Глава 17. Важная информация о разных видах инсулина.

Глава 17. Важная информация о разных видах инсулина.

Если вы начали применять инсулин, вам следует знать, как контролировать его последствия. Большинство информации в данной главе приведено из моего собственного опыта, а также из опыта моих пациентов. Как и множество другой информации, приведённой в этой книге, как вы могли заметить, информация в данной главе расходится с традиционными взглядами на проблему.

Избегайте инсулинов, содержащих протамин.

Сейчас на рынке есть огромное количество инсулинов, и ещё большее количество на подходе. Это может вызвать замешательство. Их можно классифицировать по длительности их воздействия на сахар крови. Существуют сверхкороткие (или ультракороткие), короткие, средние и длинные типы инсулина. До недавнего времени короткие инсулины производились в виде прозрачного раствора, а остальные – в виде смесей. Смесь получалась из-за добавления специальных веществ, которые в сочетании с инсулином давали частицы, медленно проникающие под кожу. Такой инсулин, называемый NPH (о нем уже упоминалось ранее в этой книге), создан с помощью дополнительного животного белка, называемого «протамин». Инсулины с протамином могут стимулировать иммунную систему к выработке антител к инсулину. Такие антитела могут прикрепляться к инсулину, вызывая его деактивацию. Затем, самым непредсказуемым образом, они могут выпускать инсулин, что делает невозможным предсказание его влияния на сахар крови. Протамин может вызвать другую, более серьёзную проблему при проведении коронарной ангиографии для проверки артерий, питающих сердце. Прямо перед проведением исследования пациенту вводится антикоагулянт гепарин для предотвращения формирования сгустков крови. Когда процедура завершена, в сосуды вводится протамин для «выключения» гепарина. В некоторых случаях (достаточно редких) это может вызвать различные аллергические реакции и даже смерть у пациентов, которые раньше применяли инсулин, содержащий протамин. Несмотря на то, что инсулин помечен как «человеческий», его влияние на выработку антител может быть достаточно существенным, если он содержит белок животного происхождения – протамин.

Как вы поняли, я категорически против применения инсулинов, содержащих протамины. В США такой инсулин всего один – NPH (другое название – «Изофан»). Лучше избегать применения такого инсулина и смесей с его содержанием. Пациентам, которым требуются очень малые дозы инсулина, например, детям, лучше применять разбавленный инсулин. К сожалению, не существует жидкого разбавителя для «гларгина», одного из двух оставшихся пригодных длинных инсулинов.⁸⁰ Поэтому я в редких случаях и с неохотой назначаю применение разведённого NPH. Более часто я разбавляю длинный инсулин «детемир» с помощью «салина». Список инсулинов, которые я считаю подходящими, приведён в таблице 17- 1.

Сила инсулина.

Биологическая активность инсулина измеряется в единицах. В малых дозах 2 единицы инсулина должны снижать сахар крови ровно в два раза больше, чем одна единица. Инсулиновый шприц градуирован в единицах, есть и те, что имеют шаг шкалы в половину единицы. Метки на шкале разнесены достаточно далеко, чтобы на глаз можно было определить четверть единицы. Те шприцы, что я рекомендую, калиброваны на концентрацию инсулина в 100 единиц на 1 см3. Бывают также формы выпуска с активностью до 30 единиц. Активность инсулина определяется как U-100, т.е. 100 единиц на 1 см3. В США и Канаде это единственная продаваемая форма инсулина, так что нет необходимости выбирать активность инсулина при покупке. В других странах продаются инсулины активностью и U-40, и U-80, шприцы также калиброваны соответственно. В США врачам также доступна для заказа форма выпуска в U-500.

Если вам пришлось путешествовать в другие страны, где используется инсулины U-40 или U-80, а вы забыли или потеряли свой, то лучшее, что вы можете сделать, это купить и шприц, и инсулин, калиброванные соответственно, пересчитывать свои обычные дозы в единицах, и набирать в новые шприцы новый же инсулин.

Уход за инсулином.

Если хранить инсулин в холодильнике, то он будет стабильным до окончания срока годности, указанного на этикетке. Небольшая потеря эффективности возможна, если хранить его при комнатной температуре в течение 30-60 дней. Это особенно характерно для «Гларгина» («Лантуса»), который теряет значительную часть совей эффективности после хранения при комнатной температуре в течение 60 дней. Лучше всего хранить его в холодильнике.

Инсулин может частично потерять свою силу, с видимым или без видимого эффекта, что приводит к повышению уровня сахара крови. Однажды мне позвонил пациент с большой проблемой – в течение уже нескольких дней у него держался сахар крови выше, чем обычно. Я задал ему множество вопросов для определения причин. Изменилось ли что-то в диете? Инфекционное заболевание? Возможно, инсулин потерял свои свойства из-за повторного использования одноразовых шприцев, к примеру? Даже небольшая мутность обычно прозрачного инсулина говорит о том, что он потерял часть своих свойств. Однако часто потерю свойств инсулина нельзя определить просто на глаз. Если изменение диеты или инфекция, скорее всего, не являются причиной повышенного уровня сахара, то я обычно рекомендую пациентам сменить весь используемый инсулин, даже если он по виду и вполне нормален. Далее я приведу несколько простых правил для ухода за инсулином:

Держите неиспользуемый инсулин в холодильнике, до тех пор, пока вы не решите его начать использовать. Флаконы, которые уже начаты, могут храниться при комнатной температуре, но «Лантус» (а, вероятно, и «Детемир», и «Глюлизин») лучше все же хранить в холодильнике.

