Почечная гипертензия
Довольно частой причиной повышения артериального давления у молодых людей является поражение почек — их тканей, сосудов или путей оттока мочи. В таких случаях характерна стойкая гипертензия с преимущественным повышением систолического давления, которая плохо поддается лечению обычными гипотензивными средствами. Нередко такая гипертензия становится «случайной находкой» при проведении какого-либо обследования, потому что сам пациент ее не ощущает. Последнее, впрочем, типично для большинства молодых людей с повышенным давлением.
Как уже отмечалось, механизм развития почечной гипертензии связан с работой ренин-ангиотензиновой системы. Напомним вкратце, что она собой представляет. В почках особые клетки так называемого юкстагломерулярного (околоклубочкового) аппарата в зависимости от концентрации в крови ионов натрия и уровня артериального давления вырабатывают гормон ренин — больше либо меньше. Ренин является ферментом, который воздействует на белок плазмы крови ангиотензиноген, на первой стадии превращая его в неактивный ангиотензин I. Затем под воздействием других ферментов последний переходит в активную форму — ангиотензин II. Он является наиболее мощным из прессорных агентов, воздействующих на тонус кровеносных сосудов, в первую очередь — сосудов почек, а затем уже — всего организма. Сосуды суживаются, в итоге артериальное давление повышается.
В норме клетки околоклубочкового комплекса реагируют на два фактора — концентрацию ионов натрия и уровень артериального давления. Однако другим мощнейшим стимулом для выработки ренина служит гипоксия — кислородное голодание почечной ткани, которое развивается в силу различных причин патологического характера. К ним относятся и приобретенные заболевания почек, и, что, к сожалению, в наше время встречается довольно часто, врожденные изменения структуры и кровоснабжения почечной ткани.
Здесь можно отметить и удвоение почечных артерий, и неправильное положение почки по отношению к другим органам и почечным сосудам (выше, ниже, ротация), что затрудняет приток крови и отток мочи. Кроме того, встречаются и аномалии развития мочевыводящей системы — лоханок, мочеточников, мочевого пузыря. На особом месте стоит редкое, но достаточно тяжелое наследственное поражение — поликистоз почек. Для него характерно замещение той или иной части нормальной почечной ткани своеобразными кистами, неким подобием недоразвившихся почечных клеток, которые не только не могут выполнять свои функции, но и мешают делать это другим, здоровым.
Врожденный поликистоз не следует путать с приобретенными кистами почек, которые в большинстве своем не отличаются множественностью и не отягощают течения заболевания.
Как правило, первые признаки поликистоза почек возникают в возрасте 20–40 лет; к ним как раз и относится стойкое повышение артериального давления. Со временем кисты могут увеличиваться в размерах, и тогда присоединяются боли в пояснице, патологический осадок (кровь и белок) в моче, чувство давления вверху живота. В случае развития симптомов поликистоза в раннем детском возрасте прогноз крайне неблагоприятный.
Среди приобретенных в молодом возрасте заболеваний почек, чаще всего сопровождающихся стойким повышением артериального давления, можно назвать хронический гломерулонефрит, туберкулез почки, реже — хронический пиелонефрит и почечнокаменную болезнь.
Хронический гломерулонефрит — это тяжелое и с той или иной скоростью прогрессирующее заболевание, в первую очередь связанное с воспалением почечной ткани при ярко выраженных нарушениях в работе иммунной системы. Поэтому процессы, приводящие к постепенной гибели почечных клеток, получили название иммуновоспалительных. Исходом такого поражения является развитие хронической почечной недостаточности. В этот период у всех больных хроническим гломерулонефритом развивается стойкая гипертензия.
