2.6.2.3. Особенности практических и умственных действий
Рассмотрим особенности овладения детьми с церебральным параличом операциональной стороной психической деятельности.
Особенностью формирования действий у детей с церебральным параличом прежде всего является тот факт, что они возникают на фоне тяжелых двигательных нарушений, связанных с сенсорными расстройствами. Практические и умственные действия у таких детей вырабатываются со значительным опозданием по сравнению с нормой. Однако существуют большие вариации в сроках развития действий, которые связаны с формой и тяжестью детского церебрального паралича, состоянием интеллекта, временем начала коррекционной работы.
Для развития навыков и умений нужна согласованная работа мышц. Мышцы всегда действуют по определенным схемам, их регуляцию осуществляет центральная нервная система[397]. Рассмотрим пример нормального движения – присаживание из положения лежа на спине. В данном случае сгибание головы на грудь происходит одновременно со сгибанием и округлением спины, что позволяет сесть. Голова, прижатая к подушке, заставляет спину выпрямиться, напрячься и присаживание становится невозможным, потому что произошло нарушение схемы движения. Подобное нарушение схемы движения имеется и у детей с церебральным параличом. Поражение центральной нервной системы при ДЦП нарушает работу мышечных схем произвольных движений, что и определяет одну из основных трудностей формирования двигательных навыков. Уровень развития практических действий напрямую зависит от степени сформированности двигательных навыков и моторики в целом. В своих исследованиях К.А. Семенова выделяет следующие уровни развития моторики у детей с церебральным параличом.
1. Отсутствие врожденных двигательных рефлексов или их глубокая задержка при наличии (патологической активности) тонических рефлексов. Приподнимание головы и произвольная моторика не сформированы.
2. Наличие некоторых основных врожденных двигательных рефлексов. Тонические рефлексы ребенок начинает преодолевать. С поддержкой или без нее ребенок начинает сидеть и сохранять приданную ему позу.
3. Наблюдаются остаточные тонические рефлексы. Появляется ручная умелость. Ребенок удерживает приданную ему позу сидя и стоя. Шаговые движения неправильные. В суставах нижних конечностей – тугоподвижность.
4. Ребенок ходит с поддержкой или самостоятельно при патологической установке нижних конечностей. Наблюдаются контрактуры и деформации. Ручная умелость неполноценна.
5. Ребенок ходит самостоятельно или с палочкой при умеренно выраженных контрактурах или без них. Может рисовать и писать без патологических установок в руках, но его движения неловки, замедленны.
6. Ребенок ходит самостоятельно без поддержки. Походка нормальная. Произвольные движения соответствуют возрасту.
Соотнесение с уровнем развития моторики позволяет максимально оценить двигательные возможности ребенка по следующим параметрам.
1. Общая моторика (способность удерживать голову; способность сидеть с поддержкой или без поддержки; способность стоять с поддержкой, у опоры, самостоятельно; способность ходить с поддержкой, с приспособлениями, самостоятельно; способность прыгать, бегать).
2. Ручная умелость, использование обеих рук (способность удержания предметов ладонью, пальцами), сформированность навыков самообслуживания (еда с помощью ложки, питье из чашки, умывание, причесывание, раздевание, одевание, разувание, обувание, застегивание липучек, молний и пр.).
3. Способность к выполнению творческих манипуляций (конструирование, рисование, лепка).
В зависимости от формы и степени тяжести ДЦП моторные навыки отличаются разной дифференцированностью, точностью движений. У некоторых детей при нерезко нарушенном мышечном тонусе отмечаются явления апраксии (неумения выполнять целенаправленные практические действия). Такие дети с большим трудом осваивают навыки самообслуживания. Многие испытывают затруднения рисования, конструирования. Это понятно, поскольку целенаправленные практические действия формируются в процессе двигательного опыта, а у детей с церебральным параличом наблюдается его сильный дефицит. А.В. Кроткова выявила следующую устойчивую тенденцию: вне зависимости от формы и степени выраженности двигательной патологии дети не хотят и любыми способами стараются избежать самостоятельности любых действий.
