Разминка

Разминка

По разным причинам в период 2009–2011 гг. в США количество посещений врачей сократилось на 17 % среди пациентов, застрахованных в частных компаниях¹⁰. И этот спад продолжается, несмотря на старение населения и предрасположенность к заболеваниям. Одной из причин может быть стоимость, но явно свой вклад вносит и появление множества альтернатив – от клиник при магазинах розничной торговли (retail clinic) с фельдшерами и медсестрами до медицинских услуг в духе «сделай сам». Пресивил Каррера, врач из Нидерландов, определил современную медицину как «форму самообслуживания, включающую использование информационных технологий здравоохранения, ориентированных на потребителя, и приложений, которые позволяют потребителям следить за своим здоровьем самостоятельно или вместе с профессионалами, тем самым пользуясь услугами здравоохранения»¹¹.

Есть достаточно свидетельств того, что более глубокая вовлеченность потребителей в заботу о своем здоровье дает лучшие результаты. В случае кровяного давления изучение результатов 52 перспективных, рандомизированных исследований показало, что люди, которые измеряли давление сами, справлялись с ним лучше, чем те, кому давление измеряли только при осмотре (т. е. в кабинете врача)¹². Те же, кто кроме самообслуживания поддерживал контакт с фармацевтами, пользуясь телемониторингом, продемонстрировали самый успешный контроль над своим давлением при рандомизированных испытаниях, 72 % таких пациентов добились контроля над кровяным давлением в сравнении с 57 % среди тех, кому давление измеряли только у врача (национальный показатель составляет 50 %)¹³. Далее, контроль над кровяным давлением с помощью фармацевта оказался очень надежным и продолжался долгие месяцы после случайного назначения. Кровяное давление – не единственный показатель, поддающийся успешному лечению подобным образом. Используя в рандомизированном испытании мобильные телефоны для подключения взрослых, страдающих диабетом, исследователи из Чикагского университета показали превосходство такого контроля сахара в крови над обычным, при меньшей стоимости и большей удовлетворенности¹⁴.

Лучшие результаты были продемонстрированы в случаях привлечения пациентов и усиления их активности в сравнении с обычным лечением при весьма разнообразных заболеваниях, включая гипертонию, диабет, ожирение, рассеянный склероз, гиперлипидемию (повышенный уровень холестерина и других липидов в крови) и многие виды душевных расстройств. Основываясь на таких обнадеживающих данных, Леонард Киш, специалист по информационным технологиям в здравоохранении, справедливо назвал деятельное участие пациента «лекарством-блокбастером столетия»¹⁵. Эти успехи в дальнейшем привели к тому, что журнал Health Affairs посвятил целый выпуск «новой эре вовлеченности пациента»^16–18. Вовлеченность можно понимать как активацию пациента – «понимание собственной роли в процессе лечения и обладание знаниями, навыками и уверенностью, чтобы взять на себя эту роль»¹⁶.

Кроме самообслуживания есть связь со средним медицинским персоналом. В США амбулаторные визиты пациентов насчитывают примерно 100 млн раз в год, из них более 6 млн – это обращения в клиники при магазинах розничной торговли, которые обычно нанимают средний медицинский персонал (фельдшеров и медсестер)^19–22. Клиники в аптеках, такие как Minute Clinics в CVS, или в сетевых магазинах типа Walmart, Kroger и Target возникли примерно 10 лет назад и в целом набрали 20 млн обращений пациентов на теперь уже более чем 1600 площадках. CVS планирует удвоить количество Minute Clinics и к 2017 г. достигнуть 1500; Walgreens добавляет еще 100 клиник в этом году, чтобы в целом получилось 500. Что привлекает пациентов к клиникам в магазинах розничной торговли? Документированные данные свидетельствуют о том, что этому способствуют как трудности при традиционной записи к врачу, так и удобство таких клиник для пациентов²³.

Тем не менее во многих штатах есть законодательные ограничения по практике среднего медицинского персонала, и страховое покрытие их услуг ниже, чем в случае врачей. Более того, наблюдается рост напряженности в отношениях между врачами и средним медицинским персоналом по поводу предоставления медицинских услуг. Например, после того, как Walgreens объявила о расширении своих 330 клиник Take Care, в которых работают фельдшеры и медсестры, Американская академия семейных врачей заявила, что этот процесс в конечном счете «снизит качество, увеличит затраты и поставит под угрозу результаты лечения пациентов в долгосрочной перспективе»²⁴. В 2014 г. Американская академия педиатрии ополчилась против клиник при торговых центрах, утверждая, что они «неприемлемы как источник первичной педиатрической помощи, поскольку наносят ущерб концепции медицинского учреждения, предоставляющего долгосрочное и скоординированное медицинское обслуживание»^{23, 25}. На самом деле Американская медицинская ассоциация и многие другие объединения врачей выпустили ограничительные директивы и постановления о «масштабах практики», доступных среднему медицинскому персоналу, предписывая, что может делать поставщик медицинских услуг, основываясь на опыте, образовании и подготовке²⁴.

