Стремление к прозрачности
На протяжении более пяти лет Оклахомский хирургический центр служит примером своим коллегам. В Оклахома-Сити трудятся 40 хирургов и анестезиологов, они разместили цены на все операции и услуги на своем сайте в Интернете, указывая при этом сумму, включающую всё. Вам нужен электрокардиостимулятор – он обойдется вам в $7600. Разрыв ахиллова сухожилия? Приготовьте $5730. В силу своей непривычности это привлекло огромное внимание. Как метко выразилась Тина Розенберг, «удивительно то, что это удивительно»88. Представьте, что вы имеете такие же прозрачные цены на медицинские процедуры, как и на все остальное, что покупаете в жизни!
Последствия очень важны. Подобно тому как сеть магазинов Best Buy гарантирует, что, если вы где-то найдете лучшую цену, они установят такую же, сайт в Интернете Оклахомского хирургического центра позволил пациентам находить лучшие для себя варианты по всей стране. Очень заметно влияние на местном уровне, так как другие вынуждены следовать их примеру, чтобы оставаться конкурентоспособными. Многие другие медицинские учреждения Оклахомы теперь стали размещать свои цены на сайтах. Это не единственный пример прозрачных цен в стране, поскольку аптеки типа CVS Minute Clinics и местные клиники, оказывающие неотложную помощь, размещают свои цены в Интернете. Но это еще только начало процесса перехода к прозрачным ценам, который предприняли провайдеры медицинских услуг.
Это всего лишь одна из сил, задающих мощный импульс. В 2014 г. Medicare опубликовала детали платежей по 880 000 врачам и провайдерам медицинских услуг89, 90. Более 30 штатов в США или рассматривают, или уже принимают законы об увеличении прозрачности цен. Через положение Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании 2014 г. федеральное правительство требует от всех организаций здравоохранения размещать на своих сайтах в Интернете стоимость многочисленных медицинских услуг, которую пациент покрывает из своего кармана, по всем сделкам, связанным с предоставлением медицинской помощи. Некоторые организации здравоохранения, например, Intermountain Healthcare в Солт-Лейк-Сити с сетью из 22 больниц и 185 клиник, обязались размещать на своем интернет-сайте все цены по 25 000 пунктам, включенным в перечень услуг и товаров организации. Крупные страховые компании, включая United, Aetna и Blue Cross Blue Shield, разработали калькуляторы затрат, которые выдают примерные данные об общей стоимости и о том, сколько пациенту придется платить из своего кармана за сотни разных услуг. В последние несколько лет появились стартапы, готовые предоставлять потребителям прозрачные данные о затратах6, 91–101. Венчурные фонды вложили в них более $500 млн, и некоторые из этих компаний доросли до первичного размещения акций на бирже92. Список включает Castlight Health, pokitdok, Doctible, GoodRx, Health in Reach, еLuminateHealth, Change Healthcare, HealthSparq, SnapHealth, ClearHealthCosts, Healthcare Bluebook и пр. Brighter и еще некоторые успешные новички уже приоткрывают картину цен на рынке стоматологических услуг. Каждая из этих компаний во многих отношениях отличается от других: в том, как они оценивают ценовую информацию, как представляют данные, кто может получить доступ к сайту и что именно предлагается102а. «Синяя книга[31] здравоохранения» (The Healthcare Bluebook), которая бесплатно доступна для потребителей, предоставляет «справедливую цену» по почтовому индексу врача или больницы, выводя среднюю стоимость в определенной местности. Doctible передает на краудсорсинг медицинские счета пациента и то, что не покрывается страховкой, чтобы люди могли все это видеть. Используя собственное программное обеспечение, которое анализирует данные по искам и претензиям, Castlight Health обеспечивает руководителей и их сотрудников (не население в целом) данными по ценам на услуги отдельных врачей и организаций здравоохранения и начинает добавлять показатели качества. Она также начинает вводить базовые цены, и это фактически максимальные цены, которые покрывает страховая компания. Теоретически любую разницу придется оплачивать потребителю. Эта дополнительная стратегия может оказывать ценовое давление за рамками прозрачности как таковой. И в самом деле, Калифорнийская система пенсионного обеспечения государственных служащих (California Public Employees Retirement System – CalPERS), вторая по величине пенсионная программа в США, успешно использовала инициативу по предоставлению базовых цен, чтобы снизить затраты. Пациенты, которые выбирают больницы, не соответствующие ценовому порогу CalPERS, берут на себя обязательство по частичному покрытию издержек.
