Глава 16. Всё о конъюнктивитах: диагностика и эффективное лечение
Обратимся к теме, которая хоть раз в жизни затронула любого из вас. Тема эта хорошо изучена офтальмологами всего мира и в то же время содержит много неизвестных моментов. Эта тема посвящена самому распространенному заболеванию глаз — конъюнктивиту. Как понятно из названия заболевания, связано оно с воспалением тонкой поверхностной пленки, покрывающей снаружи глазное яблоко, за исключением зоны, относящейся к роговице. Конъюнктива, как и роговица, является буферной зоной, предохраняющей глазное яблоко от агрессивной внешней среды. Поэтому именно она более всего подвержена воспалениям при попадании извне на глазное яблоко бактериальных и вирусных возбудителей заболеваний. В то же время в норме конъюнктива обладает собственными и достаточно сильными механизмами защиты от бактерий и вирусов, так как содержит большое количество иммунных клеток. К тому же в слезе, постоянно омывающей глазное яблоко, содержится много защитных компонентов: это иммуноглобулин А, фермент лизоцим, а также лактоферрин и бетализин. При первичном попадании в глаз большого количества инфицирующих агентов защитные свойства могут не сработать или их усилий может оказаться недостаточно, и тогда могут появиться симптомы, связанные с воспалением конъюнктивальной оболочки глазного яблока. Если своевременно и адекватно не пролечить воспаление глаз, то постепенно иссякают защитные механизмы, которые на фоне воспаления работают в режиме максимальной активности. Возникает замкнутый круг: защитные механизмы иссякают и перестают работать, что приводит к усилению воспаления и переходу его в хроническое состояние, а само усиление воспаления вызывает еще большее нарушение защитных сил слезы и конъюнктивы. В результате конъюнктивиты становятся затяжными, хотя при других условиях могли быть вылечены достаточно легко и быстро.
В природе существует множество всевозможных инфекционных заболеваний, часть из которых может передаваться по воздуху и бытовым путем (через грязные руки, постельное белье и т. д.). Существует, соответственно, и большое количество возбудителей, способных вызвать воспалительный процесс в конъюнктиве. Рассмотрим наиболее часто встречающиеся из них.
Итак, с какими конъюнктивитами чаще всего можно встретиться? С бактериальными (стафилококковыми и стрептококковыми), вирусными (аденовирусными, герпетическими), хламидийными, микоплазменными, грибковыми, а также с конъюнктивитами, не связанными с инфекционным агентом, — аллергическими конъюнктивитами.
Бактериальные конъюнктивиты наиболее распространены среди людей. Но в разных возрастных группах немного меняются по частоте бактериальные факторы, вызывающие заболевание.
У детей и молодых людей чаще встречаются такие возбудители, как пневмококки, стрептококки, в том числе альфа-гемолитический стрептококк, а также стафилококки, например золотистый стафилококк. У взрослых людей чаще всего выявляется эпидермальный стафилококк, который может являться в какой-то степени показателем старения организма.
В любом случае все эти возбудители, независимо от их названия, являются инициаторами активного гнойного воспалительного процесса глаз и вызывают жалобы на покраснение глаз, гнойные выделения различной степени интенсивности, резь в глазах, чувство дискомфорта. Иногда возникают жалобы на затуманивание зрения при обильных гнойных выделениях.
Причиной заражения чаще всего является занос инфекции в глаза грязными руками при имеющейся вредной привычке тереть глаза.
Также можно заразиться через полотенце или постельное белье, если их использовал больной человек. Именно поэтому часты случаи семейных заболеваний или заболеваний у детей при посещении детских садов.
Для того, чтобы убрать инфекцию полностью, необходимо выяснить, во-первых, какой инфекционный агент вызвал заболевание, а во-вторых, к каким антибиотикам он имеет максимальную чувствительность. Для этого обязательно должен браться бактериальный посев на флору с конъюнктивы. В случае, если взять анализ по какой-либо причине нельзя, например нет лаборатории, то можно назначить местно в каплях антибиотики широкого спектра действия, такие как ципрофлоксацин (ципроомед, ципролет или флоксал) или мазь тетрациклина. Эффективно действует на разные виды бактерий также левофлоксацин (офтаквикс) — антибиотик из группы фторхинолонов.
