2.6.1. Клинико-психологическая характеристика детского церебрального паралича
Понятие «нарушение функций опорно-двигательного аппарата» носит собирательный характер и включает в себя двигательные расстройства, различные по происхождению и проявлениям: детский церебральный паралич (ДЦП); последствия полиомиелита в восстановительной или резидуальной стадии; миопатия; врожденные (приобретенные) недоразвития и деформации опорно-двигательного аппарата.
Причинами этих расстройств могут быть генетические нарушения, органические повреждения головного мозга, травмы опорно-двигательного аппарата. Наиболее распространенным является детский церебральный паралич (до 89 %)[362]. Мы остановимся именно на этом нарушении в развитии ребенка.
Большой вклад в изучение таких детей внесли М.В. Ипполитова, Э.С. Калижнюк, И.Ю. Левченко, И.И. Мамайчук, Е.М. Маслюкова, К.А. Семенова, Л.М. Шипицына и др. Однако психологических исследований детей с двигательными нарушениями в литературе крайне недостаточно. И.И. Мамайчук выделяет три основных этапа изучения ДЦП: донозологический, клинический, комплексный[363].
На донозологическом этапе подчеркивалась необходимость обучения детей-инвалидов, приобщение их к социально-трудовой деятельности.
Клинический этап связан с именами В. Литтля, который первый дал клиническое описание ДЦП в монографии «Спастичный ребенок» (Little, 1862), З. Фрейда, который в 1893 г. предложил объединить все формы спастических параличей перинатального происхождения под одним названием – ДЦП. В 1958 г. интернациональная группа ученых на заседании Всемирной организации здравоохранения в Оксфорде утвердила этот термин. Там же впервые дано определение детского церебрального паралича как «непрогрессирующего заболевания головного мозга, поражающего те его отделы, которые ведают движениями и положением тела; заболевание приобретается на ранних этапах развития головного мозга». Этот этап также связан с именем М.Я. Брейтмана, который описал картину ДЦП в первой отечественной книге, посвященной ДЦП, «О клинической картине детского головномозгового паралича» и отметил, что при ДЦП страдает не только двигательная сфера, но также интеллект и речь.
Комплексный этап изучения ДЦП базируется на эволюционно-динамическом подходе изучения закономерностей формирования психики ребенка (К.А. Семенова, Э.С. Калижнюк, Л.О. Бадалян и др.).
Детский церебральный паралич – это сложная патология развития, начинающаяся внутриутробно, в период родов или ранний постнатальный период, обусловленная органическим поражением двигательных отделов центральной нервной системы. Клиника ДЦП различна в зависимости от того, на какие отделы мозга преимущественно распространился патологический процесс. Основным клиническим симптомом при ДЦП является нарушение двигательных функций, т. е. неспособность произвольно управлять процессом мышечного движения. У детей с ДЦП имеют место нарушения зрения, слуха, речи, интеллекта, наблюдаются судорожные припадки.
Распространенность. В 1999 г. К.А.Семенова привела такие данные о распространенности ДЦП в России на 1000 детского населения: в 1962 г. – 0,4 случая; в 1972 г. – 1,72; в 1982–1989 гг. – 5,6–8,9 случаев[364]. По данным И.А. Смирновой (2003), ДЦП встречается у мальчиков чаще в 1,3 раза, чем у девочек.
Среди причин роста статистических данных о заболеваемости ДЦП специалисты отмечают следующие: улучшение диагностики и учета детей с ДЦП; успехи медицины в области акушерства, которые, с одной стороны, привели к снижению смертности новорожденных, с другой – к увеличению количества детей с врожденной патологией центральной нервной системы.
В Республике Беларуси, по состоянию на 15.09.2010 г., насчитывалось 2057 детей с церебральным параличом (1169 мальчиков и 888 девочек), что составляет 0,12 % от общего количества детей в Республике Беларусь[365] или 2,13 % от общего количества детей с нарушениями в развитии[366].