В Интернете есть много сайтов, ориентированных на потребителя, как, например, New Choice Health, при их помощи можно найти все данные по стоимости для сравнения в любом городе или регионе; данные Medibid предназначены для пациентов, которые хотят устроить тендер102b. Он работает по типу Priceline. В качестве примера приведем пациента из Сиэтла, который использовал этот сайт. Ему требовалась операция на колене, и он отправился в Вирджинию, чтобы снизить свои расходы с $15 000 до $7500. Как много лет назад Kayak, Travelocity и Expedia вывели на чистую воду туристические компании, как Zillow и Trulia рассекретили деятельность агентов по недвижимости, а Edmunds и Autotrader раскрыли цены на автомобили, так и мы теперь наконец увидели то, что раньше тщательно скрывалось в медицине.
Взяв на вооружение опыт сайтов, сравнивающих цены на путешествия и недвижимость и открывающих доступ к данным с мобильных устройств, компании, срывающие покров тайны со стоимости медицинских услуг, делают то же самое с помощью приложений к смартфонам и планшетам (рис. 8.3). В результате этого масштабного процесса, как считает Рейнхардт, мы теперь переходим на новый этап борьбы за прозрачность ценообразования. Вот что он сказал в одном интервью: «Вы жили в надежно защищенном замке с абсолютно непрозрачными ценами, никто не знал, что сколько стоит, и это отлично работало на вас. Но теперь у ваших ворот оказались эти бунтовщики, они стучат в дверь и даже получают помощь от обладателей конфиденциальной информации. Очень скоро вы станете полностью прозрачными»103, 104.
Все это выглядит многообещающе, но пока еще остается много проблем, которые ждут нас впереди. Из-за исторически сложившейся традиции не расспрашивать врачей только 32 % пациентов задают какие-либо вопросы о том, сколько будут стоить медицинские услуги104. Остается понять, что даст немедленный доступ через беспроводные устройства к информации о стоимости (в отличие от прямых вопросов докторам и другим работникам сферы здравоохранения); особенно это касается пожилых людей, которым медицинские услуги потребуются с наибольшей вероятностью. Похоже, что уже их дети и те, кто родился в цифровом обществе, будут способствовать использованию ценовых данных там, где они требуются, и обеспечивать доступные для понимания возможности для тех, кому нужны серьезные медицинские исследования или вмешательства.
Интересно, что большинство потребителей будут изучать стоимость назначенных препаратов, но не других медицинских услуг. Объяснений тому множество, включая то, что лекарственные препараты полностью или частично оплачиваются из своего кармана, что цены в аптеках диктуются конкуренцией на рынке, информация легко доступна в Интернете и потребителям легче обсуждать цены с фармацевтом, чем с врачом. Похоже, что все эти факторы будут влиять и на стоимость других медицинских услуг, поскольку прозрачность подстегнет конкуренцию, вопросы, как обычно, обойдут врачей стороной, а заметное увеличение части суммы, которую пациенту придется платить из своего кармана, наверняка вызовет у него желание знать. За последние пять лет средний нестрахуемый минимум на каждого работника увеличился более чем вдвое; этот большой сдвиг финансовой ответственности от работодателя к работнику, несомненно, будет способствовать доступу к информации о стоимости и ее использованию.
