Лекарственные препараты в лечении гипертонической болезни
Медикаментозное лечение гипертонической болезни должно осуществляться только на фоне всех отмеченных ранее режимных мероприятий — диеты, снижения избыточного веса, отказа от вредных привычек. На ранних стадиях это позволяет отсрочить необходимость применения лекарств, а при выраженной артериальной гипертонии способствует применению более низкой дозы лекарственных препаратов, что существенно уменьшает риск их побочного действия.
Важным фактором в лечении гипертонической болезни является психологический настрой пациента на длительный (пожизненный) прием гипотензивных препаратов. Отсутствие постоянной коррекции АД приводит в большинстве случаев к поражению жизненно важных органов — сердца (гипертрофия левого желудочка, стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, внезапная сердечная смерть), головного мозга (тромбозы, кровоизлияния, гипертоническая энцефалопатия), почек (нефропатия, хроническая почечная недостаточность), сосудов (поражение сосудов сетчатки глаза, сонных артерий, аорты). Подбор препаратов и их дозировка при лечении гипертонической болезни должны проводиться только врачом под контролем АД.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ и Международного общества гипертензии основными принципами лечения гипертонической болезни являются:
— достижение оптимальных или нормальных показателей АД (менее 140 и 90 мм рт. ст.);
— максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений, немедленное проведение медикаментозной терапии пациентам высокой группы риска;
— рекомендация немедикаментозной терапии всем пациентам;
— начало лечения с минимальной дозы лекарства. Преимущество отдается препаратам длительного действия (24 ч) при однократном приеме;
— обеспечение высокой приверженности пациента лечению;
— недопустимость прерывистого лечения;
— недопустимость достижения целевых значений АД в короткие сроки;
— динамичность наблюдения: в начале лечения — повторный визит к врачу через 1 месяц, в случае достижения целевых значений АД — визит 1 раз в 3 месяца для пациентов с высокой степенью риска и 1 раз в 6 месяцев для больных со средним и низким риском.
Главным критерием при подборе лекарственного средства является его способность уменьшать повреждения сердца и сосудов и риск смертности от сердечно-сосудистых катастроф при сохранении хорошего качества жизни. В настоящее время для лечения гипертонической болезни применяют следующие группы препаратов: блокаторы медленных кальциевых каналов, диуретики (мочегонные средства), бета-адреноблокаторы, иАПФ, антагонисты (блокаторы) рецепторов ангиотензина II, альфа-адреноблокаторы. В некоторых случаях показано применение препаратов центрального действия, комбинированных средств.
Блокаторы медленных кальциевых каналов — довольно разнородная группа гипотензивных средств, одинаковых только по механизму действия. До сих пор наиболее широко известны и популярны препараты первого поколения — нифедипин, верапамил и дилтиазем. Они различаются по своей химической структуре и имеют довольно сложную классификацию, но с практической точки зрения их делят на рефлекторно усиливающие частоту сердечных сокращений (ЧСС) — нифедипин — и рефлекторно уменьшающие ЧСС — верапамил и дилтиазем. Благодаря так называемой тканевой селективности нифедипин влияет на сосуды, расширяя артерии и не воздействуя на тонус вен. Верапамил и дилтиазем в большей степени влияют на сердце, урежая частоту сердечных сокращений, снижая потребность миокарда в кислороде и оказывая антиаритмический эффект. В настоящее время существуют новые генерации препаратов группы блокаторов медленных кальциевых каналов: второе поколение группы нифедипина — фелодипин, исрадипин, амлодипин, нимодипин, лацидипин; верапамила — галлопамил; дилтиазема — клентиазем. Третье поколение пока в странах СНГ не зарегистрировано. Препараты новых генераций обладают более выраженной тканевой селективностью и менее выраженными побочными эффектами, а также большей длительностью лечебного эффекта. Нередко выбор препаратов группы блокаторов медленных кальциевых каналов бывает обусловлен не только их пользой, но и наличием противопоказаний к другим группам гипотензивных средств. Например, их применяют в случаях сочетания гипертонической болезни со стенокардией, нарушением липидного состава крови и повышением уровня глюкозы в крови, с заболеваниями, приводящими к спазмам бронхов, синдромом Рейно, нарушениями сердечного ритма.
