Группа клещевой пятнистой лихорадки
Сюда относятся шесть риккетсиозов, возбудителями которых являются разные виды риккетсий. Они объединены в одну группу по следующим признакам: их резервуаром и переносчиками являются иксодовые и гамазовые клещи; риккетсии размножаются в цитоплазме и в кариоплазме (ядре) эукариотных клеток; между риккетсиями, вызывающими эти риккетсиозы, существует антигенное родство, а сыворотки больных и переболевших дают перекрестные серологические реакции и положительную реакцию агглютинации с P. vulgaris OX19 и OX2. Содержание Г + Ц в ДНК риккетсий составляет 32 – 33 мол %.
Пятнистая лихорадка Скалистых гор. Этот риккетсиоз представляет собой заболевание, эндемичное для Северной и Южной Америки, протекающее в виде острой лихорадки, без первичного аффекта, но с появлением сыпи и отличающееся большим разнообразием тяжести течения в различных эндемических очагах. Свое название эта болезнь получила в связи с тем, что была обнаружена в США в районе Скалистых гор. Однако этот риккетсиоз обнаружен почти во всех штатах США, в Канаде, Мексике, Бразилии, Колумбии и других странах Центральной и Южной Америки.
Возбудитель – R. rickettsii – был обнаружен в 1909 г. Г. Риккетсом. Он представляет собой короткие палочки диаметром 0,2 – 0,3 мкм и длиной 1,5 – 2,0 мкм, менее полиморфные, чем R. prowazekii, обычно располагающиеся одиночно. Содержание Г + Ц в ДНК составляет 32,5 мол %. R. rickettsii имеют антигены, общие с антигенами риккетсий группы клещевой пятнистой лихорадки, но не имеют антигенного родства с риккетсиями других видов. Кроме того, они обладают антигенами, родственными полисахаридным антигенам P. vulgaris OX19 и OX2. Помимо указанных групповых антигенов, у риккетсий этого вида имеется и видоспецифический антиген, который позволяет дифференцировать их от всех других видов риккетсий.
Патогенность R. rickettsii связана с наличием у них, помимо эндотоксина, специфического термолабильного токсического белка. Однако штаммы R. rickettsii, выделяемые в разных географических районах Америки, сильно варьируют по своей вирулентности для человека. Для культивирования R. rickettsii используют 4 – 5-дневные куриные эмбрионы. При достаточной заражающей дозе они убивают эмбрионы через 4 – 5 дней. Оптимальная температура для культивирования 33,5 °C, после гибели эмбрионов их сохраняют еще в течение 24 ч при 32 °C. В желточном мешке эмбрионов риккетсий накапливается значительно больше, чем при заражении культур клеток. Размножение риккетсий вначале происходит в цитоплазме, а затем в ядре эукариотных клеток.
R. rickettsii менее устойчивы по сравнению с риккетсиями других видов. Их жизнеспособность выше в микроаэрофильных условиях или в присутствии восстановленного глютатиона или белка.
Морские свинки высокочувствительны к этому виду риккетсий, но вирулентность для них различных штаммов риккетсий сильно варьирует. Наиболее вирулентные штаммы вызывают у морских свинок лихорадку, скротальный феномен, кровоизлияния, некроз и смерть. Вирулентность риккетсий для человека не связана с вирулентностью их для свинок. Токсический белок риккетсий при внутривенном введении белым мышам вызывает их смерть от интоксикации.
Эпидемиология. Основным резервуаром возбудителя служат различные виды иксодовых клещей и их прокормители – дикие грызуны. Зараженные клещи являются основными хранителями риккетсий в природе, так как в их организме риккетсии сохраняются долгое время, и клещи передают их трансовариально своему потомству. В общей сложности круговорот риккетсий этого вида в разных очагах поддерживается примерно 14 видами клещей, из них 13 относятся к иксодовым: Dermacentor andersoni, D. variabilis, Ixodes dentatus и др., а один – к аргасовым (Argasidae). Питание клещей кровью на различных стадиях их развития, как правило, происходит с переменой хозяев: незрелые стадии нападают на мелких диких зверьков, а взрослые клещи – на крупных домашних животных. Человек заражается обычно через укусы взрослых инфицированных клещей на территории их природного обитания. В природных очагах пятнистой лихорадки циркулирует единый в антигенном отношении вид риккетсий, однако по степени вирулентности R. rickettsii подразделен на 4 типа: R, S, T и U, наиболее вирулентен тип R, наименее – U.
