9.2. Запор у взрослых и пожилых людей
У взрослых пациентов нередко можно проследить историю функционального запора с детского возраста, механизмы его возникновения мы рассмотрели выше. Вторая частая причина запора — синдром раздраженной толстой кишки.
С возрастом тонус кишечника снижается и вероятность запора растет, особенно если пациент в результате каких-либо болезней стал малоподвижен.
Пожилые люди иногда из-за проблем с зубами или из-за общей слабости и недомогания делают выбор в сторону рафинированной пищи, которую несложно жевать. У меня был пациент, у которого в рационе остались только молоко, печенье и сахар. Родственники таких пациентов должны следить за качеством их питания. Например, есть фруктовые и овощные пюре им будет несложно, а пищевых волокон при этом они будут получать достаточно для нормализации работы кишечника.
Важную роль в нормальной работе кишечника играет присутствие в диете овощей, фруктов, некоторых круп (перловка, овсянка).
Следующая важная угроза для пожилых и хронически больных людей — обезвоживание. Оно подкрадывается исподволь и не всегда правильно оценивается не только больным и родственниками, но и врачами. Запор — одно из его проявлений. Пожилые и тяжело больные люди иногда не испытывают чувство жажды в должной мере и могут пить много меньше необходимого. У такого человека будет сухой язык, сухая кожа с замедленным расправлением кожной складки, если кожу немного щипнуть; может снижаться артериальное давление, а привычные лекарства от гипертонии вдруг начинают действовать слишком активно и избыточно. Когда мне говорят о пожилом человеке, который был активен, ходил в магазин и по другим делам, интересовался общественной жизнью и вдруг «слег», я в первую очередь подумаю об обезвоживании. Такого человека необходимо «отпаивать». Он не может самостоятельно следить за своим питьевым режимом, ему необходима помощь близких людей.
Обезвоживание — одна из основных причин запора. Пожилых и больных людей требуется «отпаивать» и четко следить за качеством их питания.
Еще одна важная проблема, особенно тяжело решаемая у пожилых, — злоупотребление стимулирующими слабительными. Это лист сенны и все его многочисленные препараты: бисакодил, гутталакс, регулакс и многие другие. Проще назвать препараты, к ним не относящиеся, — макроголь, лактулоза, семя подорожника (мукофальк), вазелиновое масло и незарегистрированный в России линаклотид. Стимулирующие слабительные при длительном постоянном применении требуют увеличения доз для поддержания эффекта. Встречаются пациенты, принимающие несколько упаковок (!!) бисакодила или сенны в день. Надо помнить об этой опасности и принимать стимулирующие слабительные нерегулярно. Если потребность в таком слабительном возникает раз в неделю, проблемы нет. Если они нужны каждый день — пора перейти к более подходящим для этого препаратам.
При длительном течении функционального запора, и особенно у пожилых, можно встретить пациента, который говорит: «Я испробовал все, мне ничего не помогает, стул удается получить только клизмой». На самом деле помочь можно почти всегда. Такой пациент накопил длительную историю борьбы с запором путем проб и ошибок. И ошибки обычно преобладают. К типичному сценарию относится частый, ежедневный прием стимулирующих слабительных в возрастающих дозах, короткие, недостаточные курсы приема макроголя или лактулозы, решение вопроса при помощи клизмы. У этого пациента кишка, с одной стороны, измождена стимуляторами, с другой — развращена клизмой. Такая кишка атонична и недеятельна, она утратила природный рефлекс к опорожнению.
Задача лечения — этот рефлекс восстановить. Работа эта длительная, требует настойчивости и от врача, и от пациента. Базовым препаратом опять же должен быть макроголь. Возможно использование лактулозы, но при ее применении может возникать избыточное газообразование. Часто пациенты, начав лечение макроголем, прекращают его из-за неэффективности. Дело в том, что осмотические слабительные, увеличивающие объем каловых масс, такие как макроголь, способствуют восстановлению нормальных кишечных рефлексов далеко не сразу. При их применении в условиях «уставшей», атоничной кишки часто поначалу мы не получаем ничего, кроме вздутия. Это не повод отказываться от макроголя, это повод на начальном этапе лечения комбинировать его с бисакодилом или гутталаксом. Фоновым стимулятором может быть прокинетик, например ганатон. Иногда требуется дополнительное лечение местными средствами — глицериновыми свечами и микроклизмами микролакс. При известной настойчивости успех практически гарантирован.
Бесконтрольный прием стимулирующих слабительных усугубляет проблему запора. Тем не менее, как бы долго вы ни «мучили» свой организм подобными препаратами, восстановить функцию кишки можно. Главное — терпение.
Еще один важный феномен, встречающийся обычно у пожилых, — это образование каловых камней. Чаще такой камень формируется в прямой кишке. При этом, как и у детей, кал может расслаиваться на жидкую и твердую фазы, жидкая часть вытекает из анального отверстия непроизвольно и пачкает белье. Сам же каловый камень, в силу анатомии прямой кишки, по диаметру значительно превышает диаметр анального отверстия при нормальной дефекации. И хотя анус способен к значительному растяжению, это растяжение весьма болезненно, и пациент иногда помогает выходу калового камня руками. Понятно, до таких ситуаций лучше не доводить. Лучшая профилактика — регулярный стул. Если каловый камень все же появился, разумно обратиться к врачу.
Не удаляйте каловый камень руками. Это может травмировать кишку. В случае частого образования каловых камней необходимо обратиться к специалисту.
Запор при синдроме раздраженного кишечника (СРК) имеет свои особенности. В отличие от функционального запора, в его основе лежит не снижение тонуса кишки, а дискоординация ее деятельности. Обычно часть толстой кишки спазмирована, а другая ее часть, выше по течению, перераздута и перерастянута. Понятно, что в такой ситуации раздражающие слабительные могут усугубить спазм. Для лечения запора при СРК используют спазмолитики (дюспаталин, дицетел, метеоспазмил) и осмотические (объем дающие) слабительные (макроголь, семя подорожника).
Резюме главы 9:
• запор у грудных детей — это не редкий, а плотный или замазкообразный болезненный стул, особенно в сочетании с отставанием от графика прибавки веса;
• у детей постарше главный механизм поддержания запора — боязнь болезненной дефекации;
• в любом возрасте запоры предупреждают достаточный водный режим и двигательная активность, присутствие в диете растительной клетчатки;
• стимулирующие слабительные пригодны для эпизодического лечения. Основной препарат длительного лечения запора — макроголь (полиэтиленгликоль); он присутствует в аптеках под десятками разных названий;
• если речь идет об СРК с запором, дополнительно могут потребоваться спазмолитики и антидепрессанты.