Все препараты группы антагонистов кальция улучшают липидный (жировой) профиль крови и снижают степень агрегации (склеивания) тромбоцитов, предотвращая образование тромбов.
Однако, прежде чем начать прием препаратов данной группы, следует проверить функции сердечной мышцы. Верапамил и, в меньшей степени, дилтиазем за счет урежения частоты сердечных сокращений могут вызывать блокаду атриовентрикулярного узла, поэтому совмещать прием этих средств с препаратами группы бета-блокаторов нельзя.
Несколько иными побочными эффектами обладает нифедипин, влияющий на сократимость сердечной мышцы, снижающий потребность миокарда в кислороде. К его побочным действиям относятся учащение сердечного ритма, значительное падение артериального давления (гипотензия), периферические отеки, головная боль, приливы к голове. С другой стороны, эти качества нифедипина, особенно значительное снижение артериального давления, позволяют использовать его в качестве препарата первой помощи при гипертоническом кризе. Для более быстрого лечебного эффекта можно разжевывать капсулу и держать под языком.
Основным показанием для назначения бета-адреноблокаторов является сочетание гипертонической болезни с ишемической болезнью сердца, тахиаритмией, экстрасистолией. Бета-блокаторы подразделяются на кардиоселективные и неселективные препараты. К последним относятся лабетолол, надолол, пенбутолол, пиндолол, пропранолол (препарат продленного действия). К бета-1-селективным адреноблокаторам относятся ацебутолол, атенолол, бетаксолол, метопролол и метопролол пролонгированного действия.
Противопоказаниями для назначения блокаторов медленных кальциевых каналов могут быть инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, блокады сердца, стеноз устья аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, сердечная недостаточность, печеночная и почечная недостаточность.
К побочным эффектам средств из группы адреноблокаторов относятся брадикардия (замедление ритма сердечных сокращений), нарушения функции кишечника, бронхоспазм (менее выражен у кардиоселективных средств), обострение диабета или нарушение толерантности к глюкозе, импотенция, нарушения сна, астения, похолодание нижних конечностей, головокружение. При резкой отмене бета-адреноблокаторов возможно развитие синдрома отмены, который проявляется аритмией, учащенным сердцебиением, повышением артериального давления, обострением стенокардии, возможным развитием инфаркта миокарда. В связи с этим рекомендовано постепенное снижение дозы в течение 2–3 недель.
Противопоказаниями для назначения данной группы препаратов являются: блокады сердца, заболевания, приводящие к спазму бронхов, инсулинзависимый сахарный диабет, перемежающаяся хромота, синдром Рейно, психогенная депрессия, эректильные дисфункции у мужчин, вариантная стенокардия.
Применение мочегонных средств (диуретиков) обусловлено их воздействием на системное кровообращение — уменьшение объема плазмы, венозного возврата крови к сердцу, сердечного выброса и общего периферического сопротивления, что в целом способствует снижению артериального давления. При лечении гипертонической болезни применяют следующие группы диуретиков:
— тиазиды и тиазидоподобные диуретики (средней силы действия);
— петлевые диуретики (сильные);
— калийсберегающие диуретики (слабые).
Наиболее мощными представителями группы мочегонных средств являются фуросемид, клопамид, этакриновая кислота. Эффект от приема фуросемида наступает очень быстро. Помимо жидкости, натрия и хлора, вместе с мочой из организма выделяются и ионы калия в большом количестве, поэтому обязателен прием препаратов калия. Фуросемид и другие средства из его группы не рекомендуется применять длительно. Его назначают либо курсами, либо для купирования гипертонического криза.
Оптимальным средством для длительной терапии гипертонической болезни из препаратов мочегонного ряда является индапамид. Его мочегонное действие незначительно, что способствует снижению только изначально повышенного артериального давления. Эффект наступает к концу первой недели приема препарата и достигает своего максимума к третьему месяцу регулярного использования. Индапамид не влияет на уровень тканевой инсулинорезистентности, и его можно использовать при инсулиннезависимом сахарном диабете. При наличии гипертрофии левого желудочка индапамид приводит к снижению его мышечной массы, а затем и к ее полной нормализации при регулярном приеме.
