Глава 3. Амблиопия: причины возникновения и способы лечения
Однажды, посетив врача-офтальмолога еще в детстве, вместе с родителями, вы могли узнать, что один из ваших глаз видит слабее, чем второй, и очки по непонятной причине этот недостаток зрения не исправляют. Полное обследование показывает, что этот глаз как орган абсолютно здоров. Вот тогда вам впервые могли поставить диагноз амблиопия. Что это такое? Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо немного углубиться в историю внутриутробного развития органов зрения, а также подробно рассмотреть строение зрительных путей.
Как уже было сказано раньше, глаза — это только рецепторы, которые воспринимают зрительные сигналы. Далее по проводнику, которым в данном случае является зрительный нерв, сигналы «уходят» в головной мозг по так называемым зрительным путям, которые заканчиваются в области затылочных долей зрительным анализатором. Вот этот анализатор и позволяет человеку понимать и осознавать то, что он видит, в полном объеме. Если имеется изначально какая-либо проблема с проведением сигнала по зрительным путям или плохо работает сам анализатор, то часть информации, поступающей в глаза от окружающего мира, человек не в состоянии воспринять, переработать и осмыслить. В буквальном смысле глаз смотрит, но не видит! Еще в глубокой древности знаменитый Гиппократ заявил: «Амблиопия — это когда глаз не видит, но и врач в нем ничего не видит», т. е. с глазом нет видимых проблем при его плохом зрении.
Слово «амблиопия» произошло от греческих слов amblys, что означает «притупление», и ops, означающего «зрение». В обычной жизни люди, как правило, не сталкиваются с таким диагнозом и не знают о нем ничего. Но незнание часто может привести к неблагоприятным последствиям, так как дети, рожденные с этой проблемой, по незнанию родителей не получают необходимое лечение в тот период их жизни, когда активная терапия может полностью восстановить зрение слабо видящего глаза. С ростом ребенка ситуация становится хронической, и во взрослом состоянии, когда, чаще всего на врачебных комиссиях и профилактических осмотрах, выявляется слабое зрение на один глаз, исправить уже ничего нельзя.
Когда появляются проблемы, которые приводят к амблиопии? Это происходит, как правило, в процессе внутриутробного развития плода. Хотя и во взрослом состоянии у человека может развиться амблиопия при ряде неблагоприятных для зрения ситуаций.
Если у человека долго существует катаракта на глазу резко снижающая зрение за счет того, что хрусталик становится плохо проницаемым для потока световых лучей, несущих информацию об окружающем мире, постепенно глаз теряет способность нормально работать. Зрительный нерв, проводящие пути, а самое главное, зрительный анализатор теряют способность активно функционировать в связи с их длительной блокадой. В итоге, даже если удалить мешающую зрению катаракту, вернуть хорошее зрение после операции бывает невозможно, так как структуры, отвечающие за зрение, уже находятся в стадии частичной атрофии, т. е. частично разрушены.
Наиболее часто в своей практике врачи-офтальмологи сталкиваются именно с врожденными амблиопичными глазами. Причиной появления такой амблиопии могут быть серьезные заболевания матери во время беременности, особенно на ранних ее сроках, воздействие различных токсических веществ, в том числе необоснованный прием ряда лекарственных препаратов, работа или пребывание в зонах рентгеновского или радиоактивного излучения и некоторые другие вредные факторы.
Каким образом происходит развитие органа зрения человека? На второй неделе жизни человеческого эмбриона формируется так называемый первичный глазной пузырь. Это первооснова будущего глаза. На четвертой неделе в нем виден зачаток хрусталика. К шестой неделе внутриутробного развития уже начинает действовать артерия, питающая хрусталик и появившееся стекловидное тело. К восьми месяцам заканчивается развитие сетчатки, зрительного нерва, к этому сроку беременности глаз завершает свое первичное развитие. Этот срок характеризуется также полным формированием роговицы — передней прозрачной части глазного яблока, а также склеры — белой оболочки глаза. В эти же периоды, начиная с самых ранних сроков беременности, у плода постепенно формируется головной мозг вместе со всеми его структурами, отвечающими за проведение зрительных сигналов и их окончательную обработку. Таким образом, понятно, что орган зрения ребенка очень уязвим на протяжении всего срока беременности.
