Потери

Потери

В 2012 г. Институт медицины представил 450-страничный отчет под заголовком «Лучшее обслуживание по более низкой цене» (Best Care at Lower Cost), в котором говорилось об огромных потерях из тех почти $3 трлн, которые тратятся ежегодно на наше здравоохранение³¹. На круговой диаграмме (рис. 8.2) показаны различные составляющие потерь, которые в общей сложности доходят до трети ежегодного бюджета (т. е. более 6 % ВВП США). И как мы увидим ниже, это наверняка еще и недооценка реального положения дел^{29, 31–33}.

Мы уже затронули вопрос абсурдно высоких цен. Ненужные услуги превосходят $210 млрд и по большей части относятся к процедурам и операциям, в которых нет необходимости³⁴. Это может быть коронарное стентирование пациента без стенокардии или операция на диске поясничного отдела у пациента, в случае которого консервативная терапия не была должным образом использована. Но такие расчеты не учитывают обычную хирургию, которую посчитали неэффективной. Ненужные или неэффективные медицинские процедуры называют модным словечком «малоценные»^{33, 35–39}. Примером может служить артроскопическая (проводимая с использованием эндоскопа для уменьшения размера разреза) хирургическая операция на колене, известная как «частичная менискэктомия», – самая распространенная операция в США; каждый год выполняется свыше 700 000 таких операций, прямые медицинские затраты составляют $4 млрд⁴⁰. Во время рандомизированного испытания, проводившегося канадскими учеными, пациентов с разрывом мениска наугад отобрали либо для артроскопической частичной менискэктомии, либо для мнимой операции, причем ни пациенты, ни исследователи, собирающие данные о пациентах, не знали, какая именно процедура проведена⁴⁰. Различий в результатах не было, что подчеркнуло огромный эффект плацебо самой хирургии. Этот эксперимент заслуживает внимания из-за редкости подобных случаев проверки эффективности оперативного вмешательства. Хотя использование мнимых процедур для сравнения с фактически проводимыми вмешательствами – лучший способ выявить эффект плацебо, обычно ни хирурги, ни пациенты не хотят участвовать в таких испытаниях. По этой причине может быть много неэффективных операций и процедур, но для их проверки не проводилось никаких серьезных исследований.

Хирургия создает еще одну возможность для потерь, если происходят осложнения, поскольку в американской медицинской системе осложнения ведут к более высокой компенсации. Осложнения включают инфекции, проблемы с заживлением раны, тромбы, сердечные приступы и пневмонию. В 2013 г. Атул Гаванде с коллегами опубликовал отчет о более чем 34 000 хирургических операций, из которых более чем в 5 % случаев возникло по крайней мере одно осложнение⁴¹. Разница в затратах была поразительной. Если операция прошла без осложнений, то возмещение расходов в среднем составляло $16 936 в сравнении с $39 017 в случае осложнения⁴¹. Вознаграждение за осложнения нельзя считать рациональным подходом в медицине.

Это не просто расточительные хирургические операции. Есть много классов лекарственных препаратов, которые активно рекламируются, несмотря на ограниченные свидетельства их эффективности – и они могут быть даже опасны⁴². Свыше $2 млрд тратится на выписываемые тестостерон-гели для лечения синдрома «низкого уровня Т»^{8, 43}, несмотря на то что в результате рандомизированных и широкомасштабных наблюдений и исследований был установлен риск развития коронарной болезни и сердечных приступов. В 2013 г. риталин и другие препараты для лечения синдрома дефицита внимания стали темой разоблачения в сенсационной статье в The New York Times под названием «Торговля синдромом дефицита внимания» (The Selling of Attention Deficit Disorder). В настоящее время расходы на них превышают $9 млрд в год, и в большинстве случаев использование этих препаратов нецелесообразно или вредно, а иногда и то и другое^{44, 45}. Аналогичная ситуация и с использованием антидепрессантов. В 2013 г. самым продаваемым препаратом в США был абилифай, и продали его на $6 460 215 394. Не очень далеко от него отстал симбалта – $5 219 860 418. Каждый десятый американец принимает антидепрессанты, а среди женщин в возрасте от 40 до 60 лет – каждая четвертая. Но исследования показали, что более чем две трети пациентов, принимающих эти препараты, не соответствуют принятым критериям. В особенности это относится к людям в возрасте старше 65 лет, среди которых шесть из семи приемов антидепрессантов идет вразрез со стандартным лечением. Новое исследование в масштабах страны, в котором участвовали свыше 75 000 взрослых, показало, что только 38 % тех, кто принимает эти препараты, они показаны⁴⁶. Если смотреть с точки зрения потерь, этих данных достаточно, чтобы впасть в депрессию.