Предположим, что пациенты привыкнут изучать цены. Следующий вопрос состоит в том, снизит ли это издержки105. Опыт других инициатив по прозрачности показывает, что снижение расходов происходит необязательно. Миллионы были вложены в кампанию с целью обязать рестораны указывать калории у всех пунктов меню, но нет доказательств того, что это изменило выбор блюд, количество съедаемой пищи или вес потребителей. Когда штат Нью-Йорк представил общественности данные о результатах шунтирования во всех больницах штата еще в 1996 г., мы с коллегами опубликовали анализ, который преподнес нам сюрприз: пациентов с высокой степенью риска направляли делать операцию за пределы штата106. В дальнейшем New York Magazine опубликовал скандальный материал о побочных эффектах такой прозрачности107а. Четверо из пяти кардиологов считали, что подотчетность влияла на их решение о проведении ангиопластики у пациентов. По иронии судьбы, отмечалось в статье, «система, нацеленная на то, чтобы операции на сердце стали безопасными, может склонять хирургов отказывать пациентам»107а. Так что важно установить, будут ли доступ к данным и их использование действительно благотворно влиять на стоимость здравоохранения в будущем. Одно недавнее исследование, включающее в том числе медицинскую визуализацию, свидетельствует о положительном влиянии доступа, что обнадеживает. Когда цены на МРТ стали прозрачными для пациентов, началась серьезная конкуренция среди провайдеров, и это привело к заметному снижению стоимости107b, 107c, 107d.
Однако есть и другая трудность: хотя не одно исследование показывает, что нет связи между стоимостью и качеством медицинского обслуживания, люди считают, что она есть. Интересный эксперимент Хиббарда и его коллег, опубликованный в Health Affairs, продемонстрировал, что существенная часть из 1432 человек «сторонились провайдеров с низкой стоимостью услуг и рассматривали более высокие цены как показатель более высокого качества»108. Точно так же многие выбирают вино! Более позднее исследование больниц с высокими и низкими ценами также показало, что, с точки зрения потребителя, репутация организации здравоохранения с высокими ценами может заслонить отклоняющиеся от стандартов объективные показатели качества. Потенциальные пациенты склонны считать: «вы получаете то, за что платите», даже если данные в целом совсем не поддерживают этот принцип в здравоохранении.
Особенную досаду вызывает то, что в здравоохранении крайне сложно судить о качестве. Что касается какой-то специфической операции, при которой нередки фатальные исходы, например операции на открытом сердце, если пациент выживает, оценить качество может быть легко. Действительно, хирургическая операция на открытом сердце – показательный случай, так как данные по миллионам пациентов доступны через базу данных общества торакальной хирургии, можно настроить поиск по возрасту и 44 другим факторам риска и сопутствующим болезням. В то же время при большинстве состояний результаты плохо поддаются количественным оценкам, а делать оценки, основываясь на различных других факторах, намного сложнее. Используются альтернативные показатели, например опросы по выяснению удовлетворенности пациента, и, хотя они важны, их нельзя приравнять к фактическим последствиям хирургической операции или процедуры. Мои пациенты после операции на открытом сердце обычно оценивают прошедшую операцию по внешнему виду шрама, но это не отражает того, что происходит внутри грудной клетки. При всем стремлении к прозрачности очень мало внимания уделяется доступности данных о качестве медицинских услуг, и вдобавок их вообще очень сложно найти. Именно поэтому призыв Геста и Квинси из Consumer Reports к тому, чтобы «потребители имели больше информации о работе больницы и врача, чем могут получить из отзывов пользователей на Yelp, Zagat's, Angie's List или других подобных источников», так трудно осуществить109, 110.
Тем не менее впервые в истории медицины есть очевидные приметы того, что стоимостные данные будут широко доступны. Этот оптимистический призрак демократизации финансовой информации о здравоохранении является одним из многих, свидетельствующих о том, что предстоит настоящая встряска. Даже не имеет значения, снизит ли это стоимость в конечном счете, хотя, вероятно, снизит. Просто будет здорово, когда каждый человек получит долгожданный доступ к необходимым данным, на которые имеет право.