Также следует помнить, что при конъюнктивите к лечению желательно добавить десенсибилизирующий препарат: во-первых, для устранения аллергических реакций на используемые для лечения антибиотики, а во-вторых, на фоне десенсибилизирующей противоаллергической терапии быстрее уходит отек конъюнктивы и сроки лечения заболевания заметно сокращаются.
При лечении бактериальных конъюнктивитов необходимо помнить следующее правило: никогда не умывайтесь во время заболевания обычной водой. Как любой гнойный процесс, бактериальный конъюнктивит не любит воды, и воспаление может только усиливаться. Умываться можно и нужно в период заболевания или раствором фурацилина, что лучше всего, так как фурацилин также является антибиотиком, или отваром ромашки комнатной температуры.
Часто хронические бактериальные конъюнктивиты поддерживаются другими хроническими очагами инфекции в области лица. Это может быть вялотекущий гайморит, синусит, болезни корней зубов верхней челюсти, заболевания десен. Именно поэтому для большей эффективности необходимо комплексное лечение. Для этого офтальмологи обязаны находиться в постоянном контакте с отоларингологами (ЛОР) и стоматологами.
Необходимо помнить, что несильно выраженный конъюнктивит, который мало беспокоит, может при отсутствии правильного лечения достаточно быстро перейти в хронический воспалительный процесс, который становится уже серьезной проблемой. Поэтому никогда не игнорируйте воспаление глаз, каким бы незначительным оно ни казалось. Помните, что так начинаются ваши будущие проблемы, избавиться от которых будет непросто и достаточно затратно.
Второе место среди всех конъюнктивитов по своей распространенности занимают вирусные конъюнктивиты. Эти конъюнктивиты протекают на фоне основного вирусного процесса, который спровоцировал инфекционный агент после проникновения в организм человека.
Итак, рассмотрим все основные типы вирусного заболевания конъюнктивы.
Аденовирусный конъюнктивит чаще всего появляется через непродолжительное время после заболевания острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ). Вначале появляются боли в горле, насморк, повышается температура, могут немного опухать предушные лимфатические узлы, возникать явления трахеита, бронхита. Через несколько дней появляется покраснение глаз, слезотечение. Если имеют место осложнения на роговицу в виде достаточно стойких локальных помутнений, то речь идет о более тяжелой форме аденовирусного конъюнктивита, которая называется эпидемический кератоконъюнктивит.
Передаются аденовирусные конъюнктивиты от человека к человеку воздушно-капельным и бытовым путем. Именно эта легкость передачи и приводит к частым эпидемиям с большим количеством заболевших людей, особенно в периоды сезонного снижения иммунитета.
Для лечения аденовирусного конъюнктивита используются местные препараты, улучшающие противовирусный иммунитет конъюнктивы, которая начинает сопротивляться инфекции под воздействием лечения. К этим препаратам относятся иммуномодуляторы интерферон (фармакологический препарат офтальмоферон) и полудан (ускоритель выработки собственного интерферона клетками конъюнктивы).
Интересно, что впервые интерферон был получен в СССР в 1960 году группой ученых под руководством З. В. Ермольевой. В какой-то степени это открытие можно сравнить по своей важности с открытием первого антибиотика — пенициллина.
Также для снятия воспаления глаз при аденовирусе показано использование нестероидных противовоспалительных средств в каплях, таких как индоколлир, дикло-ф, вольтарен. При имеющемся поражении роговицы в случае кератоконъюнктивита рекомендованы средства, восстанавливающие поверхность роговицы. К ним относятся корнерегель, тауфон, офтан-иду и некоторые другие. Так, например, альбуцид (сульфацил натрия) — один из старейших отечественных препаратов на фармацевтическом рынке, оказывает местное противовоспалительное действие и в то же время благотворно влияет на состояние роговицы, что важно при аденовирусном конъюнктивите. Если наряду с конъюнктивитом имеет место значительное нарушение общего состояния: высокая температура, слабость, выраженные простудные явления, то в обязательном порядке назначаются препараты, повышающие общий иммунитет. К ним относятся иммунал (эхинацея) в каплях и таблетках (длительность курса 21 день) или ректальные свечи виферон в дозе по 500 000 единиц для взрослых людей 2 раза в день на протяжении 7–10 дней.