Формирование операционально-технической стороны речевой деятельности у детей с церебральным параличом также имеет ряд особенностей.
Нарушение звукопроизношения при ДЦП, как правило, связано с общими двигательными расстройствами, обусловлено органической недостаточностью иннервации речевого аппарата. У детей с гиперкинетической формой нормальное произношение нарушено из-за гиперкинезов языка, губ и т. д. В этом случае меняющийся мышечный тонус определяет непостоянство нарушений звукопроизношения, т. е. при резком повышении мышечного тонуса в конечностях может наступить спазм мышц языка и гортани. При атонически-астатической форме ДЦП речь медленная, прерывистая, монотонная. Нарушения звукопроизношения выражаются в пропусках звуков, их искажении или замене. Нарушение кинестезии при ДЦП ведет к невозможности ощущать положение языка, губ, что затрудняет артикуляцию. Нарушения звукопроизносительной стороны речи могут усиливаться по причине расстройств дыхания и голосообразования.
Длительное исследование детей с церебральным параличом позволило выделить ряд патологических особенностей уже в предречевой период: у детей малая активность звуковых проявлений, их лепет беден звуками (наиболее характерными в лепете сочетания: ма, па, эа, аэ), фрагментарен, слоговые ряды отсутствуют. Патологическое состояние артикуляционного аппарата детей с церебральным параличом препятствует спонтанному развитию артикуляционной моторики, появлению новых звуков, артикулированию слогов в период лепета. В большинстве случаев в лепете детей не наблюдается последовательности этапов развития лепета, характерной для здоровых детей (Е.Ф. Архипова).
1. Нарушение мелодико-интонационной стороны речи при ДЦП: голос слабый, иссякающий, мало модулированный, интонации невыразительны.
2. Несовершенство используемых коммуникативных средств. Речь представлена крайне бедно, чаще в виде указаний и инструкций (короткие фразы вне зависимости от речевых возможностей). Возникающие диалоги отличаются краткостью и входят в систему жестов, выразительных взглядов и других внеречевых средств. Отсутствие достаточных, а иногда самых элементарных коммуникативных навыков провоцирует невозможность самостоятельного решения проблемы, а также выбор неправильной тактики[398].
3. Своеобразие овладения навыками письменной речи. Специфические затруднения при письме у детей с церебральным параличом чаще всего обусловлены недостаточностью взаимосвязи зрительных образов с их звуковыми и артикуляционными аналогами, с несформированностью зрительно-моторной координации[399]. Ребенок не может контролировать плавное движение пишущей руки, а это затрудняет слитное написание слов или слогов особенно с сочетаниями согласных. Появляются пропуски, перестановки, повторения одних и тех же букв, слогов, целых слов, зеркальность письма[400] (как правило, наблюдается у детей с правосторонним гемипарезом).
Затруднения при письме часто не соответствуют состоянию устной речи. Отмечается большое количество ошибок, связанных с нарушением фонематического слуха, общего снижения слуха, внимания, работоспособности и неумением выполнить мыслительные операции, необходимые для сравнения слова со слуховыми и зрительными образами.
Мыслительная деятельность детей с церебральным параличом (операциональный компонент) имеет ряд особенностей.
Каждая ступенька в жизни ребенка предполагает решение различных задач. Самые простые наглядно-действенные задачи предусматривают произвольные целенаправленные действия с предметами. Двигательные нарушения у ребенка с ДЦП не дают ему возможности полноценно освоить все многообразие наглядно-действенных задач, которые нормально двигающийся ребенок решает в повседневной жизни. Наглядно-действенное мышление детей с церебральным параличом формируется с большим опозданием и весьма своеобразно, его познание окружающего мира в активной деятельности нарушается.