Эта проблема не сводится к клиникам, предоставляющим амбулаторное лечение; напряжение распространяется и на больничные услуги. Несмотря на то что проводились исследования, показавшие, что для пациентов нет разницы, работал ли с ними врач-анестезиолог или фельдшер-анестезиолог, Американское общество анестезиологов (представляющее свыше 50 000 врачей) выпустило предупреждение о том, что качество услуг может понизиться, если их будут оказывать не врачи²⁶.

Независимые оценки заставляют взглянуть на эту критику скорее как на защиту территории, а не защиту пациентов. Например, группа экспертов из Института медицины изучила проблему и написала отчет, в котором обосновывает целесообразность практики среднего медицинского персонала «в соответствии с его образованием и подготовкой» и призывает отменить постановления, ограничивающие их роль²⁷. Национальная ассоциация губернаторов и Федеральная торговая комиссия поддержали эти рекомендации, но битва за территорию между врачами и фельдшерами не закончилась²⁶, 28–30.

В США на 370 человек приходится лишь один лицензированный врач. Четверть территории США представляет собой сельскую местность, и в большинстве ее регионов менее одного врача на 3500 человек³¹. Среднее время ожидания приема у врача общей практики в стране составляет около двух с половиной недель, а в Бостоне доходит аж до 66 дней (рис. 9.1)^{32, 33}. Это сейчас, а к 2023 г., когда состарится поколение бэби-бумеров, количество сердечных заболеваний предположительно возрастет на 40 %, а заболеваемость раком и диабетом – на 50 %, конкуренция при записи на прием к врачу станет еще более яростной. И эта статистика еще не учитывает увеличение доступа для 40 млн человек, которые раньше не были застрахованы. Хотя самообслуживание и вспомогательный медперсонал, включая медсестер и ассистентов врачей, могут помочь, конечно, это не будет полным решением проблемы. Нужны новые инструменты. Хотя медицинское сообщество и не торопится с принятием решений по поводу цифровых и сетевых технологий, процесс потихоньку идет. Возьмите, например, такие интернет-сообщества, как PatientsLikeMe, CureTogether, Insight, и бесчисленные другие, которые обеспечивают связь пациентов с похожими заболеваниями. Многие пользователи говорят, что больше доверяют людям, с которыми общаются в этих группах, чем своим врачам. Всего за пять лет интернет-сайты, посвященные вопросам здравоохранения, привлекли миллионы, и аудитория продолжает расти, образуя заметный информационный медицинский ресурс. Несомненно, это один из ключевых компонентов движения в направлении демократизации медицины.

Зарождается и еще одно цифровое решение – это прогрессивный сервис Siri для предоставления медицинских консультаций, т. е. появляются виртуальные помощники по вопросам здравоохранения^{34, 35}. AskMD – одна из первых вариаций сервиса Siri для продвижения этой концепции. Бесплатное приложение для смартфона позволяет пользователю вводить симптомы, их можно впечатать или сделать голосовое сообщение, если доступна функция распознавания речи, а затем подключиться к базе данных, распознающей симптомы, для обратной связи. Когда я посетил шоу «Отчет Кольбера» (The Colbert Report), Стивен Кольбер уже загрузил это приложение. Кольбер сказал: «У меня есть смартфон. Я врач? Как смартфон может рассказать мне обо мне? Или Siri врач? – Затем он приложил смартфон к груди и спросил: – Siri, я умираю?» И Siri ответил: «Я не могу сказать».

Хотя эта сцена вызвала смех, виртуальных помощников следует воспринимать серьезно. Если в устройстве имеется доступ к большой базе данных, а также возможности дальнейшего обучения, то определенно мы видим полезного, разумного виртуального помощника, который интегрирует историю болезни человека, лекарственные назначения и проводит мониторинг относящихся к делу данных. Не требуется много времени, чтобы увидеть, как устройство помогает выполнять предписания врача, обучает здоровому образу жизни и отвечает на вопросы, подстраиваясь под ситуацию и потребности отдельного пациента.