Следует отметить, что все лекарственные средства, указанные в этой книге, не являются в данном случае назначением, а носят только информационный, ознакомительный характер! Любое лечение может иметь свои индивидуальные показания и противопоказания, поэтому должно проходить только по назначению лечащего врача!
Герпетические конъюнктивиты возникают у людей, у которых когда-либо отмечались другие проявления герпеса. Например, высыпания герпетических бляшек на губах при простуде (Herpes labialis, Herpes I типа), наличие генитального герпеса (Herpes II типа), перенесение так называемого опоясывающего лишая (Herpes zoster, Herpes III типа). Именно поэтому для уточнения диагноза врач обязан расспросить пациента о его жалобах, касающихся не только глаз, а также узнать основные вирусные заболевания, которыми пациент болел ранее.
Герпес, однажды проявившись активно в организме, может неоднократно рецидивировать, увеличивая интенсивность воспаления с каждым последующим рецидивом. Проблема эта достаточно серьезная. Иногда на остановку распространения герпетической инфекции уходят месяцы. Поэтому важно всегда выполнять все назначения врача и не затягивать с лечением.
Лечение герпетического конъюнктивита проходит с использованием офтальмоферона и (или) полудана, а также противогерпетических глазных мазей, содержащих ацикловир (например, глазная мазь зовиракс). Также по показаниям внутрь часто назначается противогерпетический препарат валтрекс или тот же ацикловир. После полного выздоровления (примерно через месяц) рекомендуется сдать анализ крови на наличие антител к вирусу герпеса, дабы подтвердить, что нет угрозы для повторного острого рецидивирующего герпетического заболевания.
Если у вас достаточно часто возникают бляшки герпеса на губах при любой простуде, не игнорируйте эту проблему! Пройдите обследование у врача-вирусолога, так как может оказаться, что вы сидите на пороховой бочке, которая может рвануть в любой неподходящий момент.
Микоплазменные и хламидийные конъюнктивиты характеризуются длительным хроническим течением, плохо поддаются обычной противовоспалительной терапии, часто возникают обострения. Заподозрить возможность этих видов вирусного конъюктивита необходимо, если во время ежегодных обследований у уролога или гинеколога в анализах подтверждено наличие микоплазм и хламидий. Для подтверждения диагноза микоплазменного или уроплазменного конъюнктивита в обязательном порядке берется соскоб клеток с конъюнктивы глаз (ПЦР) и отправляется на исследование в вирусологическую лабораторию. При подтверждении диагноза проводится лечение антибиотиками ципрофлоксацинового ряда. Но самое главное, что лечение в обязательном порядке должно проводиться параллельно с лечением у уролога (мужчины) или гинеколога (женщины) для достижения максимального эффекта.
Грибковые конъюнктивиты характерны для людей, страдающих значительным снижением общего иммунитета, — это диабетики, ВИЧ-больные, пациенты после ожоговых поражений глаз, пожилые люди. Также грибковые конъюнктивиты часто возникают при неправильном хранении и обеззараживании контактных линз, например в просроченных растворах для их хранения или в многократно использованных в целях экономии растворах. Из грибков, которые чаще всего могут поражать глаза, наиболее значимыми являются: дрожжеподобные грибы, плесневые мицеты и дерматофиты. Часто диагноз грибкового конъюнктивита ставится с большим запозданием, так как заболевание протекает с неясными жалобами и не имеет острой воспалительной реакции. В то же время оно характеризуется длительным течением с резким ухудшением в случае использования препаратов, содержащих антибиотики, которые при этой форме конъюнктивита могут вызывать значительное ухудшение состояния пациента. К сожалению, существует достаточно малое количество противогрибковых препаратов, которые могут использоваться в офтальмологии. Поэтому многие препараты изготавливаются только под заказ в аптеках. Из готовых форм применяются флуконазол, амфотерицин В при обширных поражениях. Местно можно использовать нистатиновую мазь перед сном. Но основным будет являться выявление возбудителя и его лечение с учетом степени зараженности других слизистых оболочек.
