Диетотерапия
Диетотерапия до сих пор является самым универсальным средством снижения избыточного веса. С другой стороны, это второй подводный камень в лечении гипертонии, который пугает людей не меньше, чем отказ от вредных привычек. Очень широко распространено мнение о том, что диеты малоэффективны, и это, безусловно, связано с частым развитием рецидивов ожирения даже после достижения положительных результатов по коррекции веса. Истинные причины такого положения дел были раскрыты учеными не так давно. Подробно мы уже рассматривали их, а теперь лишь напомним: при ожирении способность к утилизации пищевых жиров возрастает, а при снижении веса — падает.
Когда удачно похудевший человек возвращается к привычному для себя рациону питания, его организм вновь не может справиться с избыточным количеством жиров и опять набирает вес. До сих пор ориентация всех диет была направлена на снижение калорийности. Но теперь ясна роль ограничения в диете пищевых жиров, с которым возможно достижение стойкого эффекта похудения. С другой стороны, все диеты (разработанные настоящими диетологами, а не компьютерными программами) рассчитаны на долгосрочное применение. А мы ведь хотим «все и сразу», а главное — немедленно! К сожалению, немедленной бывает только липосакция, и все интернет-предложения по избавлению от жира на животе за четыре недели при помощи соды или особого напитка на основе имбиря — просто ловушка для доверчивых.
Но вернемся к традиционным низкокалорийным диетам. Цель диеты со значительным ограничением потребления калорий состоит в создании искусственного энергетического голода, когда организму придется пользоваться своими энергетическими запасами — жиром из жировых депо.
Правильно рассчитать степень необходимого снижения калорийности рациона можно только с учетом степени наличествующего избытка массы, которая определяется в процентах от идеальной массы тела. Идеальный вес — индивидуальная характеристика, расчет которой производится по специальным таблицам с поправками на рост, пол и конституцию человека. Мы воспользуемся упрощенным вариантом расчетов по следующей формуле:
[Рост в сантиметрах] — 100.
Если рост равен 160 см и больше, то отнимать нужно не 100, а 110. Можно использовать поправку на пол, которая требует у мужчин от полученного результата отнимать 10, а у женщин — 15 %. Пример расчета идеальной массы: мужчина, рост 182 см:
182 — 100 — 8,2 (10 %) = 73,8 кг.
Степень отклонения существующего веса от идеального выражается в процентах. I степень ожирения соответствует наличию лишнего веса в количестве не более 29 % от идеальной массы. II степень ожирения характеризуется избытком веса в количестве 30–49 % от идеального, III степень ожирения — превышением идеальной массы на 50–99 % и IV степень ожирения — на 100 % и более.
Ожирение I–II степени требует расчета суточного энергопотребления исходя из 17 ккал/кг в сутки на идеальный вес, а при ожирении III–IV степени — 15 ккал/кг в сутки (в норме — 20–25 ккал в зависимости от суточных энергозатрат). Углеводы в рационе по большей части должны быть представлены богатыми клетчаткой овощами и фруктами. Количество белков сохраняется на обычном уровне, поскольку белковая пища более длительно подавляет чувство голода при высокой способности к насыщению. Изменяется только соотношение животных и растительных белков в пользу последних (не менее 50 %). Количество жиров в рационе не должно превышать 45 г в сутки, 2/3 из них отводятся полноценным жирам, содержащим полиненасыщенные жирные кислоты (нерафинированные растительные масла).
Большой опыт в применении низкокалорийных диет неопровержимо доказывает, что самыми трудными являются первые три дня, когда чувство голода достигает максимума. Затем оно постепенно уходит и больше почти не беспокоит. Поэтому, если цель больного — похудеть как можно быстрее (но в допустимых пределах!), трудностей бояться не стоит.
Режим питания пациента, использующего низкокалорийную диету, характеризуется увеличением кратности приемов пищи до 5–6 раз в день, что позволяет избежать интенсивного голода и способствует улучшению пищеварения. Один раз в неделю рекомендуется проводить разгрузочные дни, которые облегчают пищеварение и улучшают функцию поджелудочной железы за счет снижения объема и калорийности пищи. Суточное количество килокалорий в такие дни может составлять от 300 до 800.
В начале диетотерапии разгрузочные дни лучше проводить на фоне снижения привычных физических нагрузок. Пожилым больным в этот период рекомендуется постельный или (при хорошей переносимости) полупостельный режим. Если пациент продолжает работать, разгрузку можно провести в выходной. По мере адаптации к лечебному питанию в разгрузочный день можно выполнять легкую работу в домашних условиях.