Клиника пятнистой лихорадки характеризуется большим разнообразием выраженности отдельных симптомов и различной тяжестью заболеваний. Инкубационный период в среднем 2 – 5 дней, но может варьировать от 3 до 14 дней. Болезнь начинается постепенно, иногда внезапно. Первичный аффект на месте укуса клеща отсутствует (в отличие от других клещевых риккетсиозов). Сыпь появляется на 2 – 4-й день болезни. Летальность варьировала от 5 – 10 до 80 % и выше. Применение антибиотиков для лечения существенно снизило летальность.
Постинфекционный иммунитет продолжительный и относительно стойкий. Поствакцинальный иммунитет сохраняется около года.
Лечение. Наиболее эффективны антибиотики: тетрациклины, хлорамфеникол, эритромицин и другие макролиды.
Лабораторная диагностика. Для выделения риккетсий прибегают к заражению кровью больного морских свинок (самцов), куриных эмбрионов или культур клеток. Однако основным методом диагностики пятнистой лихорадки является серологический. Применяют реакции агглютинации, РСК, РПГА, ИФМ и др. с использованием специфических риккетсиозных антигенов.
Профилактика пятнистой лихорадки Скалистых гор, как и других клещевых риккетсиозов, сводится к мерам личной защиты против нападения и присасывания клещей. Для создания искусственного иммунитета предложены различные вакцины, которые применяют по эпидемическим показаниям в эндемических очагах.
Марсельская лихорадка – одна из доброкачественных форм риккетсиозов из группы клещевых пятнистых лихорадок. Для нее характерно почти постоянное появление пятнистой сыпи на ладонях и подошвах и черных пятен, образующихся обычно на местах укуса клещей. Впервые эту болезнь описали А. Конор и А. Брух в 1910 г.
Возбудитель – R. conorii – был открыт в 1932 г. Дж. Каминопетросом и Е. Брумптом. Морфологически он сходен с R. rickettsii, но иногда наблюдаются нитевидные формы. Содержание Г + Ц в ДНК составляет 32,5 мол %. Характерной особенностью R. conorii является способность к внутриядерному размножению и более скудное размножение в цитоплазме клеток. Возбудитель хорошо размножается в культурах клеток, особенно почечного эпителия. При заражении куриных эмбрионов вызывает их гибель на 4 – 5-е сут. Иммунологически родствен R. rickettsii, R. sibirica и другим возбудителям клещевых пятнистых лихорадок, но серологически легко от них дифференцируется по видоспецифическому антигену. В организме больных индуцирует появление антител к антигенам Proteus vulgaris OX19 и OX2.
При внутрибрюшинном заражении морских свинок R. conorii вызывает у них лихорадку, которая у самцов осложняется скротальным феноменом, появляющимся с первых же дней лихорадки, но с различной степенью выраженности. Риккетсии в большом количестве обнаруживаются в клетках мезотелия влагалищной оболочки яичек.
Эпидемиология. R. conorii – первичный паразит собачьих клещей и собак. Марсельский риккетсиоз является эндемичным для стран, расположенных в бассейне Средиземного, Черного и Каспийского морей, а также для многих африканских стран. Эндемичность болезни связана с наличием в ее природных очагах спонтанно зараженных риккетсиями собачьих клещей Rhipicephalus sanguineus, которые одновременно являются и главными переносчиками возбудителя для человека. У клещей риккетсии вызывают бессимптомную длительную инфекцию и могут передаваться трансовариально. В организме клещей риккетсии обнаруживаются почти во всех тканях, а также в слюнных железах, поэтому заражение происходит и через укус, и при втирании коксальной жидкости. Поскольку основным прокормителем клещей R. sanguineus являются собаки, в эпидемиологии марсельской лихорадки особое значение имеет контакт человека с собаками (на юге Франции этот риккетсиоз называли «собачьей болезнью»). Однако естественными переносчиками R. conorii, помимо собачьего, могут быть и другие виды клещей, например R. simus, Hyalomma aegyptium, Haemaphysalis leachi и пр.