Поговорим об аллергическом конъюнктивите, который сам по себе является избыточной реакцией организма на какой-либо фактор, полученный извне, который организм внезапно принимает за врага и начинает борьбу с ним. При этом зона «боевых действий» значительно краснеет, отекает, сильно зудит. И чем сильнее ответ организма на «агрессию», например цветочной пыльцы, которая, кстати, в своем составе имеет много полезных для организма веществ, тем более выраженной будет аллергическая реакция, а в нашем случае тем сильнее будет аллергический конъюнктивит. Лечить его только местно, назначая противоаллергические капли и мази, — дело неблагодарное. Так пациенту нельзя помочь основательно. В этом случае я всегда поступаю следующим образом: во-первых, узнаю, бывают ли какие-либо аллергические реакции на лекарства, продукты питания, запахи и т. д. Если пациент отвечает положительно, следовательно, аллергический конъюнктивит у него — только часть общих проблем с организмом, и его основным врачом должен быть аллерголог-иммунолог. В то же время местное лечение для уменьшения активных жалоб назначаю всегда. Также прошу в обязательном порядке самого пациента выяснить, что могло стать пусковым механизмом для появления аллергии. Половина пациентов называет причину сразу — например, аллергия появилась после начала использования новой косметики или нового крема для век. Но часть пациентов за время приема у врача никак не могут что-либо вспомнить. Тогда я прошу их опытным путем выяснить это, а затем позвонить мне. Многие пациенты действительно мне перезванивают и радостно сообщают о своих «находках», далее, конечно, слышат мой совет избавиться от этого средства как можно быстрее и больше им никогда не пользоваться. Но часть пациентов иногда перезванивают и сообщают, что не могли что-либо обнаружить, пока, например, не зашли к подруге и не подержали на руках ее огромного персидского кота.
Аллергикам один раз в 2 года необходимо делать тесты на наличие в крови чувствительности к аллергенам, чтобы стараться их избегать, так как количество аллергенов постепенно может увеличиваться, и то, что до этого было безопасным, постепенно может начать вызывать тяжелую аллергическую реакцию. Об этом нужно помнить всегда!
Самый интересный случай поиска аллергена произошел у меня с одним профессором МГУ. На прием пришел пятидесятилетний мужчина с тяжелым аллергическим блефароконъюнктивитом. Веки были малинового цвета с воспаленной растрескавшейся кожей. Конъюнктива глаз также имела малиновый оттенок, висела складками, и все это сопровождалось сильнейшим зудом, который и вынудил больного обратиться за помощью. Глаза имели очень плохой вид, но ученого это мало волновало, он просил убрать только зуд, который мешал работать. Все попытки выяснить причину наталкивались на отрицательный ответ, к тому же при расспросе не удалось выявить каких-либо аллергических заболеваний даже в отдаленном прошлом.
Решила уточнить, каким средством профессор умывается утром и вечером. Ответ меня просто потряс. Оказалось, что на протяжении целого месяца пациент умывался широко рекламируемым в тот период по всем каналам ТВ антибактериальным мылом, при этом втирая его в глаза. Мужчина, как оказалось, натирал мылом указательный палец, оттягивал нижнее веко и, активно двигая намыленным пальцем по конъюнктиве, вводил в глаза ядовитое мыло. На вопрос, зачем он это делал, последовал ответ, что это мыло все дезинфицирует, а в тот период у мужчины начали немного воспаляться глаза от длительной работы за компьютером.
Никогда не руководствуйтесь при лечении рекламой, где бы вы ее ни слышали или ни видели, не посоветовавшись с врачом! Иногда это доводят до полного абсурда!
Профессору потом пришлось лечиться у меня около двух недель. С его проблемами мы справились, но он был очень недоволен тем, что в рекламе мыла не было сказано, что его нельзя применять для лечения глаз!