Как уже отмечалось, лучшим эффектом при гипертонии обладает разгрузочный яблочный день. Однако ряд пациентов могут страдать не только гипертонической болезнью, но и заболеваниями желудка или кишечника, поэтому при непереносимости яблок можно выбрать другой вариант разгрузки:
— творожно-кефирный день: употребление обычного (необезжиренного) творога в количестве 200 г и кефира в количестве 400 мл; общая калорийность — 690 ккал/сут;
— кефирный день: используется 1,5 л кефира; калорийность — 849 ккал/сут;
— огуречный день: 2 кг огурцов и 3 г поваренной соли в течение дня; калорийность — 300 ккал/сут;
— овощной смешанный день: овощи в виде салатов в любом сочетании (капуста, редис, морковь, огурцы, помидоры, лук, петрушка и другая зелень) в количестве до 2 кг, для заправки используется лимонный сок или яблочный уксус; общая калорийность — 450–500 ккал/сут;
— овсяный день: 200 г овсяной крупы варят на воде и в готовую кашу добавляют 25 г сливочного масла; общая калорийность — 880 ккал/сут;
— мясной день: по 400 г отварной нежирной говядины и белокочанной капусты (при плохой переносимости последнюю можно заменить цветной капустой, помидорами, огурцами, морковью или листовым салатом).
Выбор того или иного вида разгрузки ориентирован только на хорошее самочувствие пациента и высокую переносимость предложенных продуктов. Проведение разгрузочных дней (за исключением огуречного) требует полной отмены поваренной соли. При низкокалорийном питании традиционно используются творог и молочнокислые продукты — источники белка. Обезжиренный творог — наилучший вариант, так как он содержит значительное количество липотропного фактора — холина, который подавляет в тканях синтез жиров и холестерина. Кисломолочные продукты (кефир, айран, ряженка и др.), особенно с добавлением бифидобактерий, восстанавливают функцию кишечника, так как нередко встречается сочетание ожирения, гипертонии и запоров.
Другие богатые белком продукты — мясо и рыба — в рационе больных с повышенной массой тела и гипертонической болезнью должны быть исключительно нежирных сортов, причем рыба предпочтительнее. Мясо и рыбу рекомендуется есть только вареными. Острые и жирные соусы, а также вкусовые приправы, стимулирующие аппетит, необходимо исключить. Целые яйца в рационе не допускаются, они присутствуют лишь в виде белков, а желтки, богатые холестерином, исключаются. Белки яиц, сваренных вкрутую, используются для заправки салатов или овощных винегретов.
Приготовление супов допускается на овощном либо рыбном бульоне. Хлеб, от которого всегда трудно отказаться, выбирают из муки грубого помола (с отрубями) или ржаной. Белый хлеб и булки полностью исключаются. Из круп применяют овсяную и гречневую, причем готовят их только на воде или на овощном отваре.
В максимальном объеме используются разнообразные овощи, зелень, ягоды и фрукты. С их помощью достигается максимальное насыщение организма витаминами и микроэлементами. Кроме того, они богаты водой и клетчаткой, которая медленно переваривается, благодаря чему можно отсрочить появление чувства голода. Овощи и зелень разрешены во всех видах, но лучше всего есть их сырыми. Салаты из сырых тертых овощей заправляют нерафинированными растительными маслами (подсолнечным, оливковым, кукурузным и др.). Бобовые — фасоль, сою, горох и чечевицу — используют ограниченно из-за их довольно высокой калорийности, но с учетом ценности растительного белка. Суточное количество клетчатки при хорошей переносимости составляет до 40 граммов.
Чемпионами по содержанию клетчатки (в граммах на 100 г продукта) среди овощей являются: морковь — 1,2; тыква — 1,2; лук-порей — 1,5; перец болгарский — 1,5; петрушка: зелень — 1,5, корень — 1,3; укроп — 3,5. Много клетчатки в орехах (от 3 до 4 г в зависимости от сорта). В лимонах и апельсинах также довольно много клетчатки — 1,3 и 1,4 г соответственно. Ягоды превышают все показатели фруктов и даже овощей: земляника садовая — 4; клюква — 2; крыжовник — 2; красная смородина — 2,5; черная смородина — 3; рябина садовая — 3,2; рябина черноплодная — 2,7; терн — 2,4; ежевика — 2. Но абсолютный лидер — это малина, в которой содержится 5 г клетчатки на 100 г массы. Из круп на первом месте находятся так называемые защищенные: овсяная — 2,8, гречневая — 1,1 и перловая — 1. В пшеничном отрубном хлебе содержится 2,2 г клетчатки на 100 г продукта.
Роль клетчатки заключается не только в стимуляции работы кишечника, но и в ухудшении условий для всасывания жиров. За счет этого в крови снижается уровень холестерина и количество липидов.
