Глава 15. Препараты, увеличивающие чувствительность к инсулину, инсулиноподобные препараты и другие лекарства.
Если диеты и упражнений недостаточно для взятия сахара крови под контроль, следующим этапом борьбы будет применение сахароснижающих пероральных препаратов (СПП).
Есть три категории таких препаратов: те, что повышают чувствительность к инсулину, те, чьё действие сходно с действием инсулина, и те, что стимулируют поджелудочную железу производить больше инсулина - препараты сульфонилмочевины. Второй тип препаратов действует, как инсулин, но не приводит к ожирению. Я рекомендую первые два типа препаратов, причины этого я объясню чуть позже (некоторые компании комбинируют первый и третий тип препаратов в одном продукте, я совершенно против такого действия).69
Для тех, у кого сохранилась выработка собственного инсулина, препараты, повышающие чувствительность к инсулину могут быть полезны. Некоторым пациентам, чей организм не производит своего инсулина или производит его мало, может помочь комбинация препаратов первого и второго типа.
На рынке в настоящий момент существует три вида лекарств, на момент написания книги я прописываю все три: метформин («Глюкофаж»), росиглитазон («Авандия») и пиоглитазон («Актос»). Росиглитазон и пиоглитазон имеют одинаковое влияние на сахар крови, поэтому не имеет смысла использовать сразу оба средства.
Замечание: т.к. в разных странах препараты могут иметь различное наименование, далее в этой главе я буду использовать только общее название препаратов. По моему опыту, не все формы метформина столь же эффективны, как и «Глюкофаж».
Некоторые из СПП, имеющихся на рынке, не повышают чувствительность к инсулину и не являются инсулиноподобными препаратами. Они повышают выработку инсулина поджелудочной. По нескольким причинам это менее подходящий метод, чем приём лекарств для повышения чувствительности к инсулину. Первое: стимулирующие поджелудочную лекарства могут вызвать гипогликемию, если их использовать неправильно или пропустить приём пищи. Более того, стимулирование и так перегруженной поджелудочной в итоге приводит к выгоранию бета-клеток. Такие продукты также вызывают разрушение бета-клеток из-за повышения уровня токсичного вещества, называемого амилоид. И наконец, как было неоднократно показано на опытах, и я сам наблюдал это среди моих пациентов – контроль диабета при помощи нормализации сахара крови помогает восстановить истощённые и разрушенные бета-клетки. Совершенно нет никакого смысла прописывать препараты, которые лишь увеличивают разрушение бета-клеток. Вывод: препараты, стимулирующие поджелудочную железу, контрпродуктивны и им нет места в лечении диабета.
Далее я оставляю за скобками такие препараты (даже те, что могут быть созданы в будущем) и далее буду обсуждать лишь инсулиноподобные препараты и препараты, повышающие чувствительность к инсулину. Далее, в конце главы, я дам обзор возможных новых способов лечения в трёх особых случаях.
Препараты, повышающие чувствительность к инсулину.
Большим преимуществом таких препаратов является то, что они помогают снизить сахар при помощи того, что делают ткани тела более восприимчивыми к инсулину, своему или вводимому. Это польза, значение которой нельзя недооценивать. Мало того, что это благо для тех, кто пытается держать свой сахар крови под контролем, это ещё и благо для тех, кто страдает ожирением и при этом стремится снизить свой вес. Помогая понизить количество инсулина в крови в каждый момент времени, тем самым такие лекарства могут помочь и в снижении жирообразующих свойств инсулина. У меня есть пациенты-недиабетики, которые пришли ко мне за помощью в лечении ожирения.
Существенным недостатком этих препаратов является то, что они медленно действуют. Например, они не смогут предотвратить повышение сахара в крови после еды, если принять их за час до еды, в отличие т некоторых препаратов, стимулирующих бета-клетки поджелудочной. Как вы узнаете далее, эту проблему можно обойти.
