Бластомикозы
Бластомикозы – группа глубоких неконтагиозных грибковых заболеваний кожи и внутренних органов, вызываемых дрожжевыми и дрожжеподобными грибами, размножающимися почкованием. Различают североамериканский, келоидный, европейский и южноамериканский бластомикозы.
Североамериканский бластомикоз (болезнь Гилкриста). Заболевание эндемично для США, Канады, встречается в странах Африки, иногда в Австралии, Индии, Латинской Америке, Европе, в том числе России. Возбудитель – Blastomyces dermatitidis – диморфный гриб, который в тканях развивается в виде дрожжеподобных почкующихся клеток, а в культурах при температуре 20 °C – в мицелиальной и дрожжевой формах. В тканях имеет вид округлых и овальных клеток диаметром 8 – 10 мкм, иногда до 20 мкм, с двойной оболочкой, размножается почкованием, причем дает единственную почку, располагающуюся на широком основании. В ряде случаев вместо образования почки клетка вытягивается и принимает вид языка колокола. Мицелиальная форма образуется на питательных средах при комнатной температуре. Колонии вначале круглые и гладкие, дрожжеподобные. Позднее они покрываются белым, затем желтовато-буроватым воздушным пушком с короткими шипами. Под микроскопом в таких культурах наряду с круглыми почкующимися дрожжевыми клетками в изобилии встречаются длинные и короткие септированные нити с обильными боковыми конидиями круглой, овальной, иногда грушевидной формы диаметром 3 – 5 мкм. В старых культурах встречаются обильные хламидоспоры диаметром 7 – 18 мкм. Мицелиальная форма легко превращается в дрожжеподобную при выращивании при температуре 37 °C, а дрожжевая при 20 °C – в мицелиальную. На кислых средах вырастает мицелиальная, а на щелочных – дрожжевая форма гриба. Аскомицетная совершенная стадия гриба обозначается Ajellomyces dermatitidis.
Резервуаром возбудителя является почва; заражение происходит при вдыхании спор грибка с пылью. Болеют чаще мужчины; кроме человека, болеют лошади и собаки.
Патогенез и клиника. Первичный очаг локализуется в легких; кожа и внутренние органы вовлекаются в процесс вторично. Обычно заболевание развивается на фоне сниженной резистентности макроорганизма. При генерализации инфекции гематогенным путем характерно образование абсцессов в пораженных тканях в сочетании с картиной хронического воспаления, гигантоклеточной реакцией и некрозом. Различают легочную, диссеминированную и кожную формы заболевания.
Лабораторная диагностика основывается на обнаружении характерных дрожжеподобных двухконтурных клеток с одной почкой в гное, мокроте, биопсийном материале. Обычно легко удается выделить чистую культуру возбудителя при посеве материала на плотные среды; при выращивании при температуре 20 – 25 и 37 °C вырастают характерные колонии, в которых гриб имеет также характерную морфологию. В отдельных случаях можно исследуемый материал вводить внутрибрюшинно белым мышам, а затем исследовать пораженные органы. Довольно эффективны серологические реакции (РСК, агглютинации) и внутрикожные пробы с аллергеном. Специфическая профилактика не разработана. Для специфической терапии используют амфотерицин В в сочетании с хирургическим лечением или электрокоагуляцией очагов при кожной форме заболевания.
Южноамериканский бластомикоз (паракокцидиоидоз) распространен только в странах Южной Америки, и возбудителем его является двухфазный гриб Paracoccidioides brasiliensis. В пораженных тканях человека и животных он имеет сферическую или овальную форму, размеры клеток от 30 до 60 мкм. При почковании образуется одна крупная или несколько мелких дочерних клеток. Характерны крупные круглые клетки с двойной оболочкой, на поверхности которых располагаются мелкие (от 1 до 5 мкм) почки в виде венца или «короны», что является важным дифференциальнодиагностическим признаком для данного возбудителя. Почки овальные или круглые, диаметром от 0,5 до 6 – 10 мкм. Гриб растет на обычных средах с углеводами, кровью, сывороткой. Дрожжевая форма наблюдается при выращивании гриба при 37 °C, колонии гладкие или церебриформные (похожие на головной мозг) и сходны с колониями дрожжеподобных грибов. Под микроскопом видны овальные и круглые клетки крупного размера, с единичными или множественными почками или без них. Они напоминают тканевые формы гриба. Мицелиальная форма возникает при выращивании культуры при комнатной температуре (до 25 °C). Колонии складчатые, в центре покрыты беловато-сероватым, в дальнейшем желтоватым пушком. Под микроскопом видны ветвящийся мицелий и овальные конидии, располагающиеся по бокам мицелиальных клеток; их диаметр 3,0 – 3,5 мкм, иногда конидии группируются кучками.
Возбудитель заболевания обитает на растениях и в почве. Чаще болеют сельские жители. Заражение происходит при травмировании полости рта при чистке зубов веточкой растения или ингаляторным путем. Заболевание от человека человеку не передается.
В пораженных органах обнаруживаются гранулемы с центральной зоной казеозного некроза или нагноением; имеется большое количество гигантских клеток и крупных почкующихся клеток возбудителя. Эти поражения вначале отмечаются на слизистой носа, рта, гортани, реже на коже. Затем в процесс вовлекаются лимфатические узлы, могут образовываться свищи, и происходит генерализация инфекции гематогенным и лимфогенным путем. Возникает поражение внутренних органов.