Но существует отдельная клиническая форма хронического гломерулонефрита, основным проявлением которой служит раннее, выраженное и устойчивое повышение артериального давления. Это так называемый гипертонический вариант хронического гломерулонефрита. Несмотря на то что давление, как правило, повышается не более чем до 160/100 мм рт. ст., реже до 180/110 мм рт. ст., пациенты страдают от постоянной головной боли, отмечается снижение остроты зрения на фоне пелены или мелькания «мушек» перед глазами. При этом объективно выявляются изменения сосудов глазного дна той или иной степени выраженности, а впоследствии возникает ретинопатия, как при гипертонической болезни. Иногда артериальное давление повышается более существенно — до 200/115–250/120 мм рт. ст. В таких случаях на первый план выходят жалобы на боли в области сердца, одышку, учащенное сердцебиение. Эти проявления возникают с течением времени и при не самых высоких цифрах артериального давления. Они характеризуют появление гипертрофии левого желудочка сердца и становятся отчетливыми при проведении клинических, рентгенологических и прочих (ЭКГ, ФКГ, эхографии сердца) исследований. Это также типично и для неконтролируемого течения гипертонической болезни.
Поскольку исходом хронического гломерулонефрита является хроническая почечная недостаточность (ХПН), имеет смысл рассказать и о ней, хотя, за редким исключением, это состояние не встречается в молодом возрасте. Приводят к развитию ХПН не только почечные заболевания, но и, например, сахарный диабет, ревматоидный артрит, системная красная волчанка и, как ни странно, гипертоническая болезнь! Вот до какой степени в нашем организме все взаимосвязано.
Итак, хроническая почечная недостаточность — это комплекс болезненных проявлений, возникающий при выраженном уменьшении объема нормально функционирующей почечной ткани, в результате чего страдают все функции почек, обмен веществ, кислотно-щелочное равновесие, а также жизнедеятельность всего организма.
В норме почки занимаются фильтрацией крови, очищая ее в первую очередь от азотистых шлаков, то есть конечных продуктов обмена белковых тел. Когда большая часть почечной ткани выведена из строя, эти продукты накапливаются и начинают отравлять организм. Оставшаяся часть почечной ткани работает на износ, испытывая при этом сильнейшие трудности, в том числе связанные с недостаточным кровоснабжением и, соответственно, с гипоксией. В результате клетки юкстагломерулярного аппарата вырабатывают все больше и больше ренина, что приводит к стабильно высоким показателям артериального давления. Повышение давления, в свою очередь, приводит к дальнейшему ухудшению кровоснабжения почек. И так постоянно. К счастью, в наше время почечная недостаточность не является фатальным диагнозом, однако необходимость регулярного гемодиализа существенно снижает качество жизни, а трансплантация почки, увы, доступна не всем.
Однако вернемся к другим причинам почечной гипертензии у людей молодого возраста и акцентируем внимание на такой острой проблеме, как туберкулез. К сожалению, в наше время он стал довольно распространенным заболеванием. И хотя туберкулез легких встречается чаще, чем туберкулез почек, однако последний с новыми возможностями диагностики становится не такой редкой «находкой», как раньше. Страдают им в равной степени и мужчины, и женщины.
Повышение артериального давления при туберкулезе почек может быть именно той причиной, по которой пациент обратится за помощью к врачу. И хотя почечная гипертензия, по статистике, встречается лишь у 5–18 % таких больных, она является манифестным признаком этого тяжелого заболевания. Причина возникновения артериальной гипертензии у пациентов с туберкулезом почек все та же — гипоксия (кислородное голодание) почечной ткани. Она развивается вследствие разрушения почечной ткани туберкулезной инфекцией, причем чем больше разрушений, тем более выражена гипертензия. Часто она выявляется при тяжелом поражении туберкулезной палочкой обеих почек, а также при туберкулезном воспалении единственной почки.
Неспецифический (то есть нетуберкулезной природы) хронический пиелонефрит тоже приводит к развитию почечной гипертензии. В отличие от гломерулонефрита и туберкулеза инфекция и вызванный ею воспалительный процесс сначала локализуются в тех отделах почки, которые ответственны за отведение из нее готовой мочи (канальцы, чашечки, лоханки). И лишь затем воспаление поражает остальные структуры почки.