Некоторые пациенты-диабетики приходят ко мне с тем, что они вынуждены вводить очень большие дозы инсулина, т.к. их лишний вес делает их очень инсулинрезистентными. Большие дозы инсулина приводят к образованию жира, что делает снижение веса делом чрезвычайно сложным. Приём препаратов, повышающих чувствительность к инулину, помогает решить эту проблему. У меня есть один пациент, который вводил на ночь 27 единиц инсулина, даже несмотря на то, что он применял нашу низкоуглеводную диету. После начала приёма метформина доза снизилась до 20 единиц. Это всё ещё очень много, но применение метформина стимулировало её сокращение.
Было также показано, что применение препаратов, повышающих чувствительность к инсулину, улучшает ряд факторов, влияющих на риск сердечных заболеваний, в том числе свёртываемость крови, липидный профиль, липопротеин (а), фибриноген в крови, кровяное давление, уровень С-реактивного белка, и даже на утолщение сердечной мышцы. Кроме того, было доказано, что метформин замедляет разрушительное связывание глюкозы с белками тела вне зависимости от его влияния на сахар крови. Было также показано, что метформин уменьшает поглощение глюкозы из пищи, улучшает кровообращение, уменьшает окислительный стресс, уменьшает потерю кровеносных сосудов в глазах и почках, снижает образование новых хрупких сосудов в глазах. Кроме того, было показано, что применение продукта повышает чувство сытости у женщин, близких к менопаузе. Тиазолидиндионы такие Росиглитазон и пиоглитазон могут замедлить прогрессирование диабетической болезни почек, независимо от их влияния на уровень сахара в крови. Было также обнаружено, что применение этих препаратов замедляет или предотвращает развитие диабета у некоторых людей, находящихся в зоне высокого риска по этому заболеванию.
Инсулиноподобные препараты.
В дополнение к препаратам, повышающим чувствительность к инсулину, в США продаются препараты, которые также помогают держать под контролем сахар крови, но работают по другому принципу. Множество исследований в Германии показало эффективность R-альфа липоевой кислоты (АЛК). Исследование 2001 года показало, что она работает в мышцах и в жировых клетках, мобилизуя и активируя транспортёры глюкозы, иными словами, она действует, как инсулин, т.е. является инсулиноподобным препаратом. Также немецкие исследования показали, что эффективность этого препарата сильно повышается, если использовать его совместно с определённым количеством масла из примулы вечерней. Этот препарат может снижать в организме количество биотина70, так что его следует принимать совместно с препаратами, содержащими биотин (хотя обычная альфа-липоевая кислота распространена гораздо больше, R-альфа липоевая кислота более эффективна). Однако следует заметить, что АЛК и масло примулы вечерней не являются заменой вводимого инсулина, но тем не менее их совместное воздействие весьма значительно. Кроме того, АЛК, пожалуй, самый эффективный антиоксидант из имеющихся в настоящее время на рынке, и имеет определённое благоприятное воздействие на сердечно-сосудистую систему, аналогичное воздействию рыбьего жира. Многие кардиологи, рекомендовавшие ранее принимать витамин Е из-за его антиоксидантных свойств, в последние годы рекомендуют АЛК. Я сам принимаю его почти 8 лет. Как только я начал его применять, я обнаружил, что мне надо снизить дозы инсулина примерно на треть. АЛК и масло примулы вечерней, похоже, не имитируют одного свойства инсулина – они не способствуют созданию жировых клеток. И тот, и другой препараты доступны без рецепта в аптеках и продуктовых магазинах71. Потенциально эти препараты могут привести к гипогликемии у диабетиков, если они не снизят соответствующим образом дозы вводимого инсулина, при этом мне неизвестно ни об одном случае гипогликемии, если их применять без введение инсулина.
Другие немецкие исследования показали огромные улучшения диабетической нейропатии (разрушения нервов) при введении АЛК внутривенно в больших дозах на протяжении нескольких недель. Учитывая его антиоксидантные и прекрасные противовоспалительные свойства, это не удивительно. Но это подпадает под категорию "Не пытайтесь повторить это дома".