После рождения ребенка его зрительная способность воспринимать окружающие предметы находится еще на очень низком уровне, так как его зрительная система пока абсолютно несовершенна. Но с течением времени, особенно в первые месяцы после рождения, идет бурное окончательное формирование зрительного анализатора под воздействием световых потоков, попадающих в глаза ребенку и несущих массу информации.
По существу, после рождения мы все учимся видеть, понимать и анализировать то, что видим вокруг. Именно поэтому очень важно, чтобы не было причин, мешающих световым сигналам свободно проникать в полость глаза и падать в первую очередь на центральную часть сетчатки, отвечающую за четкое зрение. Если причины, мешающие свободному доступу света, существуют — например, помутнение роговицы, помутнение хрусталика (врожденная катаракта), а также если ребенок постоянно находится в затемненном помещении, завешанном шторками и занавесками, то зрительный анализатор не получает в должном количестве необходимой для его развития информации и прекращает дальнейшее формирование. В итоге у ребенка навсегда остается сниженное зрение на один, реже на два глаза, которое не исправляется никакими стеклами очков или контактными линзами.
Существует несколько степеней амблиопии. Каждая степень определяется окончательным процентом зрения на амблиопичном глазу. Например, при амблиопии слабой степени зрение не выше 70 %, т. е. 0,7, как пишут офтальмологи в амбулаторной карте.
При амблиопии средней степени зрение еще хуже, всего 30–40 %, т. е. на таблице у врача пациент видит только 3–4 строчки (0,3–0,4). Здесь уже могут существовать ограничения по вождению машины вплоть до запрета. Все зависит от того, как при этом видит второй глаз. Если второй глаз абсолютно здоров и имеет 100 %-ное зрение (1,0), то к вождению может быть осуществлен допуск. Но если и второй глаз имеет проблемы, например, нуждается в очковой коррекции, то водить машину нежелательно и допуск к вождению будет закрыт. О причинах такого решения расскажу немного позже.
Итак, третья степень амблиопии — высокая степень. При ней амблиопичный глаз видит очень плохо, не более 20 % (0,2) и, по существу, является только вспомогательным, так как благодаря его работе второй, здоровый глаз устает меньше, ведь вся зрительная нагрузка ложится в первую очередь на него.
При содружественной работе глаз, когда они видят достаточно хорошо и зрение худшего глаза не менее 40 % (0,4), у человека имеется бинокулярное стереоскопическое зрение, с помощью которого мы можем объединить видимые отдельные изображения в единую картину. Именно поэтому бинокулярное зрение важно для адаптации и пребывания человека в непростой окружающей среде. Только с помощью этого вида зрения мы видим всё объемно в трехмерном отображении, показывающем нам, в том числе, глубину изображения.
При отсутствии нормального зрения на один глаз приходится довольствоваться так называемым монокулярным зрением, т. е. зрением только одного хорошо видящего глаза. Такой вид зрения дает информацию о предметах вокруг нас только в двух плоскостях, т. е. мир становится плоским, исчезает стереоскопическое зрение.
Проведем эксперимент. Возьмите два остро заточенных карандаша. Попросите помощника взять один карандаш и, поставив его вертикально на стол заостренным кончиком вверх, придержать его в этом положении. Второй карандаш возьмите сами. Ваша задача — держа этот карандаш за неотточенный кончик двумя пальцами, постараться вертикально опустить его острием вниз таким образом, чтобы коснуться заточенного острия карандаша, который держит ваш помощник. У вас это легко получилось? Правильно, потому что вы в процессе этого действия смотрели на карандаши двумя глазами, используя бинокулярное стереоскопическое зрение. Теперь усложним задачу. Попробуйте повторить все то же самое, но при этом закройте один глаз. Это попытка повторить эксперимент в условиях монокулярного зрения, т. е. зрения одним глазом, выключив стереоскопическое изображение. Что с вами происходит? Никак не можете попасть кончиком вашего карандаша в цель?