Клиника. Инкубационный период обычно составляет 5 – 7 дней, но может продолжаться до 18 дней. Заболевание начинается с озноба и повышения температуры, часто выше 40 °C. Через 3 – 4 дня после повышения температуры появляется макулопапулезная сыпь, которая быстро распространяется по всему телу, включая ладони, подошвы и лицо. Сыпь спустя некоторое время после снижения температуры исчезает, не оставляя следов, и не сопровождается шелушением. Весьма характерно для марсельской лихорадки появление к началу болезни маленькой язвы диаметром 2 – 5 мм на месте укуса клеща. Язва имеет черный некротический центр, окруженный темно-красной зоной различных размеров. Такой первичный аффект («черное пятно») может быть найден на любой части тела. Он всегда сопровождается увеличением регионарных лимфатических узлов. Общее состояние больного обычно удовлетворительное. Летальность не превышает 3 %.
Лабораторная диагностика. У больных марсельской лихорадкой возбудитель обнаруживается в течение всей болезни в крови, в язвенном поражении кожи («черном пятне») и в пятнах на коже. Для его обнаружения и выделения можно использовать заражение морских свинок, куриных эмбрионов и культур клеток. Возбудителя идентифицируют с помощью реакции нейтрализации риккетсий специфической антисывороткой. Наиболее простой, надежной и специфической является серологическая диагностика с помощью РСК. Для этих целей применяют специфические риккетсиозные антигены. РСК с антигеном из R. conorii всегда бывает положительной в более высоких титрах, чем с антигенами из риккетсий других видов этой группы.
Лечение. Наиболее эффективным является применение антибиотиков (тетрациклины, макролиды).
Профилактика. В эндемических регионах следует уничтожать бродячих собак и брать на учет всех дворовых и охотничьих собак, не реже двух раз в месяц подвергать их обработке для уничтожения клещей, проводить дезинфекцию дворов, где обитают собаки.
Клещевой сыпной тиф Северной Азии (сибирский риккетсиоз). Впервые описание этого заболевания было сделано в 1936 г. под названием «Клещевой лихорадки Приморья» (Е. М. Милль) и независимо – «Дальневосточной сыпной лихорадки» (Н. И. Антонов, А. Г. Найштат). Природа, эпидемиология, клиника и эндемические очаги североазиатского риккетсиоза были изучены в конце 30-х и в 40-х гг. ХХ в. многими отечественными учеными, в особенности П. Ф. Здродовским и М. К. Кронтовской. Эндемические очаги этого риккетсиоза охватывают Восточную, Центральную и Западную Сибирь до Урала; Забайкалье, Среднюю Азию, Армению, они имеются в Австрии, Чехии, Словакии, в Юго-Восточной Украине.
Возбудитель – R. sibirica – был открыт в 1938 г. П. Ф. Здродовским. Из всех видов риккетсий группы клещевой пятнистой лихорадки R. sibirica имеет наибольшее сходство с R. rickettsii, включая антигенное родство, однако они четко различаются с помощью серологических реакций, в частности РСК. Штаммы R. sibirica, выделенные в разных регионах, серологически однородны, но отличаются по степени своей патогенности. В частности, ряд штаммов, лишенных патогенности, был выделен на территории Австрии, Чехии, Словакии и в Юго-Восточной Украине. Их предложено объединить в новый вид – R. slovaca. R. sibirica хорошо размножаются в культурах клеток, особенно почечного эпителия. При заражении куриных эмбрионов вызывают их гибель на 4 – 5-й день, но размножение в желточном мешке относительно скудно. Морские свинки при внутрибрюшинном заражении отвечают развитием лихорадки и скротальным феноменом, который в хорошо выраженном случае сопровождается гиперемией и отеком мошонки. В клетках мезотелия влагалищной оболочки яичек свинки риккетсии обнаруживаются как внутри цитоплазмы, так и внутри ядра, но в умеренном количестве. Заражение свинок всегда разрешается их полным выздоровлением, а переболевшие свинки проявляют иммунитет не только к R. sibirica, но и к R. conorii и R. rickettsii.
Эпидемиология. Природные очаги этого риккетсиоза связаны с различными видами естественно инфицированных иксодовых клещей и их прокормителями: грызунами (для клещей, личинок и нимф), домашними и крупными дикими животными (для взрослых клещей). По крайней мере 9 видов иксодовых клещей являются носителями R. sibirica, и у большинства из них происходит трансовариальная передача возбудителя: Dermacentor nuttalli, D. marginatus, D. pictus, D. silvarum, Haemaphysalis punctata, H. concinna, Rhipicephalus sanguineus. Таким образом, спонтанно заражающиеся клещи, благодаря тому, что риккетсии у них сохраняются в период зимовки и передаются трансовариально, образуют резервуар возбудителя в природных очагах, а заражающиеся от них животные превращаются в его дополнительный резервуар.