Альфа-липоевая кислота, как и высокие дозы витамина Е (в форма, называемой гамма-токоферол) и метформина, могут препятствовать гликированию и гликозилированию белков, которые вызывают много диабетических осложнений при повышенном сахаре крови. Я обычно рекомендую 2 х 100 мг таблетки каждые 8 часов или около того, плюс одновременно с этим 1 х 500 мг капсулу масла примулы вечерней. Если инсулинрезистентный пациент уже принимает инсулин, я назначаю для начала половинную дозу и наблюдаю за профилем сахара, снижая дозы инсулина и повышая дозы АЛК масла примулы вечерней. Это путь проб и ошибок, нужно смотреть индивидуально в каждом конкретном случае.
Кто является вероятным кандидатом на применение инсулиноподобных препаратов или препаратов, повышающих чувствительность к инсулину?
Вообще говоря, указанные препараты – выбор по умолчанию для диабетиков II типа, кто не может снизить свой вес или вернуть сахар крови в норму несмотря на низкоуглеводную диету. Повышение сахара может происходить только в определённый момент времени, например, ночью, или оно может происходить понемногу в течение всего дня. Я основываю свои рекомендации на профиле сахара конкретного пациента. Если даже при соблюдении нашей диеты сахар крови в какой-то момент времени превышает 16 ммоль/л, я немедленно прописываю инсулин и даже не делаю попытки применять эти препараты, за исключением попыток снизить дозы вводимого инсулина. Если у вас уровень сахара при пробуждении выше, чем перед сном, я пропишу вам лекарство в форме с замедленным высвобождением метформина на ночь. Если у вас сахар растёт после определённого приёма пищи, я пропишу вам относительно быстродействующий препарат, повышающий чувствительность к инсулину («Росиглитазон») за 2 часа перед этим приёмом пищи. Т.к. пища усиливает поглощение тиазолидиндионов, их следует принимать с пищей. Если сахар крови немного повышен в течение всего дня, я попишу приём альфа-липоевой кислоты и масла примулы вечерней при пробуждении, после обеда и после ужина. Следует, однако, заметить, что препараты, повышающие чувствительность к инсулину, значительно эффективнее инсулиноподобных препаратов в деле понижения сахара крови.
С чего начать: несколько типовых сценариев.
Давайте представим себе, что вы – диабетик II типа, который при помощи снижения веса, физических упражнений и диеты поддерживает сахар крови в основном в заданных рамках. Однако профиль сахара показывает ежедневные повышения по утрам после низкоуглеводного завтрака, вероятно из-за феномена утренней зари.
Из всех лекарств, описанных мною выше, наиболее быстродействующим является росиглитазон, который, хотя и достигает своих пиковых показателей примерно через час после приёма, вероятно, полностью оказывает своё максимальное воздействие примерно через два часа. Вы можете принять первую дозу этого лекарства в 4 мг при пробуждении, а затем съесть завтрак через 1-2 часа. Если это поможет лишь частично, дозу можно увеличить до 8 мг (максимальная рекомендованная дневная доза). Если это принесёт определённую пользу, но сахар через 2 часа после еды будет повышен, можно добавить дозу метформина продлённого действия на ночь перед сном. Этот тип метформина достигает пика действия через 7 часов после введения. Начинать лучше с таблетки 500 мг на ночь. Если эта доза не поможет нормализовать сахар, то дозу можно увеличить пошагово, на 1 таблетку на ночь в неделю, и так далее, пока не достигнете максимальной дозы – 4 таблетки на ночь или же сахар не нормализуется. Я всегда рекомендую начинать с наименьшей возможной дозы, частично из-за закона малых чисел, а частично для снижения возможных побочных эффектов. При использовании метформина постепенное медленное увеличение дозы позволяет снизить вероятность возникновение дискомфорта в ЖКТ, который возникал примерно у трети пациентов при использовании более ранней более быстродействующей версии.
