Глава 18. Отслойки и разрывы сетчатки: диагностика, лечение, профилактика. Можно ли рожать самостоятельно?
Поговорим об одной из наиболее важных частей глазного яблока — о сетчатке. Как вы помните из главы, посвященной строению глазного яблока (см. главу 1), сетчатка выстилает изнутри всю заднюю часть полости глазного яблока и является, по сути, рецептором, который воспринимает сфокусированные на ней потоки света, а далее за счет своего очень сложного строения переводит эти световые потоки в электрические импульсы, устремляющиеся затем по зрительному нерву в головной мозг для расшифровки. Несмотря на анатомически тонкую структуру, сетчатка состоит из слоев различных нервных клеток, воспринимающих свет и преобразующих его.
Сетчатка исключительно важна для зрения, так как именно благодаря ее работе мы видим, в том числе цвета, различаем предметы в сумерках. При серьезных заболеваниях других частей глаза (роговицы, хрусталика, стекловидного тела) глаз все равно сохраняет, даже в самом тяжелом состоянии, остаточные зрительные функции, такие как светоощущение. При травмах глаз, сопровождающихся отслойкой сетчатки, или отслойках, произошедших на фоне миопии средней и высокой степени, глаз может потерять зрение полностью или частично, в зависимости от размера отслойки. Она бывает локальная, т. е. занимающая небольшой участок, субтотальная, когда сетчатка отслаивается на большой площади, и тотальная, когда сетчатка отслаивается от своего ложа полностью.
В норме сетчатая оболочка очень плотно прилежит к подлежащей под ней сосудистой оболочке глазного яблока. Но фиксация эта распределена абсолютно неравномерно. Наиболее прочно сетчатка прикреплена к подлежащим тканям в области так называемой зубчатой линии внутри глаза, вокруг диска зрительного нерва и в самой центральной своей части на глазном дне в области макулы (желтого пятна).
Зубчатая линия — это зигзагообразная линия, расположенная в области экватора глазного яблока, от которой начинается оптическая часть сетчатки, т. е. та часть сетчатки, которая обладает зрительными функциями. В центральной части сетчатки расположено желтое пятно, диаметром всего 5 мм, которое дает человеку наиболее четкое предметное зрение. Но в этой зоне сетчатка анатомически наиболее тонкая, поэтому может при определенных условиях видоизменяться, рубцеваться, и даже иногда возникают разрывы, результатом которых является внезапное резкое снижение зрения. В центральной части поля зрения появляется черное пятно, соответствующее зоне разрыва сетчатки. К сожалению, этот процесс необратим и сетчатка не обладает функцией самовосстановления при разрывах.
Как правило, разрывы в центральной зоне сетчатки в области желтого пятна возникают при наличии уже имеющихся изменений сетчатки в этой зоне. Речь идет о дистрофии сетчатки (смотрите главу 11).
При наличии осевой миопии, когда начинает вытягиваться задний полюс глазного яблока, работает принцип надуваемого шарика. Возьмите ненадутый резиновый шарик, посмотрите на его стенки: они нормальной толщины и плотности. Теперь начните шарик надувать — по мере увеличения его размера стенки шарика начинают истончаться. Чем больше шарик надут, тем тоньше его стенки. Здесь такая же аналогия с увеличением в размере глазного яблока при различных степенях близорукости. Чем сильнее близорукость, тем больше глазное яблоко, тем более сильно натянута сетчатка внутри глазного яблока, а значит, тем она тоньше и тем более высок риск развития разрывов и отслоек сетчатки.
Обычно в этой ситуации сетчатка разрывается и отслаивается в наиболее тонких и натянутых отделах. Чаще ими являются верхненаружные отделы. Хотя разрывы сетчатки часто происходят и в других отделах глазного яблока, но там разрывы реже осложняются отслойкой. Иногда при осмотре глазного дна пациента врач находит на периферии глазного яблока старые разрывы сетчатой оболочки, которые организм постарался самостоятельно максимально отграничить от здоровой сетчатки и предотвратить дальнейшие проблемы. Поэтому вокруг этих старых «дырок» появляется темная, пигментированная граница, состоящая из скопления пигмента меланина, который сетчатку уплотняет, укрепляет, не дает «дырке» увеличиваться, держит края разрыва на месте во избежание отслойки.