Картофель содержит всего 1 г клетчатки и много крахмала, но несмотря на это полностью из диеты исключать его не стоит из-за свойства хорошо утолять голод. Тучным больным рекомендуют съедать в день до 2 клубней картофеля среднего размера в вареном или запеченном виде, причем предварительно его замачивают в холодной воде на 1–2 ч, чтобы удалить избыток крахмала.
В печеном картофеле находится много солей калия, полезных для сердечной деятельности. Наличие гипертрофии миокарда левого желудочка требует употребления наряду с печеным картофелем других калийсодержащих овощей и фруктов (брюссельской капусты, кураги, изюма, чернослива).
Ягоды, особенно вышеперечисленные, и фрукты при хорошей переносимости можно есть по желанию, за исключением сладких сортов яблок, винограда, фиников, бананов, инжира, обладающих высокой калорийностью.
Натуральные соки (лучше без мякоти и добавления сахара) используют как дополнительный источник витаминов, кроме виноградного и яблочного. Богаты витаминами облепиха и плоды шиповника, которые применяют в виде отваров, компотов, киселей.
Низкокалорийная диета больного гипертонической болезнью предусматривает ограничение поваренной соли — не более 5 г в сутки. Питьевой режим при отсутствии отеков или склонности к ним и нарушений в работе сердца обычный, в противном случае количество жидкости устанавливается индивидуально. В обычных случаях объем жидкости (любой) — 1 стакан на прием пищи, то есть не более 5 стаканов в день.
В качестве примера низкокалорийной диеты приводим следующий дневной рацион.
Утром натощак
1 стакан отвара шиповника (шиповник — 20 г; вода — 200 мл).
Первый завтрак
1. Каша овсяная с сухими фруктами:
— овсяная крупа — 100 г;
— отвар сухофруктов — 200 мл;
— сухофрукты — 50 г.
Крупу залить кипящим отваром и оставить на 10–15 мин под крышкой, затем добавить кусочки сухофруктов.
2. Стакан чая с лимоном и сахаром:
— чайный лист — 2,5 г;
— сахар — 5 г;
— сок лимона — 5 мл.
Второй завтрак
1. Сырая тертая морковь — 150 г.
2. Простокваша — 200 мл.
Обед
1. Щи вегетарианские (1/2 порции):
— бульон грибной (овощной) — 60 мл;
— капуста белокочанная — 30 г;
— картофель — 20 г;
— морковь — 10 г;
— лук репчатый — 10 г;
— петрушка (зелень) — 25 г (добавить в готовое блюдо).
2. Карп отварной — 150 г.
3. Овощная солянка с грибами:
— грибы свежие белые (шампиньоны) — 50 г;
— капуста цветная — 100 г;
— помидоры свежие — 30 г;
— лук репчатый — 20 г;
— картофель — 50 г;
— масло растительное нерафинированное — 10 г.
4. Апельсин — 1 шт.
5. Хлеб отрубной — 100 г.
Полдник
1. Стакан томатного сока.
2. Салат из овощей:
— капуста белокочанная — 50 г;
— перец болгарский — 100 г;
— петрушка (зелень) — 50 г;
— яблочный уксус для заправки — 15 мл.
3. Хлеб отрубной — 50 г.
Ужин
1. Винегрет:
— картофель — 30 г;
— свекла отварная — 100 г;
— огурец соленый — 50 г;
— яблоко кислое — 30 г;
— лук-порей — 30 г;
— петрушка (зелень) — 25 г;
— масло подсолнечное нерафинированное — 15 мл.
2. Запеканка из тыквы:
— тыква — 250 г;
— крупа овсяная — 50 г;
— яйцо — 1/2 шт.;
— масло сливочное — 5 г;
— сахар — 5 г.
3. Компот из сухофруктов:
— сухофрукты — 20 г;
— вода — 200 мл.
4. Хлеб отрубной — 100 г.
Второй ужин
1. Творог обезжиренный с кефиром:
— творог обезжиренный — 150 г;
— кефир — 20 мл (заправить им творог);
— сахар — 5 г.
2. Стакан гранатового сока (заменить любым другим, кроме яблочного и виноградного).
Всего:
— хлеб отрубной — 250 г;
— крупа овсяная — 150 г;
— сахар — 15 г;
— творог — 150 г;
— рыба — 150 г;
— яйцо — 1/2 шт. (белок);
— кефир — 20 мл;
— простокваша — 200 мл;
— плоды шиповника — 20 г;
— сухофрукты — 70 г;
— картофель — 100 г;
— тыква — 250 г;
— морковь — 160 г;
— свекла — 150 г;
— грибы свежие — 50 г;
— лук репчатый — 30 г;
— лук-порей — 30 г;
— огурец соленый — 50 г;
— петрушка (зелень) — 100 г;
— яблоки кислые — 30 г;
— капуста белокочанная — 130 г;
— помидоры свежие — 30 г;
— апельсин — 250 г;
— масло растительное нерафинированное — 30 мл;
— масло сливочное — 5 г.