В некоторых случаях сахар крови растёт за ночь или в течение первых двух часов после пробуждения, скорее всего, из-за эффекта утренней зари. И в том, и в другом случае ситуацию можно скорректировать при помощи метформина замедленного высвобождения (Глюкофаж XR в США) с или без АЛК совместно с маслом примулы вечерней, всё принимать на ночь, дозы описаны выше. Если нужно, можно также добавить пиоглитазон на ночь. Максимальная доза пиоглитазона – 45 мг в день.
Ещё одна ситуация, в которой оправдано применение этого типа лекарств – если уровень сахара в крови растёт после обеда или ужина. Потенциально эту проблему можно решить, принимая росиглитазон перед едой за 1-2 часа.
Рекомендованные препараты.
Препарат
Тип действия
Максимальная (эффективная доза)
Метформин
Повышает чувствительность к инсулину
2500 мг
Метофрмин продлённого действия
Повышает чувствительность к инсулину
2000 мг
Росиглитазон
Повышает чувствительность к инсулину
8 мг
Пиоглитазон
Повышает чувствительность к инсулину
45 мг
R- альфа липоевая кислота с биотином
Инсулиноподобный
1800 мг
Масло примулы вечерней
Усилитель действия инсулиноподобных препаратов, применяется на каждые 300 мг АЛК
3000 мг
Вызывают ли эти препараты гипогликемию?
Применение препаратов сульфонилмочевины и более новых препаратов глитазона может привести к опасно низким сахарам крови, и это одна из причин, по которым я их никогда не прописываю. Однако, это вероятно лишь в весьма небольшой степени при применении препаратов, повышающих чувствительность к инсулину и инсулиноподобных препаратов, описанных выше. Ни одни из них не влияет на поджелудочную, которая ещё может вырабатывать свой инсулин. Если ваш сахар упадёт слишком низко, скорее всего ваше тело просто перестанет вырабатывать свой собственный инсулин. Препараты сульфонилмочевины и им подобные, с другой стороны, стимулируют выработку инсулина, нужно это или нет, что может вызвать гипогликемию.
Хотя производитель и специальная литература в один голос сообщают, что метформин не вызывает гипогликемию, у меня был пациент, у которого это состояние возникало. У неё было очень сильное ожирение, но при этом диабет в очень лёгкой форме, и я прописывал ей метформин для снижения инсулинрезистентности в целях снижения веса. При применении метформина сахар крови у неё снижался, но не до опасных величин (примерно до 3,4 ммоль/л).
Таким образом, небольшой риск возникновения гипогликемии при применении инсулиноподобных препаратов и препаратов, повышающих чувствительность к инсулину есть, но он не сравним с риском при применении препаратов сульфонилмочевины и ему подобных. Одно важное замечание: ваше тело не сможет «выключить» экзогенный инсулин, поэтому, если вы принимаете инсулин вместе с вышеупомянутыми лекарствами, то возникновение гипогликемии вполне возможно.
Что делать. если эти препараты не приводят в норму сахар крови?
Если применение этих препаратов не приводит сахар крови в норму полностью, значит скорее всего, что-то не так с рационом питания или планом физических упражнений. Наиболее вероятной причиной постоянного повышенного сахара крови является недостаточно контролируемое углеводное содержание вашей диеты. Таким образом, ваш первый шаг – проверить ещё раз, не здесь ли корень проблемы. У многих моих пациентов основная проблема - тяга к углеводам. Если в вашем случае это тоже так, я рекомендую вам перечитать главу 13 и рассмотреть возможность применения одной из техник, в ней описанных. Если причина не в диете, то следующим шагом вне зависимости от того, насколько вы тучны или не готовы к физическим упражнениям, будет попытка начать интенсивные физические упражнения. Если и это не поможет, то определённо следует начать использовать инсулин.