Небольшие разрывы сетчатки, расположенные на периферии глазного яблока, а также самые начальные и минимально выраженные отслойки сетчатки могут пациентом никак не ощущаться. Или негативные ощущения при этом могут быть такими минимальными, что можно не жаловаться на них до поры до времени, пока проблема не становится глобальной для глаза, а соответственно, и для зрения.
Наиболее эффективное лечение — достаточно простое, и заключается оно в укреплении сетчатки с помощью лазера. Такую манипуляцию можно проводить амбулаторно только при самых начальных изменениях сетчатой оболочки. Поэтому особо рекомендую всем пациентам, даже с небольшой степенью миопии (близорукости), проходить офтальмологические осмотры регулярно, не реже одного раза в год. Если вы занимаетесь тяжелым физическим трудом или спортом, то осмотр глазного дна у офтальмолога желательно проходить не реже одного раза в шесть месяцев!
Все, у кого диагностированы изменения сетчатки, близорукость средней и высокой степени, должны помнить, что необходимо выполнять определенные ограничения физических нагрузок. Что делать нельзя? Перечисляю ограничения: наклоны вниз головой, особенно длительные, подъемы тяжестей, отжимания от пола, занятия дайвингом с погружением на большую глубину, подтягивания на турнике, лазанье по канату, контактные виды спорта, сопровождающиеся ударами по голове (бокс, дзюдо и др.). С особой осторожностью необходимо кататься на горных лыжах, сноуборде.
Теперь уточним некоторые моменты. При средней степени миопии разрешены подъемы тяжестей не более чем 5–7 кг, погружения на глубину не более 20 м, так как на этой глубине добавляется еще две атмосферы давления на ткани, в том числе на сетчатку. При миопии высокой степени, когда сетчатка ослаблена и истончена максимально, разрешены подъемы тяжести весом только до 5 кг, а в случае любви к дайвингу погружение разрешено только на глубину не более 10–15 м, когда к обычному давлению добавляется еще одна атмосфера.
Если в вашей жизни произошли неприятные события: падения с ударом головой о лед, если вы пострадали в результате нападения, то консультация офтальмолога требуется в исключительно короткие сроки, независимо от наличия или отсутствия миопии, а также вне зависимости от исходного состояния сетчатки, так как при сильном воздействии она может порваться или отслоиться даже у абсолютно здоровых изначально людей.
Что должно сразу насторожить любого человека и заставить быстро обратиться для обследования к офтальмологу: появление нарушений, изменений в полях зрения, внезапное появление плавающих помутнений в каком-либо глазу, особенно если эти помутнения имеют коричневый или черный цвет, внезапное снижение зрения на один глаз.
Если офтальмологом будет подтверждено наличие разрывов сетчатки или выявлена небольшая плоская отслойка сетчатки на небольшом участке, то в этом случае пациент срочно направляется в лазерное отделение глазного института или многопрофильной больницы для проведения лазеркоагуляции (приваривания сетчатки лазером к подлежащему ложу). Но это возможно только при самой ранней отслойке сетчатой оболочки. В противном случае, если в результате позднего обращения пациента сетчатка отслоилась на очень большом протяжении или произошла высокая отслойка с появлением значительного расстояния между сетчатой оболочкой и сосудистой оболочкой, к которой сетчатка крепится, то здесь лазер ничем уже не поможет. В этом случае пациент госпитализируется в офтальмологический стационар для проведения достаточно непростой операции по укладыванию сетчатки на место. Для этого позади глазного яблока подшивается специальная лента, которая называется «Циркляж». Она начинает поддавливать задний полюс глазного яблока кпереди в сторону отслойки. Сетчатка при этом снова ложится туда, где ей положено находиться. Но для закрепления ее на месте часто также используют лазер для фиксирования в правильном положении.
Всегда необходимо помнить, что сетчатка, оторвавшись от сосудистой оболочки, перестает нормально снабжаться кровью, не получает кислорода. Но запасы необходимых веществ в ней достаточно велики, поэтому даже оторванная сетчатая оболочка не погибает в течение целой недели. Если провести операцию сразу в первые дни после происшествия, то зрение восстанавливается полностью. Если же упустить этот момент, то через 2–3 недели такая операция может уже не быть эффективной и глаз утратит свои зрительные функции навсегда.
