Глава 14. Катаракта. Как остановить процесс созревания и избежать дорогостоящей операции?
Меня всегда удивлял и продолжает удивлять тот факт, что многие пациенты, обращаясь ко мне за помощью по поводу различных глазных заболеваний, достаточно спокойно и даже в некоторой степени равнодушно относятся к имеющемуся у них заболеванию глаз под названием «катаракта».
Для справки, катаракта — это имеющееся помутнение слоев хрусталика разной степени выраженности, тогда как хрусталик в норме для выполнения своей аккомодирующей функции должен быть идеально прозрачным. Вариантов катаракты достаточно много. Бывают катаракты врожденные и приобретенные.
Катаракта является одним из самых распространенных глазных заболеваний, возможно даже, что и самым распространенным среди людей определенной возрастной группы.
Встречается возрастная катаракта и катаракта, возникшая как осложнение, например, при контузии глазного яблока, длительном лечении стероидными препаратами (преднизолоном), отравлении химическими веществами (таллием, нафталином, нитрокрасителями и некоторыми другими веществами), а также диабетическая катаракта. По стадиям развития катаракта подразделяется на начальную, незрелую, зрелую и перезрелую. Также имеют значение отделы хрусталика, которые больше вовлечены в патологический процесс. По этому принципу выделяют катаракту ядерную (при помутнении ядра хрусталика), корковую (при помутнении оболочек хрусталика), заднюю чашеобразную (при помутнении только задней капсулы хрусталика в виде чаши).
Следует отметить, что распространенность помутнения хрусталика у молодых людей крайне незначительна, менее 1 % от всех глазных заболеваний. Как правило, речь в этом возрасте идет о врожденной и травматической катаракте. После 40 лет катаракта встречается чаще — в 3 % случаях. С 50 до 60 лет — 5 %, а с 70 до 80 лет начальная катаракта встречается очень часто, почти у 95 % пожилых людей.
Незрелая катаракта, которая часто требует оперативного вмешательства, достигает почти 50 % в этой возрастной группе. Зрелая и тем более перезрелая катаракта в настоящее время стали встречаться реже, и в большинстве своем в отдаленных местностях, где невысок уровень медицины и большая нехватка медицинских кадров, в том числе врачей-офтальмологов. В крупных городах врачи-офтальмологи нацелены на выявление пациентов с достаточно развитой стадией помутнения хрусталика для направления их в офтальмологические институты или офтальмологические отделения многопрофильных больниц с целью удаления помутневшего хрусталика и замены его на прозрачную искусственную оптическую линзу (рис. 5).
Здесь следует отметить, что по всей России, особенно в крупных городах, за последние 20 лет как грибы стали расти офтальмологические клиники. Основным направлением этих клиник является проведение операций по замене хрусталика у больных катарактой людей, а также операций, использующих лазер, для коррекции нарушений зрения, исправления близорукости, дальнозоркости и астигматизма. О лазерных операциях будет рассказано подробно в отдельной главе этой книги. Соответственно, возникает вопрос: неужели за последние 20 лет так значительно увеличилось количество людей, имеющих катаракту, если открывающиеся повсеместно новые клиники загружены работой? Получается, раньше болели реже?
1–6, 8 — заднекамерные ИОЛ,
Рис. 5. Виды искусственных хрусталиков
Дело в том, что пару десятков лет назад не было таких современных методик по удалению катаракты. Операция была в тот период очень сложной, травматичной и опасной для оперируемого глаза, который разрезался по кругу почти на треть своего диаметра. Во время операции офтальмолог работал достаточно крупными и грубыми инструментами. Операция по времени была длительной и сложной как для самого хирурга, так и для пациента. Такой большой разрез глаза длительно заживал, особенно у диабетиков, причиняя большие мучения и неудобства. Часто отмечалось большое количество осложнений, таких как отслойка сетчатки с полной потерей зрения. Также осложнения могли появиться в раннем или отдаленном послеоперационном периоде. При таких условиях, колоссальном риске для зрения и врачи, и пациенты максимально откладывали время операции, так как обоснованно опасались лишиться зрения. Конечно, подавляющее большинство операций в тот период проводилось более чем успешно благодаря профессионализму советских офтальмологов. Но уже в тот период было понятно, что наступило время для внедрения в офтальмологию других, более прогрессивных способов удаления катаракты.