Также следует помнить, что инфекции и другие заболевания могут серьёзно подорвать ваши усилия, направленные на нормализацию сахара крови. Если сахар крови всё ещё не в норме даже при использовании инсулина, вам следует проконсультироваться с вашим лечащим врачом на предмет обнаружения скрытых инфекций, особенно в ротовой полости.
Недостатки инсулиноподобных препаратов и препаратов, повышающих чувствительность к инсулину.
Хотя вышеуказанные препараты являются одними из самых лучших средств для поддержания в норме сахара крови, у них также есть недостатки.
Применение АЛК уменьшает запасы в теле биотина – вещества, которое помогает в усвоении белка и ряда других питательных веществ. Таким образом, если только вы не применяете АЛК с биотином (торговая марка Insulow в США), вам следует принимать биотин отдельно. Теоретически, доза биотина должна составлять 15 от дозы АЛК, т.е. на 1800 мг АЛК следует принять 18 мг биотина. Большинство моих пациентов не принимают более 15 мг в день, и у них никаких видимых негативных эффектов от этого не наблюдается.
Метформин имеет очень слабо выраженные побочные эффекты за исключением влияния на ЖКТ – тошноты, рвоты, диареи, несильных болей в желудке у примерно трети людей, кто применял обычный метформин, а не продлённого действия. Большинство пациентов, однако замечают, что побочные эффекты сильно уменьшаются, когда происходит привыкание к лекарству. Очень немногие пациенты не переносят это лекарство совсем (некоторые пациенты, особенно страдающие ожирением, которые стремятся снизить свой вес и чему помогает метформин, игнорируют любые неприятности, которые доставляет метформин ЖКТ на начальном этапе и используют антациды такие как Pepcid и Тагамет для облегчения. Другие пациенты, у которых симптомы относительно несильные, предпочитают перетерпеть период привыкания только лишь, чтобы не останавливать лечение). В очень редких случаях бывает так, что диарея продолжается в течение долгого времени после начала применения лекарства. Она проходит после отмены лекарства. Я не наблюдал побочных эффектов со стороны ЖКТ от применения тиазолидиндионов или метформина продлённого действия.
Предшественник метформина, фенформин, связывался в 1950-е годы с потенциально опасным для жизни состоянием, называемым лактоацидоз. Оно возникало у небольшого количества пациентов, которые уже страдали от сердечной недостаточности или сильных нарушений в работе почек или печени. Хотя мне встречалось в литературе всего несколько упоминаний о случаях лактоацидоза, связанного с метформином, FDA предостерегает от использования его у пациентов с такими заболеваниями. Было также обнаружено, что метформин снижает содержание витамина В12 в организме примерно у трети пациентов. Этот эффект можно скомпенсировать применением добавок кальция.
В настоящее время в США доступно 2 вида тиазолидиндионов, которые могут вызвать небольшие проблемы. Пиоглитазон удаляется из кровотока печенью с использованием того же энзима, что используется и для удаления многих других лекарств. Конкуренция за этот энзим может привести к потенциально опасно большой концентрации этих лекарств. Если вы принимает такие лекарства, например, антидепрессанты, антигрибковые препараты, некоторые антибиотики, вероятно, вам следует воздержаться от использования пиоглитазона. Вам нужно внимательно изучить инструкцию по применению препаратов, а также проконсультироваться с врачом.