Для людей с миопией средней и высокой степени, а также для тех, кто уже перенес оперативное лечение по поводу разрывов и отслоек сетчатки и, соответственно, имеет более тонкую и ослабленную сетчатку, рекомендовано заботиться о ней особо, чтобы сохранить хорошее зрение в разные периоды жизни. Помимо ограничения физических нагрузок, необходимо постоянно, не реже двух раз в год, подпитывать сетчатку витаминами, микроэлементами. Для этого подходят такие препараты, как витрум-вижн-форте и окувайт-лютеин. При наличии сосудистых проблем, таких, например, как вегетососудистая дистония, склонность к спазмам сосудов, в том числе сетчатки, рекомендованы сосудорасширяющие препараты, какие как танакан, вазобрал, а в более старшем возрасте, особенно если есть гипертоническая болезнь и атеросклероз, — кавинтон (винпоцетин), сермион, мидронат и др. Улучшает кровоснабжение сетчатки и «Цифровая гимнастика», о технике ее выполнения подробно рассказано в предыдущих главах.
Часто на прием к офтальмологам обращаются женщины с разными сроками беременности, у которых имеет место миопия (близорукость) разных степеней, и акушеры-гинекологи ставят перед офтальмологами серьезную задачу: определить наличие или отсутствие противопоказаний для самостоятельных родов со стороны органа зрения. В данном случае речь идет в первую очередь о риске отслойки сетчатки в процессе самостоятельных родов, так как это может стать большой трагедией для всей семьи.
Если женщина впервые рожает в возрасте старше 30 лет, то это требует максимального внимания к оценке «за» и «против» самостоятельных родов.
Для принятия решения важное значение имеет и желание самой женщины, так как что бы ей ни говорили, о каких бы проблемах со стороны глаз ни рассказывали, если женщина сама для себя приняла твердое решение рожать самостоятельно, то, конечно, так и будет.
Но в этом случае женщина должна осознавать весь риск самостоятельных родов. Могу сказать сразу, что таких женщин достаточно много. И, если говорить честно, то кесарево сечение также имеет некоторый риск с учетом общего наркоза и самой операции, но в итоге осложнений после кесарева сечения все-таки меньше, чем после таких рискованных самостоятельных родов у женщин в группах повышенного и высокого риска.
Первое, на что всегда обращаем внимание, — рожала ли женщина ранее самостоятельно, было ли кесарево сечение или это будут ее первые роды. Имеет значение возраст беременной женщины, так как молодые женщины, даже если это их первые роды, чаще всего рожают самостоятельно достаточно легко, в том числе из-за того, что швы костей таза еще эластичны и кости во время родов легко расходятся в стороны, пропуская рождающегося ребенка.
Некоторые женщины иногда даже на больших сроках беременности не пришли к окончательному решению, как им рожать, и больше склонны поступить в соответствии с решением врачей. Это наиболее правильная позиция, так как она учитывает все факторы риска и дает возможность в какой-то степени получить наиболее оптимальный результат.
В любом случае у каждой беременной женщины проверяется зрение. Далее проводится детальный осмотр глазного дна с широкими зрачками обоих глаз. Исследуются все отделы сетчатки, выявляются зоны ее истончения, предразрывы, зоны дистрофических изменений. Все данные подробно заносятся в обменную карту.
Затем уточняется окончательный диагноз, и в рекомендации врач-офтальмолог пишет фразы: «Противопоказаний для самостоятельных родов нет» или «Рекомендовано родоразрешение с использованием кесарева сечения».
Иногда, когда ситуация в отношении самостоятельных родов сомнительна, необходима консультация в лазерном отделении для решения вопроса об укреплении наиболее ослабленных участков сетчатки с использованием лазера в рамках «Программы по подготовке к самостоятельным родам». После укрепления сетчатки беременная женщина может допускаться к самостоятельным родам при условии, что не ожидается тяжелых родов — например, при тазовом предлежании плода, крупном плоде и наличии узкого таза и т. д. В этом случае женщине, имеющей ослабленную сетчатку, рекомендовано соглашаться на кесарево сечение, так как при тяжелых родах лазеркоагуляция может сетчатку не удержать.
В моей практике встречались случаи, когда женщина с уже имеющимися оперированными отслойками сетчатки самостоятельно рожала ребенка, а иногда и двух детей, без каких-либо осложнений со стороны органа зрения. Поэтому абсолютных запретов самостоятельных родов как нормального физиологического процесса организма женщины, скорее всего, быть не может. Могут иметь место только рекомендательные указания со стороны врачей при той или иной ситуации.