Противопоказаниями для назначения тиазидов и тиазидоподобных диуретиков являются тяжелые формы подагры и сахарного диабета, выраженная гипокалиемия. Калийсберегающие диуретики не показаны при хронической почечной недостаточности, гиперкалиемии и ацидозе, а петлевые диуретики — при аллергии на сульфаниламидные препараты.
Высокие дозы мочегонных средств при длительном применении могут способствовать развитию обменных нарушений, уменьшению количества жидкой части крови, задержке мочи, нарушению менструального цикла, снижению либидо, гинекомастии. Из редких проявлений зарегистрированы панкреатит, холецистит, интерстициальный нефрит, некротический васкулит, гемолитическая анемия.
Основным показанием для назначения ингибиторов АПФ является сочетание гипертонической болезни с гипертрофией левого желудочка, инфарктом миокарда в анамнезе, сердечной недостаточностью, гипергликемией в пожилом возрасте. Ингибиторы АПФ представлены двумя группами: лекарствами в активной форме (каптоприл, лизиноприл) и пропрепаратами (беназеприл, моэксиприл, периндоприл, рамиприл, трандолаприл, фозиноприл, эналаприл), которые в печени переходят в активную форму.
Результатом воздействия ингибиторов АПФ на организм больного является уменьшение тонуса сосудов, общего периферического сопротивления сосудов и артериального давления. Ингибиторы АПФ применяют для монотерапии или в сочетании с бета-блокаторами, антагонистами кальция или диуретиками. Побочное действие для них не характерно, но может протекать в виде сыпи на коже, отека Квинке, снижения уровня лейкоцитов в крови, появления белка в моче, особенно при наличии начальных стадий почечной недостаточности. В некоторых случаях может развиться непродуктивный кашель, требующий изменения назначений.
Противопоказаниями к применению ингибиторов АПФ могут быть беременность, кормление грудью, стеноз устья аорты, митральный стеноз с нарушением гемодинамики, избыточный диурез.
У больных с двусторонним стенозом почечных артерий при лечении ингибиторами АПФ функция почек может серьезно ухудшиться. Калий и калийсберегающие диуретики не сочетаются с ингибиторами АПФ. Побочные эффекты обычно выражены незначительно (головная боль, тошнота, головокружение, снижение аппетита, повышенная утомляемость), но следует с осторожностью применять при наличии у больного почечной недостаточности.
Относительно новой группой препаратов для лечения артериальной гипертензии являются блокаторы рецепторов ангиотензина II (лозартан, ирбесартан, кандесартан, эпросартан, валсартан). Они связываются с рецепторами ангиотензина II, причем связь эта очень прочная. В результате прерывается цепная реакция работы ренин-ангиотензиновой системы, что позволяет предотвратить все негативные эффекты гипертензии на сердце и сосуды. Более того, прием препаратов этой группы приводит к устранению гипертрофии миокарда левого желудочка и даже к обратному ее развитию, что предотвращает значительное количество осложнений гипертонической болезни. Имеется и положительное воздействие на почки, что делает блокаторы рецепторов ангиотензина II препаратами выбора при диабетической и гипертонической нефропатии.
Основными показаниями к назначению блокаторов рецепторов ангиотензина II являются артериальная гипертензия, как изолированная, так и в сочетании с другими заболеваниями группы метаболического синдрома. При начальных стадиях или мягком течении их используют в виде монотерапии, в более тяжелых случаях (согласно рекомендациям ВОЗ) — в сочетании с низкими дозами тиазидовых диуретиков. Обычно используются комбинации лозартан — гидрохлортиазид, валсартан — гидрохлортиазид.