Зрение, в котором отсутствует стереоскопический компонент, к сожалению, характерно для многих людей, страдающих средней и особенно высокой степенью амблиопии. При таком зрении отсутствует или резко нарушено чувство дистанции, что очень усложняет и практически делает невозможным вождение машины, так как у таких водителей резко возрастает опасность аварий. Они не чувствуют дистанции.
Теперь узнаем больше о зрительных путях и о том, как информация от глаза поступает в головной мозг для дальнейшей обработки. Итак, строение глазного яблока нам уже известно. Что такое зрительные пути? Они начинаются вместе с отхождением зрительного нерва от глазного яблока. Зрительный нерв является началом этого пути. По нему световой сигнал, падающий на сетчатку, передается в виде нервных импульсов в головной мозг. Сначала зрительные нервы идут в полости орбиты и далее через маленькое отверстие в костной стенке орбиты попадают в полость черепа, где на уровне гипофиза внутренние (носовые) волокна зрительных нервов перекрещиваются между собой, а наружные (височные) волокна зрительных нервов остаются неперекрещенными.
Таким образом, после перекреста зрительные пути с каждой стороны несут волокна как правого, так и левого зрительных нервов одновременно. В таком виде нервные волокна передают зрительную информацию к очень важным структурам головного мозга, которые называются таламус и гипоталамус, расположенным в подкорковых отделах головного мозга. На этом уровне заканчивается периферическая часть зрительного анализатора. Далее идет переключение зрительных импульсов на проводящие пути головного мозга другого типа, по которым сигналы уходят в центральную часть анализатора, расположенного в коре головного мозга в затылочной доле, т. е. в области затылка. Теперь вы понимаете, что глаза только смотрят, а видим мы, в том числе, затылочным отделом мозга. Именно поэтому врачи-офтальмологи более спокойно реагируют на удар по лбу, но сразу начинают досконально обследовать пациента при ударе по затылку, так как очень сильный удар в области зрительного анализатора может вызвать его контузию с последующей атрофией. В результате такой травмы может возникнуть резкое снижение зрения на один, а иногда сразу на оба глаза. К сожалению, такие проблемы часто наблюдаются после серьезных драк, неудачных падений на склонах (у горнолыжников), а также после падений на спину во время гололеда.
В какой период можно восстановить зрение при амблиопии? Ответ такой: чем раньше она выявлена, тем больше шансов восстановить нормальное зрение на оба глаза, сохранив при этом такое важное бинокулярное стереоскопическое зрение. К сожалению, очень часто из-за отсутствия необходимого обследования амблиопия упускается в ранний период его жизни, так как ребенок, привыкший с самого рождения плохо видеть одним глазом, воспринимает это как нормальное зрение и особых жалоб не предъявляет. Чаще всего из-за этого амблиопия выявляется в школьные годы во время регулярных медицинских осмотров.
Максимально исправить амблиопию можно в основном до 5–7 лет, т. е. до школьного возраста, так как именно в этот период еще продолжается развитие и формирование зрительного анализатора и с помощью специального лечения еще можно внести серьезные коррективы в его работу. Считается, что после 10–12-летнего возраста анализатор уже полностью сформирован и далее в процессе жизни уже ничего в нем изменить нельзя.