Этиология. Вопрос этиологии ДЦП до настоящего времени остается дискуссионным. Наибольшее значение в возникновении заболевания придается поражению мозга во внутриутробном периоде и в момент родов. Так, из каждых 100 случаев ДЦП 30 возникает внутриутробно, 60 – в момент родов, 10 – после рождения[367]. Среди вредных факторов, вызывающих внутриутробное поражение плода, приводящих к ДЦП, особенно важными являются:
1) токсикоз первой половины беременности, в результате изменяется проницаемость сосудов мозга плода, появляется внутриутробная гипоксия;
2) нарушение эмбрионального развития вследствие патологических состояний матери и плода, вызванных различными инфекциями, интоксикациями, травмами, соматическими заболеваниями;
3) недоношенность, поскольку такие дети особенно предрасположены к внутричерепным кровоизлияниям, а их сосудистая система недоразвита и легко ранима;
4) асфиксия плода и связанное с ней кислородное голодание, к которому особенно чувствительны клетки головного мозга. Она наиболее тяжело сказывается на состоянии пирамидных клеток коры, имеющих непосредственное отношение к развитию пирамидных двигательных путей.
Кроме того, к внутриутробным факторам возникновения ДЦП относят несовместимость матери и плода по резус-фактору или групповой принадлежности. Вследствие вышеперечисленного плод не имеет достаточной зрелости к моменту рождения. Именно это обстоятельство нередко приводит к родовой травме и сопутствующему нарушению мозгового кровообращения. Таким образом, родовая травма возникает как результат неправильной родовой деятельности, обусловленной состоянием плода.
Однако даже после благополучного внутриутробного развития в раннем постнатальном периоде плод может быть подвержен травме, асфиксии, гемолитической болезни, инфекции (менингоэнцефалит, нейроинфекция) и другим неблагоприятным факторам, приводящим к поражению мозга и, как следствие, к ДЦП.
Структура двигательного нарушения при детском церебральном параличе может включать следующие компоненты[368].
1. Наличие параличей и парезов.
Центральный паралич – полное отсутствие возможности совершать произвольные движения. Парез – слабая форма паралича, выражающаяся в ограничении возможности совершать произвольные движения (ограничение объема движений, снижение мышечной силы и пр.). Например, ребенок не может или затрудняется поднять руки вверх, развести их в стороны, вытянуть вперед, согнуть или разогнуть ногу и др.
Различают четыре вида церебрального паралича в зависимости от локализации нарушения:
1) тетраплегия – общее поражение всех четырех конечностей;
2) диплегия – поражение либо верхних, либо нижних конечностей;
3) гемиплегия – поражение либо правой, либо левой половины тела;
4) моноплегия – редко встречающееся поражение одной конечности.
2. Нарушение мышечного тонуса.
Гипертонус (повышение мышечного тонуса, спастичность, мышечная гипертония). Ребенок сохраняет флексорную (сгибательную) позу при всех манипуляциях. Руки согнуты и приведены к туловищу или разогнуты и пронированы (повернуты ладонью вниз) в предплечьях. При пассивных движениях ощущается повышенное сопротивление разгибанию и сгибанию конечностей. Наибольшее повышение мышечного тонуса отмечается в мышцах-сгибателях конечностей, в приводящих мышцах бедер, в подошвенных сгибателях стоп, в других мышечных группах. Повышение мышечного тонуса в данных группах мышц определяет специфическую позу детей с церебральным параличом: ноги приведены, согнуты в коленных суставах, опора на пальцы, руки приведены к туловищу, согнуты в локтевых суставах, пальцы сжаты в кулаки.
Гипотонус (снижение мышечного тонуса, мышечная гипотония). Ребенок лежит с разогнутыми во всех суставах конечностями. Выраженность этой позы зависит от степени гипотонии. Уменьшено сопротивление любым пассивным движениям, их объем значительно увеличен. Мышцы характеризуются слабостью, дряблостью, вялостью.
Дистония (изменчивый мышечный тонус). В покое мышцы кажутся расслабленными, при попытке совершить произвольное движение тонус резко возрастает. При атетоидных гиперкинезах (проявляющихся медленными, извивающимися, червеобразными тоническими мышечными сокращениями с некоторыми интервалами, во время которых конечность принимает неестественные положения) дистония мышц создает изменчивый мышечный тонус и возникает червеобразный, непрерывно перемещающийся спазм.