Росиглитазон, а особенно пиоглитазон могут вызвать незначительную задержку жидкости в теле. Следствием этого является уменьшение количества красных кровяных телец и небольшие отёки в ногах. Также возможно небольшое увеличение веса из-за накопившейся жидкости, не из-за жира. Задержка жидкости в организме была связана с несколькими случаями сердечной недостаточности у людей, принимающих один из этих препаратов совместно с инсулином. Исходя из этого, FDA рекомендует, чтобы дозы этих препаратов не превышали 4 мг и 30 мг в день соответственно для людей, принимающих инсулин. У меня было много пациентов, принимающих эти препараты совместно с инсулином, в некоторых случаях я наблюдал небольшие отёки ног. В этих случаях я сразу же отменял препараты. Также крайне редко, но бывают случаи обратимого поражения печени при применении росиглитазона или пиоглитазона72. В исследовании, опубликованном в журнале «Практическая эндокринология» в 2001 году, показано, что у тех, кто применяет росиглитазон, в крови значительно увеличивается уровень триглицеридов, чего не наблюдается у тех, кто использует пиоглитазон. С другой стороны, показано, что пиоглитазон улучшает показатели липидных профилей (ДПНП, ЛПВП и триглицеридов), тогда как росиглитазон может вызывать небольшое ухудшение зрения.
Из-за возможной задержки жидкости в организме ни одно из этих лекарств не ложно использоваться пациентами с серьёзными заболеваниями сердца, лёгких, почек или при сердечной недостаточности.
Обычно я начинаю с назначения росиглитазона, чтобы избежать потенциальной проблемы с удалением из крови печенью других лекарств, которые могут быть выписаны в будущем другими врачами.
Применение сразу нескольких лекарств.
Метформин работает главным образом за счёт снижения резистентности к инсулину в печени. Это также несколько ухудшает всасывание углеводов в кишечнике. Тиазолидиндионы воздействуют на мышцы и жир, и в меньшей степени на печень. Таким образом, если метформин не полностью нормализует сахар, имеет смысл добавить один из тиазолидиндионов и наоборот. Т.к. и росиглитазон, и пиоглитазон имеют одинаковые действующие механизмы, не имеет смысла применять оба препарата сразу. FDA рекомендует не превышать дозу в 30 мг пиоглитазона в сутки при при1ме совместно с метформином.
Т.к. АЛК и масло примулы вечерней являются инсулиноподобными препаратами, очевидно, целесообразно применять их в любом сочетании с другими агентами.
Другие соображения.
Тиазолидиндионы не оказывают сахаропонижающего воздействия сразу же после начала приёма. Пиоглитазон полностью начинает действовать через несколько недель после начала приёма, росиглитазон может потребовать для этого до 12 недель.
Когда сахар крови сильно выше мною установленных целевых значений, совместное использование метформина и тиазолидиндионов может заставить поджелудочную вырабатывать больше инсулина в ответ на глюкозу. Т.к. сахар крови обычно более низок, этим эффектом можно пренебречь.
Было показано, что витамин А снижает инсулинрезистентность (также, как и витамин Е73) в дозах, превышающих 25 000 МЕ в сутки. Т.к. даже небольшое повышение доз витамина А потенциально очень токсично, и дозы в 5000 МЕ могут привести к вымыванию кальция из костей, я рекомендую применять небольшие дозы его предшественника, нетоксичного бета-каротина.
Исследования выявили, что недостаток магния в организме может привести к инсулинрезистентности. Поэтому для врачей может быть полезным проверять у диабетиков II типа уровень магния в красных кровяных тельцах (а не в сыворотке крови). Если этот уровень низок, то нужно применение внешних источников магния. Чрезмерные дозы магния могут вызвать диарею. Поскольку уровень эритроцитарного магния (в красных кровяных тельцах) не является точным мерилом содержания магния в крови вообще и для людей со здоровыми почками применение магния не вызывает проблем (за исключением диареи), то целесообразно применять добавки магния для пробы, чтобы увидеть, снизится ли сахара крои. Для взрослых обычной нормой является 700 мг в день.
Аналогичным образом, дефицит цинка в организме может привести к снижению выработке лептина – гормона, препятствующего перееданию и увеличению веса. Дефицит цинка также может привести к нарушениям в работе щитовидной железы. Поэтому диабетикам II типа рекомендуется попросить своих врачей назначить им диагностику уровня цинка в сыворотке крови, и прописать цинксодержащие препараты в случае необходимости. Далее тесты необходимо повторять с определённой периодичностью, чтобы убедиться, что нормальный уровень не превышен.
