Фактор вреда
В 1999 г. меня шокировал отчет Института медицины, в котором говорилось, что каждый год 98 000 человек умирают по причинам, связанным с пребыванием в больнице, и к смерти привели события, которые можно было предотвратить. Новые исследования показывают, что дела теперь обстоят еще хуже. В 2013 г. Джон Джеймс из Американской ассоциации безопасности пациентов опубликовал в Journal of Patient Safety систематичный обзор четырех «современных» исследований, проведенных и опубликованных Институтом медицины, и сделал вывод, что каждый год примерно 440 000 человек умирают из-за оказанных им в больницах медицинских услуг и эти смерти можно было бы предотвратить. Это, «грубо говоря, одна шестая всех смертей в США каждый год»6. Размеры вреда, который начал вскрываться только на рубеже тысячелетий, свидетельствуют о молчании медицинского сообщества. Это на самом деле глубоко укоренившийся и проникающий повсюду патернализм. Необходимо принять решительные меры, чтобы защитить пациентов от этого вреда.
Я не единственный, кто приходит в ужас от нынешнего положения вещей. Питер Проновост, врач из Университета Джона Хопкинса, написал в Consumer Reports, что был потрясен тем, что правительство не отслеживает случаи смерти в больницах, несмотря на их количество: по его оценкам, вред от оказания медицинских услуг является одной из трех главных причин смертей в США7. Его коллега Марти Макари сравнивает смерти в больницах с гибелью в авиакатастрофах8. Авиакатастрофы становятся сенсациями в СМИ, за ними следуют тщательные расследования, цель которых – обеспечение безопасности полетов в будущем. В своей недавно опубликованной книге «Непостижимое: что больницы вам не скажут и как прозрачность может революционизировать здравоохранение» (Unaccountable: What Hospitals Won't Tell You and How Transparency Can Revolutionize Health Care) он обращает внимание на то, что каждую неделю больницы убивают пациентов, число которых сопоставимо с числом пассажиров четырех аэробусов. Однако общественность в известность не ставится и никаких существенных расследований медицинской практики не проводится9. Он пишет, что «больницы в целом склонны избегать ответственности, несмотря на непомерно частые осложнения даже в учреждениях, которые люди считают самыми лучшими»8. Однако Макари не единственный, кто отмечает остроту проблемы: недавно в 60 больницах США с хорошей репутацией был проведен опрос среди сотрудников, которых спрашивали, хотели бы они получить медицинскую помощь в учреждениях, в которых сами работают. Более чем в половине больниц в ответ звучало неизменное: «Нет!»10
Две главные причины этих смертей – это нозокомиальные (госпитальные) инфекции10, 11 и медицинские ошибки12. В 2014 г. в New England Journal of Medicine был опубликован обзор госпитальных инфекций в 183 больницах США. Он показал, что самые распространенные типы инфекций – это легочная, заражение в месте хирургического вмешательства и желудочно-кишечная, в первую очередь заражение бактерией C. difficile, что обычно расценивается как следствие злоупотребления антибиотиками13. Свыше 25 % этих инфекций были связаны с применением приборов и приспособлений (от катетера до вентилятора). По оценкам авторов, от таких инфекций в год страдает почти 650 000 госпитализированных пациентов, что означает уровень новых заражений 4 % в день14. Каждый девятый из этих пациентов в результате умрет. Инфекции, полученные в больнице, печально известны тем, что трудно лечатся, а проблема устойчивости к антибиотикам со временем усугубляется и становится все более серьезной. Кроме вызывающих беспокойство данных об инфекциях и об ошибочных лекарственных назначениях в больницах был отчет об опасной и широко распространенной проблеме неправильной диагностики в отделениях интенсивной терапии, когда, например, незамеченными остаются инфаркт, эмболия легочной артерии или пневмония, что ведет к более чем 40 000 смертей ежегодно15.
Подобные сообщения привели к серьезным шагам и определенным успехам в некоторых американских центрах и организациях здравоохранения, но трудно увидеть какое-то общее улучшение в плане безопасности пациентов. ProPublica справедливо спросила: «Почему, как кажется, медицина не способна справиться с простыми ошибками?» Рассказывая о некоторых больницах, которые публично ругали за очень серьезные и фатальные ошибки, но они упорно повторялись, ProPublica задает справедливый вопрос: «Почему медицина кажется не способной справиться с простыми ошибками?»16 Перспективы для пациентов очень печальны, и их хорошо представляет Мэри Бреннан-Тейлор, работающая в YMCA (Young Men's Christian Association – Юношеская христианская ассоциация) в северной части штата Нью-Йорк. Бреннан-Тейлор потеряла мать и стала бороться за безопасность пациентов в национальных масштабах. Она прекрасно рассказывает про свой опыт борьбы с медицинским патернализмом и говорит о долге пациентов отстаивать свою позицию: «Я чувствовала себя ответственной за то, что не смогла ее защитить. Я полностью доверяла медикам. Я никогда не просила ни врачей, ни медсестер, заходивших в ее палату, вымыть руки. Никогда не проверяла лекарственные назначения»16.
В статье «Пережить госпитализацию» (Survive Your Hospital Stay), опубликованной в Consumer Reports, составлен рейтинг безопасности 2591 больницы и сделаны поразительные выводы17. Были проанализированы различия в показателях смертности по обычным диагнозам или хирургическим вмешательствам, и в зависимости от этого больница получала низкий или высокий рейтинг. Учитывались смертность, возвращение в больницу в течение 30 дней после выписки, инфекции, общение с персоналом и использование медицинского сканирования. Результаты были плохими даже в больницах с самой хорошей репутацией. По иронии судьбы этот рейтинг был опубликован в одном и том же номере с сенсационной статьей «Освобождайтесь от кабельного телевидения» (Break Free from Cable). Возможно, на обложке следовало бы поместить заголовок «Освобождайтесь от больниц».
Риск ошибок врачей и медперсонала увеличивается и из-за сменного характера работы в больницах. Доктор Джэнис Ботон, работающая в больнице в штате Айдахо, написала эссе для Американской коллегии врачей под названием «Больницы все еще ужасны» (Hospitals Are Still Awful) о ежедневных сложностях, подчеркивая проблему отсутствия связи из-за множества различных участников процесса, работающих в разные смены18. Это определенно не способствует безопасности пациентов в больницах.