Спонтанная активность при всех нарушениях мышечного тонуса снижена. При осложненных формах ДЦП отмечается сочетание различных вариантов нарушений мышечного тонуса.
3. Повышение сухожильных и периостальных (надкостничных) рефлексов (гиперрефлексия).
Крайняя степень повышения сухожильных рефлексов проявляется клонусом – ритмичными, долго не прекращающимися сокращениями какой-либо мышцы, возникающими вслед за резким ее растяжением. Наиболее постоянны при ДЦП клонусы стопы и коленной чашечки.
4. Синкинезии (содружественные движения).
Синкинезии – это непроизвольные движения, сопутствующие произвольным. Различают физиологические и патологические синкинезии. К физиологическим синкинезиям относят, например, движения рук при ходьбе. При ДЦП возникают патологические синкинезии. Примером патологических синкинезий может быть непроизвольное поднимание парализованной ноги при попытке вставания с постели без помощи рук; непроизвольное сопровождение движениями языка и губ при каких-либо действиях рукой.
Наличие патологических синкинезий усложняет и затрудняет формирование произвольных движений и освоение различных видов деятельности.
5. Недостаточное развитие цепных выпрямительных рефлексов.
При недоразвитии этих рефлексов ребенку сложно удерживать в нужном положении голову и туловище (особенно – в вертикальном положении тело), развивать произвольную моторику, следовательно, трудно овладевать навыками самообслуживания, трудовыми и учебными операциями.
6. Несформированность состояния равновесия и координации движений.
Равновесие тела – это состояние устойчивого положения тела в пространстве. Существует статическое равновесие тела (при стоянии) и динамическое равновесие (при движении). При детском церебральном параличе реакция равновесия и координация движений страдают из-за задержки созревания или поражения соответствующих мозговых систем, а также по причине тяжелых двигательных нарушений, ограничивающих накопление моторного опыта и искажающих выполнение движений. Нарушения равновесия тела и координации движений проявляются в патологической походке, которая наблюдается при различных формах детского церебрального паралича.
7. Кинестезии (нарушение ощущения движений).
Развитие двигательных функций тесно связано с ощущением движений, которое осуществляется с помощью рецепторов, находящихся в мышцах, связках и сухожилиях. Именно эти рецепторы передают в центральной нервной системе информацию о положении тела в пространстве, о совершаемых движениях.
При всех формах детского церебрального паралича нарушается кинестетическая чувствительность, что ведет к искаженному восприятию положения собственного тела и конечностей, а также направленности, силы, скорости движений, к трудностям в сохранении равновесия и удержании позы, к нарушениям координации движений и пр. Например, движение руки вперед по прямой ощущается как движение в сторону, а если при пассивном обведении пальцем квадрата ребенку говорят «круг», ему кажется, что он обводит круг. Такое искаженное представление о собственных движениях приводит к неадекватности во взаимодействии ребенка с окружающей средой, к нарушениям в формировании различных видов деятельности, навыков самообслуживания, речи (затруднения в ощущении артикуляционных движений).
8. Гиперкинезы (насильственные движения).
Это непроизвольные, беспорядочные движения типа поворотов, выгибаний, подергиваний, дрожания. Обычно проявляются в 4-6-месячном возрасте. Во время движений и при волнении они усиливаются, в состоянии покоя уменьшаются, во сне – исчезают. По данным Л.О. Бадаляна, гиперкинезы представлены следующими формами.
Хорея – быстрые сокращения разных групп мышц. Они носят неритмичный, не скоординированный характер.
Атетоз – медленные, червеобразные, вычурные движения в мышцах.
Торсионный спазм – возникающие при ходьбе штопорообразные движения туловища.
Спастическая кривошея – судорожные сокращения мышц шеи, вследствие которых голова поворачивается в сторону и наклоняется к плечу.
Гемибаллизм – крупные, размашистые движения конечностей.
Лицевой гемиспазм – периодически повторяющиеся сокращения мышц половины лица.
Тремор – дрожание вытянутых рук, туловища, головы.
Тик – насильственные однообразные движения отдельных групп лицевых мышц.