Клещевой тиф сам по себе не контагиозен, он всегда связан с укусами инфицированных клещей. Это и определяет две основные особенности эпидемиологии риккетсиоза: обязательную связь заболеваемости людей с природными очагами и их сезонность, которая соответствует периоду активности взрослых клещей (апрель – октябрь). Заболевает преимущественно сельское население.
Клиника. Североазиатский риккетсиоз представляет собой доброкачественное острое лихорадочное заболевание с наличием первичного аффекта и макулопапулезной сыпи. Инкубационный период – от 2 до 7 дней, чаще равен 3 – 6 дням. Болезнь начинается с продромальных явлений (общее недомогание, познабливание), иногда внезапно, с повышением температуры за 3 – 4 дня до 40 °C и выше. Лихорадка держится 8 – 10 дней. Первичный аффект в месте укуса клеща наблюдается постоянно в виде небольшого плотного инфильтрата, который покрыт коричневой корочкой и окружен красноватой зоной. Регионарный лимфатический узел увеличен иногда до размера голубиного яйца. Сыпь розеолезно-папулезного характера с геморрагическими превращениями появляется обычно на 4 – 5-й день болезни, иногда покрывает все туловище и конечности, иногда менее обильна, часто она оставляет пигментацию. Выраженность симптомов варьирует, поэтому различают легкие, средние и тяжелые формы болезни.
Лабораторная диагностика. У больного человека возбудитель обнаруживается в крови. Для его выделения можно заражать морских свинок, куриные эмбрионы или культуру клеток, с последующей идентификацией в реакциях нейтрализации с использованием специфических антисывороток. Однако, как и при других риккетсиозах, наиболее приемлемыми являются серологические реакции (РСК, РПГА, агглютинации) с использованием специфических риккетсиозных антигенов. Титр комплементсвязывающих антител невысокий (1: 20 – 1: 160); РСК, как правило, положительна с 11-го дня болезни; она может быть использована и для ретроспективного диагноза североазиатского риккетсиоза. Положительная РПГА (титр 1: 200 и более) обнаруживается со 2-й нед. болезни и является показателем только свежего заболевания.
Лечение. Эффективно применение антибиотиков (тетрациклины, макролиды, левомицетин).
Профилактика: применение средств индивидуальной защиты от нападения клещей и уничтожение клещей во внешней среде. Специфическая профилактика не разработана.
Везикулезный риккетсиоз – доброкачественное заболевание, характеризующееся наличием первичного аффекта и своеобразной папулезно-везикулезной сыпи. Впервые оно было описано в 1946 г. Л. Суссманом и независимо от него рядом других авторов. Р. Хюбнер, П. Штампс и С. Армстронг предложили назвать эту болезнь (из-за сходства ее с ветряной оспой) риккетсиозной оспой. Аналогичное заболевание под названием везикулезный риккетсиоз было выявлено на юге Украины и подробно изучено в 1948 – 1950 гг. И. Р. Дробинским, С. М. Кулагиным и В. М. Ждановым.
Возбудитель риккетсиозной оспы – R. acari – был обнаружен в 1946 г. Р. Хюбнером, В. Джеллисоном и С. Армстронгом. Штаммы риккетсий, выделенные в 1950 г. В. М. Ждановым и С. М. Кулагиным из крови больных везикулезным риккетсиозом, получили название Dermacentroxenus murinus. Впоследствии оказалось, что риккетсиозная оспа и везикулезный риккетсиоз и соответственно их возбудители по всем своим проявлениям и свойствам тождественны, поэтому болезнь получила название везикулезного риккетсиоза, а возбудитель сохранил название R. acari. По морфологическим, тинкториальным и биологическим свойствам R. acari ничем не отличается от риккетсий других видов. По антигенной структуре очень близка к R. conorii и R. sibirica, но не имеет антигенного родства с R. prowazekii, R. typhi, Coxiella burnetii. Содержание Г + Ц в ДНК около 32,5 мол %. R. acari трудно культивируется в желточном мешке куриного эмбриона, но хорошо размножается в культурах клеток некоторых линий. Риккетсии располагаются преимущественно внутри ядер и менее интенсивно в цитоплазме.