В последние годы разработаны новые современные методики лечения амблиопии, позволяющие умеренно улучшить зрение в более позднем возрасте, иногда даже старше 30 лет. Для этого был разработан специальный прибор Амблиокор. Принцип его действия достаточно прост. Пациенту, одновременно с просмотром яркого интересного фильма или мультфильма, снимают данные электроэнцефалограммы, регистрирующей работу его головного мозга, в том числе зрительного анализатора. Монитор, демонстрирующий кинофильм, вместе с электроэнцефалографом включены в единую систему. Как только на электроэнцефалограмме появляются сигналы, указывающие на плохую работу зрительного анализатора, монитор с фильмом сразу автоматически отключается — но ведь пациенту очень интересно, что будет дальше, и он усилием воли заставляет анализатор снова включиться в работу, чтобы продолжать смотреть кино дальше. Таким образом, идет активная развивающая тренировка зрительного центра головного мозга. Чтобы получить максимально стойкий эффект, необходимо курсовое лечение. Сеансы лечения на амблиокоре должны проводиться не реже 2 раз в неделю по 20 минут, всего от 10 до 20 сеансов в зависимости от степени амблиопии. В результате значительно улучшается проведение зрительных импульсов по нервным путям и их обработка в головном мозге — иными словами, повышается острота зрения при раннем начале лечения.
Существуют и другие способы лечения — такие, как вибростимуляция, лазерстимуляция, светостимуляция, рефлексостимуляция, электростимуляция, а также компьютерные методы стимуляции.
Рассмотрим некоторые из них.
Во время лазерстимуляции пациент смотрит в прибор амблиопичным глазом, прикрыв здоровый глаз, при этом в глаз попадают лазерные лучи, обладающие мощными восстанавливающими способностями. Под их воздействием значительно ускоряются фотохимические реакции, что также способствует улучшению работы всей зрительной системы. При электростимуляции первоначально на руку пациента крепится один электрод, а второй крепится к верхнему веку слабовидящего глаза. При пропускании тока небольшой силы значительно улучшаются метаболические процессы в области зрительного нерва и выше расположенных зрительных отделов мозга.
В основе светостимуляции, которая иначе называется фотостимуляцией, лежит процесс воздействия на глаз разными цветами с использованием при этом их максимальной яркости. В основном используются такие цвета, как белый, зеленый, желтый, красный и синий. С их помощью в головной мозг поступают импульсы, максимально стимулирующие зрительный анализатор к его активности. Именно поэтому давно известно, что в детской комнате всё должно быть очень ярким и разноцветным: игрушки, обои, шторы, постельное белье, ковер.
Недавно канадские ученые объявили об открытии очень интересного и необычного способа лечения амблиопии. Можно даже сказать, неожиданного способа — с помощью игры «Тетрис».
Учеными были отобраны 18 достаточно взрослых людей, имеющих это заболевание. Им было предложено попытаться улучшить зрение с помощью компьютерной игры. В течение 1,5 месяцев пациенты должны были ежедневно по одному часу играть в «Тетрис». Но при этом для игры были созданы особые условия. Падающие сверху фигуры были максимально яркими и контрастными, их мог видеть только плохой, амблиопичный глаз, при этом фон игры и нижние, уже выстроенные блоки, в которых яркость и контрастность были специально снижены, мог видеть только здоровый глаз.
В итоге к концу испытательного срока практически у всех пациентов зрение на слабовидящий глаз улучшилось почти в 4 раза по сравнению с первоначальными данными.
Замечательным тренажером для зрения является детская игрушка — цветной калейдоскоп, где, если посмотреть в отверстие на свет, постоянно перемещаются яркие разноцветные стеклышки, создавая удивительно замысловатые цветные геометрические фигуры. Периодическое использование калейдоскопа даже взрослыми людьми всегда поможет расслабить глаза, снять утомление, повысить резкость изображения. Игра ярких красок вокруг ребенка позволит ему во взрослом периоде иметь прекрасное зрение. Помните об этом, родители!
Способов коррекции амблиопии существует уже достаточно много. Некоторые из них более эффективны, некоторые менее. Но в любом случае результат такого лечения на 80 % зависит от возраста, в котором это лечение было начато. И об этом необходимо помнить.