Насильственные движения существенно затрудняют осуществление произвольных двигательных актов. Они препятствуют своевременному формированию предметной, игровой, учебной и других видов деятельности, негативно сказываются на речи и письме.
9. Защитные рефлексы.
Защитные рефлексы – это непроизвольные движения, выражающиеся в сгибании или разгибании парализованной конечности при ее раздражении.
10. Патологические рефлексы (сгибательные и разгибательные).
Патологическими называются рефлексы, которые у взрослого здорового человека не вызываются, а проявляются лишь при поражениях нервной системы, связанных со снижением тормозного влияния головного мозга.
Патологические рефлексы разделяют на сгибательные и разгибательные (для конечностей). Они составляют синдром центрального паралича. У детей до 1 года эти рефлексы не являются признаками патологии.
11. Позотонические рефлексы.
Позотонические рефлексы относятся к врожденным безусловно рефлекторным двигательным автоматизмам. При нормальном развитии к 3 месяцам жизни эти рефлексы угасают, что создает оптимальные условия для развития произвольных движений. У детей с церебральным параличом эти рефлексы сохраняются, их влияние остается стойким в течение жизни.
К позотоническим рефлексам относят следующие.
• Лабиринтный тонический рефлекс. Он проявляется при изменении положения головы. В положении на спине нарастает тонус мышц-разгибателей. Голова запрокинута назад, ноги и руки напряжены и разогнуты. Кисти рук сжаты в кулаки. Тонус в положении на спине может быть выражен в разной степени, вплоть до резкого разгибания, тогда тело выгнуто в виде дуги, ребенок касается опоры лишь затылком и пятками, не может поднять голову, вытянуть вперед руки и взять предмет, поднести руки к лицу и т. д. Такая поза препятствует развитию моторных навыков, навыков самообслуживания, различных видов деятельности. Данный рефлекс зачастую распространяется на мышцы глаз, что сужает поле зрения, негативно влияет на развитие зрительно-двигательной координации, затрудняет восприятие окружающего. Все это сказывается на развитии зрительного восприятия и познавательной деятельности в целом. Лабиринтный тонический рефлекс способствует повышению мышечного тонуса в языке, что затрудняет жевание, артикуляцию звуков, способствует слюнотечению и влияет на развитие речи.
В положении ребенка на животе шея и спина сгибаются – проявляется повышение тонуса мышц-сгибателей. Плечи вытягиваются вперед и вниз, руки согнуты под туловищем, кисти рук сжаты в кулаки, бедра и голени приведены и согнуты, таз приподнят. Поза тормозит развитие произвольных движений, ребенок не может поднять голову, повернуть ее в сторону, встать и т. д. Постоянно согнутая спина способствует искривлению позвоночника.
Таким образом, лабиринтный тонический рефлекс оказывает негативное воздействие на развитие произвольной моторики, задерживает формирование основных двигательных функций. Очевидно и патогенное влияние рефлекса на формирование пространственного восприятия, познавательной активности, зрительно-двигательной координации, всех видов деятельности.
• Асимметричный тонический шейный рефлекс проявляется в изменении положения конечностей при повороте головы в сторону: в той стороне тела, куда повернуто лицо ребенка, повышается мышечный тонус в разгибателях руки и ноги, в противоположной стороне тела – в сгибателях руки и ноги. Поэтому поворот головы в сторону вызывает изменение в положении конечностей, ребенок принимает позу «фехтовальщика». Особенно пагубно рефлекс сказывается на зрительно-моторной координации, зрительном восприятии и предметной деятельности. При повороте головы в сторону предмета рука на стороне поворота непроизвольно разгибается и ребенок не может взять этот предмет. Если все же ребенок с усилием сгибает руку, то голова автоматически отворачивается в другую сторону и рассмотреть предмет уже невозможно. Данный рефлекс влияет отрицательно как на элементарный процесс создания целостного образа, так и на овладение учебными и трудовыми умениями и навыками.
• Симметричный тонический шейный рефлекс. Рефлекс проявляется в усилении разгибательного тонуса в руках и сгибательного тонуса в ногах при поднятии головы, а при наклоне головы вперед усиливается тонус мышц сгибателей рук и разгибателей ног. Этот рефлекс формирует патологическую схему ходьбы, нарушает согласованную работу рук и ног при ходьбе.