Но это лишь малая часть потерь, связанных с рецептурными препаратами. Из-за того, что мы еще даже не начали применять фармакогеномику, мы игнорируем самые большие возможности для достижения экономического соответствия требованиям использования медикаментов. Возьмите, например, три самых продаваемых в мире препарата для лечения ревматоидного артрита (и других аутоиммунных заболеваний): это хумира, энбрел и ремикейд. В общей сложности эти три препарата продаются на более чем $30 млрд в год. Но пользу они приносят максимум в 30 % случаев, что означает ежегодные потери порядка $18 млрд. Не предпринималось никаких существенных усилий для выявления геномики или биомаркера для прогноза восприимчивости, хотя, несомненно, это актуально, как в случае практически всех лекарственных препаратов. Обратная сторона – предупреждение серьезных, часто угрожающих жизни побочных эффектов. Мы знаем геномные сигналы, свидетельствующие об опасности таких препаратов, как карбамазепин (вызывающий серьезное аутоиммунное заболевание, известное как синдром Стивенса – Джонсона) или флуклоксациллин, который может привести к поражению печени, но эти сигналы пока еще не используются в медицинской практике США. Как обсуждалось в главе 7, существует свыше 6000 рецептурных препаратов, но фармакогеномная информация есть чуть более чем по 100 из них (2 %), и мы остаемся в удручающем положении невежд. Недавнее исследование, проведенное Университетом Вандербильта, показало, какая часть пациентов выиграет от скрининга генотипа по пяти наиболее часто принимаемым лекарствам⁴⁷. Использование в будущем такой информации ГИС применительно к продаваемым препаратам и тем, которые находятся в стадии разработки, может привести к серьезным изменениям.

Следующими по своей необузданной расточительности идут лучевые исследования^{47, 48}. В 2014 г. в мире было продано устройств медицинской визуализации на $32 млрд⁴⁹. Использование в США всех типов сканографии – компьютерная томография, ядерное сканирование, МРТ, ультразвуковые исследования и маммография – значительно превосходит их применение в любой другой стране мира. И МРТ, и компьютерная томография в США делаются более 250 раз на 1000 человек⁵⁰. Свыше 500 млн медицинских сканограмм были сделаны в США в 2014 г.; если предположить, что обычно исследование стоит $500, то получается порядка $250 млрд⁴⁹. Сколько из этих сканограмм были необходимы?³⁸ Более того, по некоторым оценкам, от 3 % до 5 % людей, которым было сделано сканирование, заболеют раком из-за полученной совокупной дозы ионизирующего излучения, как указывается в статье The New York Times «Мы сами обеспечиваем себе рак» (We Are Giving Ourselves Cancer)⁵¹. Эти вызванные облучением случаи заболевания раком не включены в издержки лучевых исследований. Не включены и все те снимки, которые не следует делать в соответствии с инициативой «Разумный выбор»⁵², обсуждавшейся в главе 6, и это лишний раз подтверждает, что рекомендации не были настойчивыми, а выводы – далекоидущими.

Бездоказательная, высокотехнологичная терапия представляет еще одну статью лишних расходов. Возглавляют список роботизированная хирургия и протонная лучевая терапия – по этим двум технологиям нет данных, подтверждающих преимущества их использования в сравнении со стандартными методами лечения. Возьмем роботизированную хирургию⁵³, 54. Единственный поставщик аппаратуры для выполнения хирургических операций с использованием роботов в США, Intuitive Surgical, берет от $1,5 млн до $2,2 млн за робот da Vinci (цена не включает одноразовые принадлежности, которые используются в каждом случае). Количество хирургических вмешательств с помощью роботов растет в Америке в геометрической прогрессии, 1370 больниц (примерно 30 %) купили по крайней мере по одному роботу da Vinci в 2013 г.^{53, 55} Они используются в таких разнообразных процедурах, как гистерэктомия, операции на открытом сердце и удаление простаты, по всему миру выполнено свыше 1,5 млн роботизированных хирургических операций. Еще один производитель, MAKO, изготавливает робота для ортопедических процедур. В отличие от производителей роботов, среди которых конкуренция отсутствует, больницы США отчаянно соревнуются друг с другом, рекламируя своих роботов. При этом они не ограничиваются телевидением, радио и рекламными щитами. Один хирург рассказывал: «Я видел, как больницы привозили своих роботов для шоу в перерывах между таймами во время спортивных соревнований»⁵⁵.