Морские свинки легко восприимчивы к R. acari, заболевание у них проявляется в виде лихорадки длительностью 5 – 12 дней с одновременным скротальным феноменом у самцов. Инфекция у свинок протекает доброкачественно. Риккетсии обнаруживаются в крови, мозге и в мезотелии влагалищной оболочки яичек. К риккетсиям этого вида также высокочувствительны мыши. При интраназальном заражении у мышей развивается смертельная пневмония, при внутрибрюшинном – острого токсического эффекта не наблюдается, мыши погибают через 12 – 18 дней при явлениях перитонита с обильным слизистым или геморрагическим экссудатом.
Эпидемиология. Эндемические очаги везикулезного риккетсиоза связаны с циркуляцией возбудителя среди клещей-переносчиков и грызунов, на которых они паразитируют. Основным резервуаром риккетсий являются гамазовые клещи Allodermanyssus sanguineus, а также их прокормители – домовые мыши (Mus musculus) и крысы. У гамазовых клещей риккетсии сохраняются пожизненно и передаются трансовариально. Заражение человека происходит при нападении на него клещей (через укусы или при раздавливании). Очаги заболевания формируются в городах. На территории бывшего СССР природные очаги везикулезного риккетсиоза обнаружены в Молдавии, Прибалтийских странах, Белоруссии, Казахстане, на Украине и в приграничных с ней областях России.
Клиника. Инкубационный период длится 1 – 2 нед. Заболевание начинается с резкого повышения температуры до 39 – 40 °C. Лихорадка продолжается около недели, для нее характерны утренние ремиссии. Первичный аффект в месте укуса наблюдается постоянно (в виде уплотнения диаметром 1 – 2 см, в центре его – пузырек, затем некроз и образование черного струпа), сопровождается воспалением регионарного лимфатического узла. Первичный аффект появляется за 7 – 10 дней до лихорадки, а по заживлении нередко оставляет небольшой рубчик. Сыпь появляется на 2 – 3-й день болезни и характеризуется разнообразными проявлениями: пятна – папулы – везикулы – отпадающие корочки. Особенность высыпания, связанная с образованием пузырьков, дала основание для названия «везикулезный риккетсиоз». Общее течение болезни благоприятное, выздоровление наступает быстро, рецидивов не отмечено.
Лабораторная диагностика. Наиболее точным методом диагностики служит выделение возбудителя из крови больных. С этой целью заражают морских свинок и белых мышей. Характерным проявлением у мышей инфекции, вызванной R. acari, является своеобразный риккетсиозный перитонит. Для серологической диагностики используется РСК со специфическим риккетсиозным антигеном. Комплементсвязывающие антитела появляются с 6 – 10-го дня болезни у 53 % больных, с 11 – 15-го дня – более чем у 83 %, их титр в течение болезни нарастает, и они могут сохраняться длительное время. Сыворотки крови больных везикулезным риккетсиозом обычно показывают более высокий титр комплементсвязывающих антител, что используется для дифференциации этого риккетсиоза от других.
Лечение. Хороший терапевтический эффект дают тетрациклины, макролиды, левомицетин.
Профилактика должна быть направлена на истребление грызунов и паразитирующих на них гамазовых клещей. Специфическая профилактика не проводится.
Клещевой тиф Северного Квинсленда (Североавстралийский клещевой риккетсиоз). Заболевание было обнаружено в 1946 г. в Северном Квинсленде (Австралия). Протекает в виде доброкачественной лихорадки со средней продолжительностью около недели, сопровождается образованием первичного аффекта в месте укуса клещей, регионарным лимфаденитом и различной по характеру сыпью.
Возбудитель (R. australis) очень похож на R. conorii, но не вызывает острого токсикоза у мышей. Может быть дифференцирован от риккетсий других видов, в том числе от R. rickettsii, R. acari и R. conorii, серологически. Размножается в ядре и цитоплазме эукариотных клеток. У морских свинок при внутрибрюшинном заражении вызывает лихорадку и скротальный феномен. Заражение человека происходит через укусы иксодовых клещей (Ixodes holocylus), паразитирующих на диких зверьках.
К группе клещевой пятнистой лихорадки относится также риккетсиоз доброкачественной формы, вызываемый R. parkeri (R. montana), выделенной из клещей Amblyomma maculatum. R. parkeri могут быть дифференцированы от других риккетсий серологически.