В ряде случаев может фиксироваться сочетание различных позотонических рефлексов у одного и того же ребенка.
Таким образом, ДЦП – это не просто отставание в моторном развитии или выпадение отдельных двигательных функций, а заболевание, характеризующееся извращенным ходом моторного развития, что в большинстве случаев нарушает последовательность и динамику психического развития ребенка, приводя к своеобразному нарушению развития в целом.
Видоизменение симптоматики детского церебрального паралича по мере роста и развития ребенка
К.А. Семенова выделяет три последовательно сменяющих друг друга стадии течения детского церебрального паралича[369].
1. Начальная стадия. Констатируется сразу после рождения (если заболевание протекало внутриутробно и его действительное начало неизвестно). Обычно продолжается 2-А месяца. На этой стадии обнаруживается рефлекторная патология. Характеризуется тяжелым общим состоянием ребенка, нарушением тонуса мышц, ригидностью или гипотонией, тремором, нистагмом, нарушением сосательного рефлекса и т. д. При постнатальных заболеваниях – это острый период. Врожденные двигательные рефлексы появляются с опозданием, сохраняются и препятствуют развитию произвольной моторики. Развитие моторных функций задерживается и искажается, а поскольку первичные сенсорные реакции тесно сопряжены с моторными, то задерживается развитие слухового и зрительного восприятия. Ребенок слабо вычленяет компоненты в окружающей среде, это влияет на проявление эмоциональных реакций – долго не формируется «комплекс оживления». Для педагогов и родителей на этой стадии крайне важно проявлять терпение и настойчивость в попытках установить контакт с малышом, сформировать у него слуховые и зрительные реакции[370].
2. Ранняя резидуальная стадия. В случае внутриутробного поражения или поражения во время родов стадия относится к концу второго – началу четвертого месяца жизни. Может длиться от нескольких месяцев до 3–4 лет. В этой стадии наблюдаются: а) симптомы задержки развития статокинетических рефлексов первого и второго полугодия жизни; б) патология тонуса мышц; в) паралитические и гиперкинетические синдромы.
При постнатальных поражениях мозга эта стадия развивается вскоре вслед за острым периодом заболевания или сразу после него. Начинается развитие произвольной моторики ребенка, которое протекает в сложных условиях. Характерна задержка и нарушение первых этапов развития моторики[371]. Тонические рефлексы приобретают патологический характер и вплетаются в формирующиеся двигательные стереотипы. Это проявляется в неправильных позах сидения и стояния, в специфической походке. Но особые проблемы возникают в развитии ручной моторики, поэтому ребенок плохо овладевает навыками самообслуживания.
В это время необходимо настойчиво работать над подавлением патологических рефлексов и развитием произвольной моторики. Нужно помнить, что ребенок растет, а для роста необходимо движение. Если пораженная конечность или часть конечности (например, пальцы) мало двигается, то она физически отстает в росте. Если суставы мало работают, то плохо растет суставной аппарат, образуются контрактуры. Уже на этой стадии функциональные контрактуры могут трансформироваться в органические. На этой стадии сенсорное, интеллектуальное и речевое развитие ребенка обычно протекает с задержкой.
3. Поздняя резидуальная стадия. Течение характеризуется наличием контрактур и деформаций, перерождением мышечной ткани, на основе чего создается (стабилизируется) патологический двигательный стереотип, в рамках которого формируются все движения. Эту стадию можно охарактеризовать не как болезнь, а как патологическое состояние. Решающая роль в развитии ребенка на этой стадии отводится психолого-педагогическим мероприятиям[372].
По степени тяжести нарушений двигательных функций и по степени сформированности двигательных навыков дети делятся на три группы[373].
1. Дети с тяжелыми нарушениями. У многих из них не сформированы ходьба, захват и удержание предметов, навыки самообслуживания; другие с трудом передвигаются с помощью ортопедических приспособлений, навыки самообслуживания у них сформированы частично.