Лабораторная диагностика. Используются те же методы диагностики, что и при североамериканском бластомикозе. Заражение животных производят внутрь яичка, затем выделяют возбудителя из развивающихся очагов поражения.
Специфическая профилактика не разработана. Для лечения эффективен амфотерицин В, в отдельных случаях благоприятный результат дает длительное лечение сульфаниламидами.
Келоидный бластомикоз (болезнь Лобо). Заболевание встречается в Бразилии, реже в других странах Латинской Америки. Возбудитель – Blastomyces loboi. Гриб двухфазный и по морфологии близок к B. dermatitidis. В патологическом материале представляет собой яйцевидные или овальные клетки диаметром 8 – 16 мкм, имеющие двухконтурную оболочку и 1 – 2 почки. На питательной среде при комнатной температуре культуры гриба растут медленно в виде дисков белого цвета, которые покрыты бархатистым пушком воздушного мицелия. При температуре 37 °C вырастают сероватые дрожжевидные колонии.
Эпидемиология заболевания не изучена. Внедрению возбудителя способствуют травмы кожи, укусы насекомых. Поражается только кожа, где развивается хроническое воспаление, характеризующееся большим количеством гигантских клеток и гистиоцитов. Поражается кожа голеней, стоп, предплечий, ушных раковин, ягодиц, где появляются бугристые, подобные рубцам или опухолям, узлы и бородавчатые разрастания розово-коричневой окраски с лоснящейся поверхностью. При их слиянии образуются инфильтраты. Обычно наблюдается хроническое доброкачественное течение.
Лабораторная диагностика. Основные методы диагностики – микроскопический и посев с целью получения чистой культуры.
Специфическая профилактика не разработана. Для лечения проводят возможно раннее удаление или электрокоагуляцию узлов в пределах здоровой ткани.
Европейский бластомикоз (криптококкоз). Заболевание встречается редко, но распространено повсеместно, возбудитель – Cryptococcus neoformans. Тканевая форма криптококка морфологически мало отличается от культуральной. Гриб имеет форму круглых, реже овальных, клеток с двухконтурной оболочкой, диаметром 2 – 5, реже 10 – 12 мкм, с одной слегка удлиненной почкой. При неблагоприятных условиях развития могут наблюдаться удлиненные и нитчатые формы клеток. Самым характерным для криптококка признаком является наличие толстой слизистой капсулы, толщина которой иногда значительно превосходит размеры самой клетки (до 50 мкм). Она состоит из длинных извитых нитей полисахаридной природы, диаметром 3 – 4 нм, переплетающихся между собой. Криптококк – аэроб, хорошо растет на простых, сахарных средах, среде Сабуро и др. На среде Сабуро при комнатной температуре вырастают блестящие, слизисто-сальные, тягучей консистенции колонии беловатого или желтоватого оттенка с куполообразной гладкой поверхностью, реже – морщинистые или мелкозернистые. На овощных средах наблюдается образование коричневого пигмента. В отличие от непатогенных криптококков, C. neoformans хорошо растет при температуре 37 °C на большинстве сред, в состав которых не входит циклогексимид. Углеводы не ферментирует, но окисляет глюкозу, мальтозу, сахарозу и галактозу; обладает уреазой.
Выявлено 4 серогруппы криптококков по капсульному полисахариду: A, B, C, D. При скрещивании штаммов, относящихся к серогруппам A и D или В и С, образуются мицелий и базидиоспоры; при такой морфологии гриб называется Filobasidiella neoformans и Filobasidiella bacillispora. Помимо специфических, криптококки могут давать перекрестные реакции с дрожжеподобными грибами и пневмококками. Чаще всего обнаруживается серогруппа А. Антитела против криптококковых полисахаридов выявляются с помощью различных серологических реакций, наличие антител не означает повышенной сопротивляемости к рецидивам заболевания.
Возбудитель обнаруживается в почве и присутствует в больших количествах в помете голубей. Последнее объясняется наличием в моче голубей ксантина и гуанина, ассимилируемых криптококком. Заражение происходит при вдыхании грибка с пылью.
Патогенез и клиника. Патогенез мало изучен. В пораженных тканях образуются гранулемы с некротическими казеозными изменениями, при поражении головного мозга преобладает хроническое воспаление с наличием гигантских и эпителиоидных клеток, макрофагов и лимфоцитов. Инфекция длительное время может оставаться скрытой, наиболее частое клиническое проявление криптококкоза – медленно развивающийся хронический менингит с частыми ремиссиями и обострениями. Возможно развитие энцефалита, отмечаются изменения в легких, на коже, в других внутренних органах. При генерализации процесса прогноз обычно неблагоприятный.
Лабораторная диагностика основана на обнаружении гриба в исследуемом материале (ликвор, гной из свищей, биоптаты ткани и др.) и выделении чистой культуры. Хорошее стимулирующее действие на рост гриба оказывает желчь. С помощью различных серологических реакций можно обнаружить специфические антитела
(РПГА, реакции агглютинации, преципитации, РСК) или антигены (латекс-агглютинация и иммуноэлектрофорез). В ряде случаев полезным оказывается внутрибрюшинное заражение белых мышей патологическим материалом для последующего выделения чистой культуры.
Специфическая профилактика не разработана. Для лечения бластомикозов применяют амфотерицин B, фторцитозин и флюкостат по специальным схемам. Показано хирургическое удаление криптококковых очагов (в легких, на коже, в лимфатических узлах). Есть данные о положительном эффекте от применения антикриптококкового гамма-глобулина в сочетании с химиопрепаратами.