Для справки: впервые искусственный хрусталик был вшит в человеческий глаз в 1949 году британским врачом-офтальмологом Гарольдом Ридли. Он длительно наблюдал несколько британских военных летчиков, которым в результате авиакатастрофы в глаза попали осколки стеклянного фонаря кабины пилотов. Осколки, находясь длительное время в полости глаз, абсолютно не нарушали их состояние, не вызывали воспаления. Это навело Ридли на мысль, что искусственное внедрение в полость глазного яблока стеклянной линзы, имеющей определенную степень преломления, и замена мутного хрусталика при катаракте также не создадут каких-либо проблем. По существу, эта идея стала революционной, и миллионы людей во всем мире впоследствии получили возможность прозреть или избежать слепоты при помутнении хрусталика.
В Советском Союзе первым хирургом, рискнувшим провести такую операцию своим пациентам, был академик Святослав Федоров, который успешно прооперировал слепую 12-летнюю школьницу, дав ей возможность видеть. Впоследствии Святослав Николаевич значительно модифицировал и улучшил качества и свойства вшиваемых искусственных оптических линз, а также разработал и внедрил в практику офтальмолога-хирурга новый, менее травматичный и безопасный для глаз инструментарий. Именно благодаря академику в операционных на хирургических столах появились алмазные скальпели, выполненные из стали высочайшего качества с напылением мельчайшей алмазной крошки, которая обладает великолепными режущими свойствами. Помимо алмазной крошки в производстве инструментария для операций на глазах пытались использовать и другие, более дешевые заменители.
Например, еще в 1 994 году во время операций с катарактологом профессором Нарбутом Николаем Петровичем во ВНИИГБ РАМН мы пытались опробовать в работе скальпель с нанесением крошки из циркония. Но очень быстро отказались от этой идеи и вновь взяли в руки алмазный скальпель, который оказался незаменим в работе в тот период. Работы академика Федорова значительно продвинули вперед российскую офтальмологию и сделали ее одной из лучших в мире.
Таким образом, появился способ устранять слепоту при катаракте максимум за один час работы хирурга. К тому же такая операция никогда не была дешевой, а соответственно, являлась достаточно выгодной для медицинских учреждений, на базе которых она проводилась, поэтому постепенно стал угасать интерес к активному терапевтическому лечению катаракты.
В последние 15 лет в офтальмологии известный до этого способ удаления мутного хрусталика почти повсеместно уступил дорогу более усовершенствованному и высокотехнологичному способу — удалению катаракты через миниатюрный разрез глазного яблока (протяженностью всего несколько миллиметров). Этот способ называется факоэмульсификационная экстракция катаракты и является в какой-то степени сложной и очень дорогостоящей процедурой по замене хрусталика. При этом способе хирургического лечения во много раз уменьшилось количество внутриоперационных и послеоперационных осложнений. Также пациенты получили возможность видеть значительно лучше, чем это было после прежнего варианта хирургического лечения глаз. Но по этим причинам в офтальмологии стало активно продвигаться мнение, что катаракту лечить терапевтическими способами не следует, в том числе даже начальную, которую можно остановить на этом этапе развития. Лучше всегда дождаться, когда катаракта начнет активно созревать и хрусталик придет к такому состоянию, когда его необходимо будет заменить на искусственную оптическую линзу. Из-за этого значительно участились случаи, когда на первичных профилактических приемах врача-офтальмолога диагноз катаракта даже не выносится в список диагнозов пациента, которые врач обязан указать в его истории болезни. Или запись делается, а пациент устно не информируется о имеющейся у него проблеме, или говорится такая фраза: «У вас катаракта, но можете ее не лечить, так как лечение все равно не поможет. Когда будете совсем плохо видеть, придете, и мы направим вас на операцию». Иногда пациенту все-таки назначается тауфон (таурин) 4 %-ные глазные капли, но не чаще, чем 2–3 раза в день, и с перерывами по целому месяцу.