2. Дети, имеющие среднюю степень выраженности двигательных нарушений. Большая часть этих детей может самостоятельно передвигаться, хотя и на ограниченное расстояние.
Они владеют навыками самообслуживания, которые недостаточно автоматизированы.
3. Дети, имеющие легкие двигательные нарушения. Они передвигаются самостоятельно, владеют навыками самообслуживания, однако некоторые движения выполняют неправильно.
Помимо двигательных расстройств у детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата могут отмечаться недостатки интеллектуального развития: 40–50 % детей имеют задержку психического развития; около 10 % – умственную отсталость разной степени выраженности. В большинстве случаев это обусловлено как непосредственно поражением головного мозга, так и двигательной, социальной депривацией, возникающей в результате ограничения двигательной активности и социальных контактов.
Классификация детского церебрального паралича. В отечественной клинической практике используется классификация К.А. Семеновой (1968). Автором выделяется пять основных форм детского церебрального паралича: спастическая диплегия, гемипаретическая форма ДЦП, гиперкинетическая форма ДЦП, двойная гемиплегия, атонически-астатическая форма[374].
1. Спастическая диплегия – наиболее часто встречающаяся форма детского церебрального паралича, известная под названием болезни Литтля. Характеризуется наличием спастических парезов во всех конечностях (тетрапарез). При данной форме в значительной степени поражены ноги, однако ребенок частично может научиться обслуживать себя. Часто наблюдается задержка психического развития: 30–35 % детей страдают умственной отсталостью в степени нерезко выраженной дебильности, у 70 % наблюдаются речевые расстройства в форме дизартрии. Большинство таких детей имеют благоприятный прогноз в психическом развитии и положительную динамику в физическом развитии.
2. Гемипаретическая форма детского церебрального паралича развивается у ребенка в ранний постнатальный период, когда вследствие травм, инфекций и т. д. поражаются формирующиеся пирамидные пути – 80 % случаев. При этой форме страдает одна сторона тела: левая – при правостороннем поражении мозга, правая – при поражении преимущественно левого полушария. Тяжелее поражаются верхние конечности, наблюдается дебильность у 25–30 % таких детей, у 40–50 % – вторичная задержка умственного развития – у 40–50 %.
3. Гиперкинетическая форма детского церебрального паралича развивается у ребенка вследствие билирубиновой энцефалопатии в результате гемолитической болезни новорожденных. В неврологическом статусе у этих детей наблюдаются гиперкинезы, мышечная ригидность шеи, туловища, ног. Несмотря на тяжелый двигательный дефект, ограниченную возможность самообслуживания уровень интеллектуального развития при данной форме ДЦП выше, чем при предыдущих, в 10 % случаев наблюдается тугоухость. Большинство детей успешно развиваются в психическом отношении, менее успешно – в моторном.
4. Двойная гемиплегия возникает при обширных поражениях головного мозга. Этот тетрапарез – самая тяжелая форма ДЦП. Преобладает ригидность мышц. Такой ребенок не сидит, не держит голову, не стоит. Кроме тяжелых двигательных нарушений (поражение нижних и верхних конечностей) при данной форме ДЦП, как правило, наблюдаются тяжелые речевые нарушения, выраженное снижение интеллекта. Самый неблагоприятный прогноз.
5. Атонически-астатическая форма возникает при поражении мозжечка. Встречается значительно реже других форм. Характеризуется мышечной гипотонией, атаксией – нарушением равновесия, гиперметрией – чрезмерной размашистостью движений. У детей наблюдается недоразвитие речи и интеллекта. При этой форме возможно отсутствие сочетания с другими нарушениями; двигательные нарушения с возрастом могут компенсироваться.
По данным английского ученого X. Рая, среди детей с церебральным параличом наиболее часто встречаются дети со пастичностью (спастической диплегией, гемиплегией, двойной гемиплегией) – 75 %, в то время как дети с гиперкинетической формой составляют 10 %, с атонически-астатической – 5 %, со смешанными формами – 10 % от всего количества детей с церебральным параличом[375].
