизистой рта, глотки, носа и др. Высыпания ограничены, общее самочувствие удовлетворительное. Иногда заболевание начинается с поражения кожи, а слизистые оболочки вовлекаются в процесс позднее. Протекает эта фаза обычно несколько месяцев.
2. 2-я фаза - появление высыпаний на коже и постепенное их распространение при сохранении относительно удовлетворительного состояния.
3. 3-я фаза - разгар заболевания, распространение пузырей и эрозий на кожные покровы и видимые слизистые оболочки, образование обширных эрозивных участков из-за периферического роста и медленной эпителизации эрозий. Выражены симптомы интоксикации, высокая лихорадка,потеря веса. Гибель пациента без терапии.
Диагностика
1. Характерная клиническая картина поражения: пузыри на видимо не измененной коже, длительно существующие эрозии на коже и на видимо не измененной слизистой оболочке рта, конъюнктивы, слизистой носа, гениталий. По краю эрозий могут наблюдаться остатки покрышек пузырей.
2. Симптом Никольского. Считается наиболее информа-тивным при диагностике всех разновидностей пузырчатки.
3. Симптом Асбо-Ханзена
4. Цитологический метод диагностики (цитодиагностика по Тцанку)предусматривает получение мазков-отпечатков со дна свежей эрозии. Полученные мазки подсушивают и окрашивают по методу Романовского-Гимза. При последующей микроскопии препаратов обнаруживают акантолитические клетки. Акантолитические клетки – это изменившиеся клетки шиповатого слоя, которые подверглись акантолизу и дегенерировали, поэтому приобрели свойства, отличающие их от нормальных клеток этого слоя.
Особенности строения акантолитических клеток (клеток Тцанка)
• они круглые (овальные), разобщены, величина акантолитических клеток меньше величины нормальных эпидермоцитов;
• ядра акантолитических клеток интенсивно окрашены;
• в увеличенном ядре можно обнаружить 2–3 крупных ядрышка;
• цитоплазма клеток резко базофильна, окрашивается неравномерно; вокруг ядра образуется светло-голубая зона, а по периферии – сгущение окраски в виде интенсивного синего ободка.
5. Гистологический метод – биопсия свежего пузыря или краевой зоны эрозии с захватом видимо не пораженной кожи. Наиболее ранними гистологическими изменениями в эпидермисе являются внутриклеточный отек и исчезновение межклеточных мостиков (десмосом) в нижней части шиповатого слоя. Вследствие развивающегося акантолиза внутри эпидермиса образуются щели, а затем и пузыри, имеющие супрабазальное расположение (т.е. над базальным слоем клеток, интраэпидермально).
6. Иммуноморфологические исследования (РИФ):
• метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) позволяет выявить на срезах кожи или слизистой оболочки отложение иммуноглобулинов класса G и комплемента, локализующиеся в межклеточных пространствах эпидермиса (зеленоватое свечение).
• метод непрямой иммунофлюоресценции позволяет выявить в крови и жидкости пузыря больных высокие титры аутоантител (Ig G) к белкам элементов десмосом.