Было показано, что соединения ванадия, снижают инсулинрезистентность, снижают аппетит, и, возможно, также действуют как инсулиноподобные вещества. Они являются весьма мощным средством снижения сахар крови, но есть одна проблема. Соединения ванадия работают путём ингибирования фермента тирозин фосфатазы, которая имеет важное значение для многих жизненно важных биохимических процессов в организме. Весьма вероятно, что это ингибирование может быть разрушительным. Т.к. клинические испытания на людях не превышали трёх недель, до сих пор нет уверенности в отсутствии долгосрочных побочных эффектов. Некоторые пациенты испытывают раздражение со стороны ЖКТ при применении препаратов ванадия.
Хотя сульфат ванадия доступен в аптеках и магазинах товаров для здоровья в качестве БАД и используется уже в течение многих лет без каких бы то ни было сообщений о связанных с ним проблемах в медицинских журналах, я предварительно рекомендую его пока не применять до того, как о нём станет больше известно.
Акарбоза: для людей, чья тяга к углеводам не поддаётся контролю.
Как минимум в теории, существуют люд, которым не помогает ни одна из мер, предлагаемых в главе 13 для контроля за тягой к углеводам и переедания. Таким людям немного может помочь препарат под названием акарбоза (прекоза). Акарбоза доступна в таблетках по 25, 50 и 100 мг. Её действие основано замедлении действия ферментов, расщепляющих крахмал и столовый сахар, тем самым замедляя и снижая влияние продуктов из списка «Категоричное НЕТ» на сахар крови. Интересно заметить, что АДА рекомендует одновременно употреблять в пищу крахмал и акарбозу для предотвращения его переваривания. Максимальная дневная доза – 300 мг. Обычно её применяют за едой совместно с углеводами. Основным побочным эффектом (примерно у 75% пациентов) является метеоризм (что предсказуемо), так что имеет смысл корректировать дозу постепенно. Его нельзя использовать тем пациентам, у которых есть любые заболевания ЖКТ (например, гастропарез). У меня никогда не возникало необходимости его прописывать.
Кровопускание: последний выбор, однако в некоторых случаях может сработать.
Пилоты-диабетики коммерческих авиакомпаний в США в настоящее время столкнулись с правилами, которые угрожают им потерей лицензии (и средств к существованию), если они вводят инсулин. Конечно же, эти люди должны сперва попробовать все пероральные препараты, рекомендованные выше, а также низкоуглеводную диету и физические упражнения. Им также следует попробовать сульфат ванадия, магний и другие препараты, упомянутые в разделе «Другие соображения» выше.
Но есть ещё одно потенциально сильное средство для снижения инсулинрезистентности. Было показано, что у людей, что содержание железа в организме помещает их в верхние 20% нормы для не анемичных людей, инсулинрезистентность выше, чем у нижних 20% процентов. Более того, инсулинрезистентность сильно снижается, если они сдают кровь каждые 2 месяца и переходят в нижние 20% нормы. Я сам видел, что это работает у некоторых моих пациентов. Хорошим показателем содержания железа в организме является тест на ферритин. Т.к. некоторые станции переливания крови не принимают кровь у диабетиков, может потребоваться посещать гематолога каждые два месяца и выпускать кровь из вены. У женщин вероятность иметь повышенный уровень ферритина (в пределах нормы) гораздо меньше.
И ещё один вариант.
Недавнее поступление в продажу ДПП-4 ингибиторов предоставляет ещё одну возможность тем, кто категорически против применения уколов. Новый продукт ситаглиптин («Янувия») продаётся в форме таблеток по 25, 50 и 100 мг. Максимальная доза для взрослых, не имеющих заболеваний почек – 100 мг один раз в день. Он значительно снижает влияние глюкагона на сахар крови во время и после еды (эффект китайского ресторана). Может быть использован совместно с метформином и тиазолидиндионом.