Особые трудности представляет прогностическая оценка психомоторного развития детей с ДЦП. Благоприятный прогноз наиболее вероятен при спастической диплегии и гемипаретической формах детского церебрального паралича. По данным К.А. Семеновой (1972), 70 % детей с гемипаретической формой ДЦП учится в массовых школах и только 29,2 % имеют сниженный интеллект.
Серьезные проблемы в процессе социальной адаптации испытывают дети с гиперкинетической формой детского церебрального паралича. Несмотря на первично сохранный интеллект они не могут посещать массовые школы и в дальнейшем работать из-за тяжелого двигательного дефекта. Наиболее неблагоприятен социальный прогноз у детей с двойной гемиплегией и с атонически-астатической формой ДЦП из-за грубого недоразвития интеллекта[376].
Выраженная диспропорциональность и неравномерный, нарушенный темп развития, качественное своеобразие в формировании психики – главные особенности познавательной деятельности и всей личности ребенка с ДЦП. Считается, что от 25 до 35 % детей с ДЦП имеют потенциально сохранный интеллект, однако развитие в дефицитарных условиях не означает полноценное, соответствующее нормальному развитие.
Основные виды психических нарушений при детском церебральном параличе – это задержка психического развития (примерно у 50 % детей с церебральным параличом) и олигофрения (примерно у 25 % детей с церебральным параличом). Вместе с тем не существует прямой зависимости между тяжестью двигательной патологии и степенью интеллектуальной недостаточности при ДЦП. При различных формах детского церебрального паралича может встречаться и нормальное, и задержанное психическое развитие, и умственная отсталость.
И.А. Смирнова указывает на то, что при разных формах ДЦП необходимы разные подходы в абилитации ребенка. Так, ребенок со спастической диплегией использует обе руки в своей деятельности, у него развивается ручная умелость, в доступных для него пределах. Ребенок с гемиплегией, имея здоровую руку, стремится максимально ее использовать, больная же рука не используется, а значит, не развивается, оставаясь на пределе своих возможностей. Уже в дошкольном возрасте наблюдается отставание в росте больной руки. Ребенок с атонически-астатической формой производит впечатление абсолютно здорового ребенка, однако он не может соответствовать в моторном отношении ожиданиям окружающих.
Знание локализации поражения в центральной нервной системе позволяет предположить возможные особенности в познавательной сфере детей. Интеллектуальные нарушения более характерны для детей с корковыми нарушениями, менее присущи детям с поражениями экстрапирамидной системы.
Дети с одинаковыми клиническими формами ДЦП могут иметь существенные различия в степени выраженности двигательных расстройств. «Учет этого обстоятельства имеет существенное значение не только в выборе методов абилитации, но и в определении ее стратегии. При слабо выраженных расстройствах предпринимаются попытки коррекции, т. е. исправления отклонений в развитии. Когда двигательные расстройства выражены значительнее, требуется стратегия компенсации, чтобы обеспечить максимальное развитие сохранных и доступных для коррекции звеньев психики ребенка»[377].
Многолетние исследования Л.О. Бадаляна, Е.М. Маслюковой, К.А. Семеновой показывают, что прогноз развития ребенка зависит от объема и характера поражения центральной нервной системы, а также от объема и характера медико-психолого-педагогической помощи. Большое значение приобретает ранняя комплексная помощь. При условии ранней диагностики не позднее 4-6-месячного возраста ребенка и раннего начала адекватного систематического медико-педагогического воздействия практическое выздоровление и нормализация различных функций могут быть достигнуты в 60–70 % случаев к 2-3-летнему возрасту. В случае позднего выявления детей с перинатальной патологией и отсутствия адекватной коррекционной работы возникновение тяжелых двигательных, психических и речевых нарушений является более вероятным[378].
Обобщим вышесказанное.
1. Детский церебральный паралич не является прогрессирующим заболеванием, но по мере роста и развития ребенка клиническая картина меняется. В поздней резидуальной стадии детский церебральный паралич можно уже охарактеризовать как патологическое состояние (вариант дефицитарного развития).
2. Диагноз ДЦП включает пять клинических форм. Могут быть смешанные формы. Дети с разными формами имеют разную неврологическую симптоматику, следовательно, и разные психологические особенности.
3. Любая форма ДЦП может быть выражена в разной степени.