Для справки: тауфон — достаточно дешевый отечественный препарат, содержащий в своем составе 2-аминоэтансульфоновую кислоту. Научная эффективность этого препарата абсолютно не доказана, о чем свидетельствует база данных Росздравнадзора. Клинических испытаний препарата тауфон на территории России, исходя из этой же базы, также не проводилось. В западных странах капель для местного применения на основе таурина для лечения катаракты вообще не существует.
Могу поделиться с читателем своими собственными многолетними наблюдениями за пациентами на протяжении 22 лет (таков мой стаж в офтальмологии), длительно использующими тауфон для лечения катаракты по рекомендации других офтальмологов. Подавляющее большинство из этих пациентов было прооперировано и чаще всего сразу на оба глаза в связи с интенсивно зреющей катарактой. По этой причине я отказалась от назначения своим пациентам тауфона и внимательно изучила западный опыт. В Европе давно широко применялись для торможения в первую очередь начальной катаракты препараты офтан-катахром (Финляндия) и квинакс (Бельгия). Очень хороший эффект давал также японский препарат Каталин. Известен также препарат вита-йодурол.
Итак, офтан-катахром — известный на территории России препарат и большой друг пациентов с катарактой, имеющий в своем составе цитохром С, который восстанавливает клетки, улучшает в них обмен кислорода, является мощным антиокислителем. Также в состав офтан-катахрома входят аденозин, расширяющий сосуды и улучшающий кровоток, и никотинамид (витамин РР). Состав квинакса совсем другой. Его основу составляет натрия азапентацена полисульфонат — активное химическое вещество, которое предохраняет клетки хрусталика от повреждения и даже умеренно способствует рассасыванию уже имеющихся помутнений.
Японский препарат каталин, содержащий пиреноксин, также способствует предотвращению прогрессирующего повреждения хрусталиковых клеток. К тому же он нормализует количество накопленной глюкозы в хрусталике, что имеет неоценимое значение в лечении диабетической катаракты, возникающей на фоне длительно существующего повышенного уровня глюкозы в крови. Вита-йодурол значительно улучшает процессы обмена веществ в хрусталике за счет входящих в его состав хлорида кальция, хлорида магния, никотинамида (витамина РР) и аденозина.
Для поддержания постоянного эффекта проводимой терапии, во избежание привыкания организма к одному виду капель я всегда рекомендую своим пациентам чередовать препараты от катаракты между собой, меняя их через 1–2 флакона.
Как уже было сказано, наибольшее распространение среди всех видов катаракты имеет именно возрастная катаракта, возникающая после 50–60 лет и имеющая характер возрастного процесса, процесса старения. Так стоит ли пытаться лечить такую катаракту или пустить все на самотек? Мой ответ всегда таков: несмотря на кажущуюся легкость современных способов удаления катаракты, операция все равно остается операцией со всевозможными рисками.
Имеет большое значение и тот факт, что стоимость такой операции многим россиянам просто не по карману. Например, в Москве, если пациент хочет оперироваться в крупных офтальмологических институтах или известных коммерческих клиниках с достаточно высокой гарантией на блестящий результат после операции, он должен быть готов выложить за такую операцию около 60 000–80 000 рублей за один глаз. Если операции производятся на более дешевом оборудовании и качество вшиваемых хрусталиков не самое идеальное, то такая операция будет стоить значительно меньше, но получить высокий процент зрения после такой операции удается меньшему количеству прооперированных пациентов. К тому же при выявлении катаракты у пациента в самой ранней начальной стадии с помощью современных препаратов часто удается значительно затормозить или даже законсервировать ее течение. Именно поэтому ни в коем случае нельзя игнорировать лечение катаракты! Врачу совместно с пациентом необходимо использовать все возможные средства и способы для лечения. И только в случае неудачи, что бывает далеко не всегда, планировать проведение хирургического лечения. Но, конечно, последнее слово за самим пациентом. Иногда больные с мутнеющими хрусталиками (чаще это работающие мужчины) заранее отказываются от какого-либо лечения из-за отсутствия привычки и желания капать в глаза какие-либо капли. Такие пациенты утверждают, что им проще прооперироваться, чем лечиться. Это их право.