Наглядно-образное и словесно-логическое мышление начинает развиваться практически без фундамента наглядно-действенного мышления. Ребенок познает мир, основываясь лишь на наблюдениях и при опоре на менее нарушенные функции (например, речь). Поэтому в психическом развитии ребенка можно отметить парадокс, когда ребенок может давать разумные объяснения, связанные с окружающей действительностью, событиями, явлениями, бытом, может описать все этапы выполнения каких-либо действий, но при этом он никогда их не выполнял и выполнить не может. Крайняя недостаточность внешних форм мыслительной деятельности приводит к специфике интериоризации их во внутренний план сознания[401]. Например, недоразвитие абстрактного мышления проявляется, прежде всего, в усвоении счета. Исследование Г.С. Гуменной позволило заключить, что у детей с церебральным параличом процесс овладения понятием количества протекает при патологическом формировании стереотипа счетного действия. Ограничение двигательного опыта препятствует нормальному развитию ручного действия, имеющего большое значение на начальных этапах становления счета.
Все недостатки восприятия определяют недостатки и специфику образной памяти, так как образы слухового, зрительного, тактильного и т. д. восприятия фиксируются в памяти. Например, нистагм не дает возможности ребенку создать целостное оптическое представление о предмете. Образ восприятия оказывается нечетким, «рваным», фрагментарным и искаженным. Таким же он и «закладывается» в память. Невозможность последовательного зрительно-осязательного восприятия игрушки приводит к тому, что подобный образ памяти не позволяет оценить контуры предмета, его форму, детали, пропорции, фактуру, другие особенности. Все эти примеры доказывают, что нарушения в формировании образной памяти большей частью являются следствием нарушения восприятия. Двигательная память, т. е. запоминание, сохранение, воспроизведение движений, развивается у детей с церебральным параличом с опозданием и весьма своеобразно. Это обусловлено тяжестью двигательной патологии при ДЦП.
Исследования И.И. Мамайчук и Е.Н. Бахматовой по изучению слухоречевой механической памяти у детей с ДЦП выявили у некоторых детей существенные трудности в удержании запоминаемого материала: при повторении они нарушают порядок цифрового и словесного рядов, добавляют слова и цифры, которые не встречались в тексте. Аналогичные ошибки наблюдаются и при запоминании материала, предъявляемого в зрительной модальности. У некоторых детей с церебральным параличом механическая память по уровню развития может соответствовать возрастной норме или превышать ее.
Словесно-логическая память предполагает достаточный уровень развития речи и мышления, а поскольку эти функции у детей с церебральным параличом формируются с опозданием, то и данный вид памяти задерживается в своем становлении.
Изучение памяти у детей с церебральным параличом (до 4 лет) проводила Н.В. Симонова. Она выявила, что у детей с гиперкинетическим синдромом и сохранным интеллектом способность к узнаванию и запоминанию незнакомого предмета сразу же после его показа, а также возможность воспроизведения с помощью звукового символа или мимики значительно более сохранна, чем у детей с другими формами ДЦП. Особенно запоминаются яркие предметы и те, которые вызывают наибольшее число ассоциативных связей. Их воспроизведение и узнавание возможно и по истечении некоторого времени. Узнавание выражается в положительных эмоциях (смех, улыбка), повороте головы в сторону нужного объекта или его изображения, в движении глазных яблок и фиксации взгляда на нужном предмете, в попытке сделать указательный жест, в звукоподражании. Значительную трудность в узнавании, запоминании представляют бесцветные изображения.
Специфика умственных действий отражается на становлении эмоциональной сферы детей с церебральным параличом, проявляется в высоком уровне тревожности. В норме страх возникает, когда ребенок сталкивается с незнакомыми предметами и явлениями. Из-за крайне ограниченных представлений об окружающем мире, вследствие двигательных нарушений, т. е. невозможности свободно передвигаться в пространстве, исследовать предметы, ребенок с ДЦП гораздо чаще, чем в норме, сталкивается с незнакомым окружением, а следовательно, и страх возникает у такого ребенка гораздо легче.
* * *
Обобщим вышесказанное.
1. Дети с церебральным параличом овладевают практически всеми видами действий позже, по сравнению с нормой.
2. Умственные действия осуществляются без достаточной опоры на практические (внешние) действия.