Хронический пиелонефрит — довольно распространенное заболевание. Особенно часто он встречается на фоне разного рода препятствий на пути тока мочи, как врожденного (например, такие аномалии развития, как сужение мочеточника или удвоение лоханки), так и приобретенного характера — камней в почках или мочеточнике, аденоме предстательной железы и даже беременности.
Здесь следует отметить, что пиелонефрит беременных выделяется как самостоятельное заболевание и поражает преимущественно правую почку, поскольку растущая матка сдавливает в большей степени правый мочеточник из-за анатомических особенностей его расположения. Таким образом создается нарушение оттока мочи и ее застой именно в правой почке. При неблагоприятных обстоятельствах там же начинают развиваться бактерии и, как следствие, возникает пиелонефрит. Так происходит далеко не всегда, и вовремя пролеченный пиелонефрит беременных может пройти бесследно. Но в ряде случаев (при тяжелом течении беременности, низком иммунитете и других негативных факторах) пиелонефрит беременных способен перейти в хроническую форму заболевания.
Итак, хронический пиелонефрит может поражать как одну, так и обе почки. В некоторых случаях заболевание возникает и при отсутствии явных нарушений оттока мочи. Как большинство хронических заболеваний, пиелонефрит протекает со сменой фаз обострения и ремиссии (улучшения).
Вне обострения пациенты жалуются на ощущение слабости, разбитости, головную боль, иногда — ноющие боли в области поясницы (чаще с одной стороны), зябкость и незначительное повышение температуры в вечернее время. В некоторых случаях жалобы вообще отсутствуют, и в этом состоит особое коварство хронического пиелонефрита — заболевание выявляют уже на стадии почечной недостаточности.
С течением времени (и при отсутствии должного лечения) инфекционно-воспалительный процесс захватывает все новые и новые участки почечной ткани. В результате развивается известная гипоксия, активирующая работу ренин-ангиотензиновой системы, и, соответственно, почечная гипертензия. Нередко артериальное давление достигает значительных цифр — 180/115–220/140 мм рт. ст. Особенно типичны высокие показатели диастолического давления. Исходом хронического пиелонефрита является хроническая почечная недостаточность.
Очень неблагоприятно протекает пиелонефрит в сочетании с почечнокаменной болезнью. Она и сама по себе способна доставить множество проблем. Как говорит само название, заболевание характеризуется образованием камней различной формы и химического состава в разных участках мочевыводящей системы. Типичным проявлением почечнокаменной болезни является приступ почечной колики — острой, режущей, нестерпимой боли в поясничной области. Она интенсивна настолько, что человек, впервые столкнувшийся с ней, не может найти положения, хоть немного облегчающего страдания. Вызывает такую боль камень, стронувшийся со своего места. По мере его продвижения по мочеточнику боль из поясничной области быстро переходит в область живота и паха и там нередко становится еще более интенсивной. При этом характерны частые позывы на мочеиспускание, сопровождающиеся болью и резями, в моче нередко обнаруживается примесь крови, что особенно типично для мелких камней и песка.
Очень неблагоприятно развитие так называемых коралловидных камней, заполняющих собой всю почечную лоханку с полным повторением ее формы. Они приводят к наиболее быстрому нарушению функции почек, присоединению инфекции и развитию хронической почечной недостаточности.
Иногда почечная колика продолжается в течение нескольких дней с небольшими периодами улучшения состояния. В таких случаях обычно отмечается преходящее повышение артериального давления. Но в сочетании с пиелонефритом почечнокаменная болезнь даже вне приступа вызывает стойкую почечную гипертензию.
Поскольку повышение артериального давления при заболеваниях почек является лишь симптомом, нужно четко представлять себе, что лечить в первую очередь надо почки. Но гипертензия почечного происхождения также наносит вред и самим почкам, поэтому в комплексе мер на одном из первых мест находятся средства по снижению повышенного артериального давления. В настоящее время мы располагаем препаратами, блокирующими активность ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), а также антагонистов рецепторов ангиотензина II. Кроме того, для лечения можно применять группу антагонистов кальция (нифедипин, коринфар, кордафен), которые, помимо снижения артериального давления, способствуют улучшению работы почек и повышению мочеотделения.