Какими же еще средствами и способами можно затормозить развитие катаракты, помимо вышеуказанных капель? Здесь всегда нужно учитывать, что у катаракты есть также два периода года, когда она ускоряет свое развитие. Это, во-первых, поздняя зима — ранняя весна, а во-вторых, лето.
Хрусталик очень чувствителен к нехватке в организме витаминов, микроэлементов и к уменьшению антиоксидантов, что характерно для поздней зимы и ранней весны. Именно поэтому необходимо, помимо глазных капель, в этот период принимать поливитамины внутрь не менее 2 месяцев подряд.
Прекрасно подходит при катаракте такой препарат, как витрум-вижн-форте. Из антиоксидантов можно рекомендовать российский препарат эмоксипин 1 %-ный. Этот препарат также борется с гипоксией (нехваткой кислорода) в клетках глазного яблока, укрепляет сосуды глаз и имеет выраженный рассасывающий эффект. При закапывании в глаза отмечается умеренное жжение, которое с течением времени становится слабее. Эмоксипин желательно закапывать 3 раза в день в течение одного месяца 1 раз в сезон, т. е. месяц осенью, месяц зимой, месяц весной и месяц летом. Его применение сочетается с одновременным закапыванием в глаза катахрома, квинакса или каталина.
Когда наступает лето и присутствуют вредные для сетчатки глаз агрессивные ультрафиолетовые лучи, организм начинает самостоятельно формировать из хрусталика своего рода натуральные, природные «солнцезащитные очки». Дело в том, что чем сильнее помутнел хрусталик и, соответственно, чем меньше вредных лучей может попасть в полость глазного яблока и достигнуть сетчатки, тем в меньшей степени сетчатка повреждается со временем, а следовательно, глаз потенциально сохраняет способность видеть. На этот особо важный процесс обращаю внимание людей старше 40 лет, имеющих предкатаракту или уже какую-либо стадию катаракты. В моих рекомендациях всегда настоятельно звучит фраза: «Как можно быстрее приобретайте солнцезащитные очки в оптике, но обязательно очки хорошего качества, и никогда не выходите без них на улицу в яркий солнечный день». Это касается также очень солнечных зимних и весенних дней, когда солнце светит ярко и имеет место отражение лучей от поверхности белого снега. Но зимой и весной степень затемнения стекол может быть менее интенсивной. Стекла солнцезащитных очков должны иметь антибликовое покрытие высокого качества, в противном случае очки могут принести глазам не пользу, а вред.
Как уже было отмечено, возрастная катаракта возникает как результат защиты сетчатки от повреждающего действия ультрафиолета, в противном случае может начаться дистрофия сетчатки, о которой подробно уже было рассказано в другой главе этой книги (см. главу 11). Именно поэтому искусственная линза должна иметь светофильтр. К сожалению, иногда пациенты соглашаются на более дешевые операции по замене хрусталика (при таких операциях используется недорогой искусственный хрусталик, чаще всего индийского производства, который имеет очень слабый уровень светофильтра и является простой по своему исполнению линзой). В результате существования такого хрусталика в глазу и при отсутствии регулярного ношения солнцезащитных очков в солнечные дни постепенно может сформироваться дистрофия сетчатки в виде ее самой непростой формы — макулодистрофии, постепенно приводящей к стойкому снижению зрения.
Мы разобрали все проблемы, связанные с появлением и развитием возрастной катаракты как наиболее распространенной среди всех глазных заболеваний. Но существуют и другие виды катаракты. Поговорим о них.