Принимать блокаторы рецепторов ангиотензина II очень удобно — 1 раз в сутки вне зависимости от приема пищи. Эффект от приема очень мягкий, препараты не вызывают резких скачков давления, но полностью контролировать гипертензию с их помощью удается только спустя 3–5 недель после начала применения. Средства этой группы оказывают одинаковое воздействие на пациентов вне зависимости от пола и возраста.
Побочное действие препаратов данной группы может проявляться в виде головной боли, тошноты, повышенной утомляемости и кашля. Противопоказания к применению — индивидуальная непереносимость, беременность и период кормления грудью.
Альфа-адреноблокаторы редко используют в качестве монотерапии. При длительном лечении применяют селективные альфа-1-адреноблокаторы (празозин, доксазозин, теразозин). Данную группу препаратов назначают при высоком общем периферическом сопротивлении сосудов, сахарном диабете, увеличении предстательной железы, нарушении липидного состава крови. Из побочных проявлений отмечают учащенное сердцебиение, отеки, тошноту, головокружение, ортостатическую артериальную гипотензию.
Противопоказано применение альфа-адреноблокаторов при стенозе устья аорты и митрального отверстия, инфаркте миокарда и ортостатической гипотонии в анамнезе, нарушении мозгового кровообращения, в пожилом возрасте.
Препараты центрального действия оказывают выраженное гипотензивное действие благодаря влиянию на альфа-2-адренорецепторы тормозных структур головного мозга. При этом снижается скорость симпатической импульсации к сосудам и к сердцу, за счет чего снижаются общее периферическое сосудистое сопротивление, частота сердечных сокращений, объем сердечного выброса. Препараты данной группы оказывают мощное успокаивающее воздействие. При их приеме нельзя заниматься теми видами работ, которые связаны с повышенной концентрацией внимания, физической и психической активностью.
Все препараты могут дать побочные эффекты со стороны центральной нервной системы: депрессию, снижение внимания, сонливость, сухость во рту, заложенность носа, брадикардию, головокружение.
Резерпинсодержащие препараты (резерпин получают из растения раувольфии, поэтому более подробно см. раздел «Фитотерапия») дают наибольшее количество побочных эффектов, поэтому их не рекомендуют для длительного применения. Противопоказаниями для назначения препаратов центрального действия являются следующие состояния: брадикардия, блокады сердца, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, тяжелые поражения печени и почек, беременность и период лактации, депрессивные состояния, паркинсонизм, эпилепсия, глаукома, синдром Рейно.
К сожалению, монотерапия дает положительный результат по достижении целевого артериального давления лишь у 30–45 % больных с гипертонической болезнью. В остальных случаях рекомендуется применение комбинированной терапии. Наиболее эффективной является комбинация диуретика и ингибитора АПФ, сочетание диуретика и блокатора кальциевых каналов, диуретика и блокатора рецепторов ангиотензина II.
В настоящее время зарегистрированы фиксированные антигипертензивные препараты, показавшие хорошие клинические результаты.
Комбинация диуретика и ингибитора АПФ:
— периндоприл — индапамид;
— каптоприл — гидрохлортиазид;
— эналаприл — гидрохлортиазид.
Комбинация диуретика и антагониста рецепторов ангиотензина II:
— лозартан — гидрохлортиазид;
— валсартан — гидрохлортиазид.
Комбинация диуретика и бета-блокатора:
— хлорталидон — атенолол.
Комбинация антагониста кальция и ингибитора АПФ:
— верапамил — трандолаприл.
Комбинация антагониста кальция и бета-блокатора:
— фелодипин — метопролол.
Преимуществами применения фиксированных антигипертензивных комбинаций являются:
— воздействие на разные звенья механизма развития гипертонической болезни;
— снижение частоты дозозависимых нежелательных эффектов;
— снижение необходимости смены препарата и применения лекарственных средств в высоких дозах;
— простой и удобный режим приема препарата;
— снижение риска использования нерациональных комбинаций;
— снижение материальных затрат пациентом на лечение.
При всех положительных моментах лечения гипертонической болезни комбинациями антигипертензивных средств необходимо помнить, что грамотный подбор препарата для длительного лечения гипертонической болезни можно осуществить только при непосредственном участии врача.