Общая калорийность — около 2000 ккал.
Содержание растительной клетчатки — около 35 г.
Все блюда готовятся без соли, ее (в суточном количестве 5 г) следует добавлять в уже приготовленную пищу.
Назначение таких низкокалорийных диет — прерогатива опытного врача-диетолога. Их подбирают каждому пациенту строго индивидуально с учетом его вкусов и пищевых пристрастий, так как столь серьезные ограничения пищевого режима важно компенсировать хотя бы за счет любимых продуктов и/или блюд. Эффект подобных низкокалорийных диет у пациентов с гипертонической болезнью и ожирением состоит в снижении массы тела на 2–2,7 кг в течение первого месяца. Однако в дальнейшем этот темп замедляется. Это происходит по причине замедления основного обмена веществ. Однако в целом нужно помнить, что темп снижения избыточной массы в настоящее время не главный критерий эффективности диетотерапии. И даже наоборот, снижение веса на 5 и более килограммов в месяц опасно для здоровья, что крайне нежелательно при наличии гипертонической болезни в сочетании с ожирением.
Дефицит пищевого жира, особенно после 40 лет, не вызывает повышения аппетита (в отличие от углеводов), воспринимается организмом очень легко, но не должен затрагивать полиненасыщенные жирные кислоты, основной источник которых — нерафинированные растительные масла.
Учитывая все изложенное, можно сделать вывод, что все-таки низкокалорийные диеты показаны более молодым людям с недавно развившейся гипертонией. Что же делать с лишним весом тем, кто уже в возрасте и имеет большой «стаж» заболевания, особенно если оно дало осложнения? Ведь серьезные изменения пищевого режима, связанные с необходимостью соблюдать низкокалорийную диету, становятся стрессом для организма больного. Для таких людей оптимальным вариантом являются диеты с обычной калорийностью, но сниженным содержанием жиров. При этом в пищу можно использовать любые продукты, не ограничивая количество углеводов. Контроль необходим только за объемом жиров. Жирность продуктов нужно отслеживать постоянно, используя сведения на их упаковке.
Таким образом, диета с ограниченным количеством пищевых жиров — оптимальный способ достичь постепенного и не затрудняющего больного снижения веса. Более того, этот способ позволяет поддерживать нужный вес в каждый конкретный момент времени. Положительным эффектом является и снятие психологического дискомфорта, вызванного необходимостью самоограничения в питании, ведь в целом (кроме разгрузочных дней) больной может питаться за общим столом. Ограничение пищевого жира в той или иной степени необходимо всем, кто уже перешагнул сорокалетний рубеж, а длительное использование диеты с низким содержанием жиров — не только весьма полезная пищевая привычка, но и способ контроля за своим весом.
У пациентов молодого возраста максимальных результатов можно добиться чередованием низкожировой и низкокалорийной диет с периодическим введением разгрузочных дней, благодаря чему вес снижается достаточно быстро, а эффект достигается стойкий.
Диета с пониженным содержанием жиров представляет собой питание с количеством последних не более 45 г в сутки. Она очень удобна в применении, так как пациент самостоятельно решает, что ему есть — продукты с низким содержанием жиров или с высоким, в последнем случае уменьшая их объем. И помните о важной роли полиненасыщенных жирных кислот, которая заключается в их антисклеротическом влиянии. Все остальные рекомендации соответствуют общим правилам рационального питания с частотой приемов пищи не менее трех раз в день. Вместо мяса предпочтительнее использовать нежирные сорта рыбы и творога, а также кисломолочные продукты; растительные жиры должны преобладать над животными, а среди последних должны доминировать жиры рыбы. В максимальном объеме следует использовать хлеб с отрубями и минимально — пшеничный высшего сорта; блюда с высоким содержанием крахмала и клетчатки должны превышать долю продуктов с высоким содержанием простых сахаров (сахар, конфеты, сладости). Предпочтение нужно отдавать блюдам из овощей и фруктов, из круп применять гречку, овсянку, перловку; блюда из картофеля есть чаще, чем гарнир из макарон.
Как и у любого пациента с гипертонической болезнью, количество поваренной соли должно быть ограничено до 5 г в сутки. В рамках диеты с уменьшенным количеством жиров снижение избыточного веса происходит более медленно, но за полгода можно достичь убавки массы на 5–10 %, что и требуется для облегчения контроля за артериальным давлением. Диета, ограничивающая употребление жиров, показана всем пожилым больным, а не только пациентам с тяжелым течением гипертонии или осложнениями.