Протонная лучевая терапия – последний пункт списка высокотехнологичных соблазнов и еще более дорогое удовольствие. Строительство центров с ускорителем протонов обходится в $200 млн⁵⁶, а рост количества установок в США⁵⁷ озадачивает, поскольку нет никаких данных, что эта форма лучевой терапии, которая предположительно обладает более точно направленным действием, имеет какие-либо преимущества в лечении рака над традиционной лучевой терапией. Очень дорого обходится не только строительство этих центров: каждая процедура стоит примерно в 2,5 раза больше, чем традиционная терапия. На конец 2013 г. в мире было построено 43 таких центра, и неудивительно, что большинство из них расположены в США – мировом центре технологий, независимо от того, есть ли данные, обосновывающие их необходимость.

Кроме всего прочего, задействовано неоправданно большое количество медицинского персонала, необязательно специалистов по высоким технологиям. Взять хотя бы ежегодные медосмотры. Каждый год примерно 255 млн американцев, или 81 %, посещают своего врача^{45, 58, 59}. Многие из этих визитов, как в случае маленьких детей и беременных женщин, безусловно важны. В США в 2007 г., когда в последний раз подсчитывали количество людей, которые ежегодно проходят медосмотр, оно составляло 44,4 млн. В Канаде уже в 1979 г. по результатам правительственного исследования была сделана рекомендация отказаться от ежегодных медосмотров, но в США говорить об этом и выступать за их отмену стали только в последние два года. Элизабет Розенталь написала в The New York Times: «Почему американцы, почти единственные на планете, хранят верность ритуальному медосмотру и всем этим анализам и почему такое количество врачей продолжают все это обеспечивать?»⁷ Ненужные ежегодные медосмотры обходятся более чем в $7 млн в год, к тому же они ведут ко всякого рода случайным находкам – и соответственно к дальнейшим анализам, сканированию, процедурам и операциям. В результате систематического изучения ежегодных медосмотров был сделан вывод, что они расточительны и от них следует отказаться⁶⁰. Но, несмотря на это, по всей стране идет активная реклама дорогих медосмотров: например, в Центре долголетия Принстонского университета за $5300 обещают «гораздо более тщательное обследование, чем во время обычного ежегодного медосмотра»⁴⁵.

Оборотная сторона потерь на медосмотрах, которые предположительно должны быть превентивными, но привели к обратным результатам, – это упущенные возможности профилактики, которые обходятся в $55 млрд (рис. 8.2). Из $3 трлн, которые каждый год тратятся на здравоохранение, 84 % идет на лечение хронических заболеваний. Более того, на 5 % пациентов, так называемые «горячие точки», приходится 50 % того, что система здравоохранения тратит в год на хронические заболевания⁶¹. На 1 % самых затратных уходит 21,4 % расходов, в среднем это $87 850 на пациента⁶². И тем не менее мы не внедрили никакие инновационные цифровые технологии для того, чтобы решить проблему хронических заболеваний или тех пациентов, из-за которых растут издержки. Простое мобильное устройство, отслеживающее кровяное давление, сахар, сердечный ритм, функцию легких и многие другие показатели, привязанные к широко распространенным хроническим болезням, может оказаться полезным, и это будет не менее строгим наблюдением и руководством для «горячих точек».

Мы еще не упоминали уход за смертельно больными людьми, который является еще одной статьей чрезмерных расходов в США. Medicare тратит 28 % своего бюджета, более $170 млрд, на последние шесть месяцев жизни пациентов^{63, 64}. Лечение в конце жизни, в том числе пребывание в отделениях интенсивной терапии, активное использование процедур и операций, не входит в статьи ненужных трат (рис. 8.2). Но, учитывая отсутствие влияния на продолжительность или качество жизни, такое лечение часто бывает лишним.

В результате мои подсчеты показывают, что ненужные услуги или потери на самом деле значительно выше, чем данные, опубликованные Институтом медицины. Догадываюсь, что потери – как я их здесь определил – на самом деле могут равняться половине американских расходов на здравоохранение.