Помутнение хрусталика на фоне длительного существования плохо компенсированного сахарного диабета является одним из осложнений данного заболевания. Соответственно, течение катаракты, т. е. скорость ее созревания и возможность ее притормозить, зависят в первую очередь от того, как себя ведет сам диабет. Если он полностью компенсирован, то и с катарактой больших проблем не будет. С возрастом, несмотря на наличие сахарного диабета, катаракта не будет выходить за рамки возрастного заболевания.
Небольшая справка: при возрастной катаракте в большинстве случаев первоначально мутнеет ядро хрусталика и его задняя капсула. Такая катаракта называется ядерно-заднекапсулярной. При сахарном диабете чаще всего мутнеет в первую очередь задняя капсула хрусталика, а его ядро может еще длительное время оставаться достаточно прозрачным, поэтому и звучит название заднекапсулярная катаракта. Ее еще называют чашеобразной, потому что выгнутая задняя капсула имеет форму чаши. Этот вид катаракты очень сложен для терапевтического лечения, потому что при закапывании до задней капсулы добираются лишь крохи лечебных капель.
В организме человека все органы и системы взаимосвязаны. Поэтому для лечения, в том числе катаракты, необходимо максимально оздоравливать весь организм. Полезно витаминизированное питание, занятия спортом, например плаванием, отказ от вредных привычек.
При закапывании на роговицу капля должна пройти через всю толщу самой роговицы, при этом она уже частично всасывается, далее — через всю переднюю камеру глаза, где она смешивается и разбавляется внутриглазной жидкостью. Затем остатки лекарства должны пройти через переднюю капсулу хрусталика, его ядро и наконец достигнуть задней капсулы. Догадываетесь теперь, в каком мизерном количестве получает задняя капсула лекарство? А диабет при этом продолжает наседать.
В крови периодически или даже постоянно присутствует повышенное количество глюкозы, избыток которой значительно ускоряет помутнение задней капсулы хрусталика, и часто в этой ситуации получаем достаточно быстро растущую катаракту с необходимостью оперативного лечения примерно через 2 года от ее начала. Немного ее развитие удается притормозить каплями каталин, но далеко не в каждом случае.
При лечении глюкокортикостероидными гормональными препаратами, например преднизолоном, помутнение хрусталика возникает как побочное явление присутствия повышенного количества стероидов в организме. Но, как известно, стероиды назначаются пациентам в исключительных случаях для лечения сложных и опасных для жизни заболеваний. Например, таких, как бронхиальная астма тяжелого течения, ревматоидный полиартрит, все типы аутоиммунных заболеваний и некоторые другие состояния организма. Конечно, если речь идет о жизни пациента, то на побочные действия лекарства в виде катаракты никто обращать внимания не будет, в том числе сам тяжело больной человек. Но в этой связи порой возникают проблемы. Как только основное тяжелое заболевание отступает, происходит снижение остроты зрения из-за активного патологического процесса в хрусталиках на фоне так называемой стероидной катаракты. У больного снова возникает необходимость лечить, теперь уже глаза.
Можно дать следующий совет: если вы страдаете сахарным диабетом или заболеваниями, требующими приема глюкокортикостероидов, в обязательном порядке не реже 3–4 раз в год проходите осмотр у офтальмолога. Если первоначально не выявляется каких-либо изменений в хрусталике, то, чтобы они не появились и дальше, начните закапывать в целях профилактики 2–3 раза в день катахром или квинакс.
Всем пациентам после 45 лет рекомендую в профилактических целях делать «Ступенчатую гимнастику», о которой было подробно рассказано в главе 6. Как уже было сказано, «Ступенчатая гимнастика» во время ее исполнения заставляет хрусталики то суживаться, то расширяться, в зависимости от расстояния, на котором глаза должны фиксировать объекты. В итоге в процессе гимнастики хрусталики массируются, а в результате менее подвергаются воздействию каких-либо вредных факторов, способствующих их помутнению.
Катаракта, как и любое другое хроническое заболевание организма, всегда на первоначальной стадии требует активного терапевтического лечения, и только при отсутствии эффекта (что бывает далеко не всегда) необходимо решать вопрос о направлении пациента на оперативное лечение. Начальную катаракту можно остановить!