Никогда не замораживайте инсулин. После размораживания он теряет часть своих свойств, если вдруг инсулин был заморожен – больше не используйте его.

Если температура в доме превышает 29 градусов, уберите в холодильник весь инсулин. Если инсулин был подвержен воздействию температуры выше 37 градусов на протяжении более одного дня, смените его.

Не используйте повторно одноразовые шприцы.

Не подвергайте инсулин воздействию прямых солнечных лучей и не оставляйте его в перчаточном ящике или багажнике машины. Даже зимой в таких местах он может перегреться.

Если вдруг вы оставили инсулин или тестовые полоски в машине на жаре – смените их.

Не носите постоянно инсулин близко к телу, например, в кармане рубашки.

Если вы храните флакон с инсулином не в холодильнике, то пометьте на нем дату, когда флакон был впервые извлечён из холодильника. Перестаньте использовать «Гларгин», «Глюлизин» и «Детемир» через 30-60 дней после отмеченной даты.

Когда вы переворачиваете флакон, чтобы наполнить шприц инсулином, убедитесь, что уровень инсулина выше чем отметка о минимально допустимом уровне, если же уровень инсулина ниже этой отметки –смените флакон. Особенно это важно для смешиваемых инсулинов, таких как NPH, так как в них может меняться содержание активных веществ.

Если вы планируете поехать в жаркие места, где у вас может не быть возможности хранить инсулин в холодильнике, воспользуйтесь специальными замораживающими средствами, например, «Frio», о котором я рассказываю в Разделе 3 «Набор диабетика». Это набор гранул, упакованных в пакет. Он бывает пяти разных размеров. Когда его помещают в воду на 15 минут, то гранулы превращаются в гель. Вода из геля медленно испаряется, тем самым поддерживая температуру инсулина на нужном уровне в течение 48 часов без «перезарядки» при температуре окружающего воздуха в 38 градусов.

Как инсулин влияет на сахар крови с течением времени.

Очень важно знать, когда инсулин начнёт влиять на сахар и когда он закончит своё действие. Эта информация обычно печатается на вкладыше к инсулину. Однако напечатанная информация может быть неправильной в нашем случае (при использовании нашего способа лечения). Это из-за того, что мы используем очень малые дозы инсулина, тогда как опубликованные данные рассчитаны для существенно больших доз. Как правило, большие дозы инсулина начинают своё действие раньше и заканчивают позже, чем малые. Более того, время действия инсулина будет зависеть и от конкретного человека, и от объёма дозы. В любом случае, Таблица 17-1 будет вполне подходящим руководством для приблизительного определения времени начала и конца действия инсулинов в дозах, которые я рекомендую. Ваша ситуация может отличаться от типичной, но таблицу все равно можно использовать в качестве точки отсчёта.

Инсулин начнёт действие раньше, если тренировать тот участок тела, в который вводится инсулин. Например, будет неразумно вводить длинный инсулин в руку в тот день, когда вы поднимаете тяжести или в область живота, когда вы качаете пресс.

По поводу смешивания разных инсулинов.

Если кратко, то нет.

Нельзя смешивать разные инсулины за исключением одной единственной ситуации даже несмотря на то, что смешивание пропагандируется АДА, и то, что смешанные инсулины продаются фармацевтическими компаниями. Смешивание длинного и короткого инсулинов даст инсулин, который не будет иметь свойств ни короткого, ни длинного инсулина.

Таблица 17- 1 Примерное время действия различных инсулинов.

Время действия после введения⁸¹

Название инсулина

Аббревиатура

Торговая марка в США

Назначение

Время начала действия

Время окончания действия

Аспарт⁸²

A

Новолог

Ультракороткий

20 мин.

6-7 часов (лучше рассчитывать на 5)

Лизпро⁸³

H

Хумалог

Глюлизин

G

Апидра

Регуляр⁸⁴ или кристалин

R

Хумулин Р

Новолин Р

Короткий

45 мин.

8-10 часов или более (лучше рассчитывать на 5)

NPH⁸⁵(смешиваемый)

Хумулин Н

Новолин Н

Средний

2-3 часа

12 часов, если ввести утром; 8 часов, если ввести перед сном.

Детемир

D

Левемир

Длинный

Чуть больше 4 часов

18 часов, если ввести утром; 8-9 часов если ввести перед сном (примерно)

Гларгин

LAN

Лантус

Использование аббревиатур для обозначения различных инсулинов.

Когда вы вносите информацию в Глюкограф, более удобным будет использовать аббревиатуры из Таблицы 17-1 – A, H, G, R, N, D или LAN. Также можно опускать слово «единицы», т.к. это общепринятая мера измерения доз инсулина. Семь единиц инсулина «Регуляр» будут обозначены как 7R и т.д. Если вы забыли, что означают аббревиатуры, они приведены в верхнем правом углу листа Глюкографа III.

Являются ли инсулины равными по силе действия?

Если не брать в расчёт срок действия, то 1 единица каждого инсулина оказывает одно и то же влияние на сахар крови, за исключением «Лизпро», «Глюлизина» и «Аспарта». Эти инсулины на 50 % более сильные, чем обычные, за исключением настоящего человеческого инсулина.

Нужен ли рецепт для приобретения?

И да, и нет. «Аспарт», «Лизпро», «Глюлизин», «Детемир» и «Гларгин» в США требуют рецепта, NPH и «Регуляр» можно купить и так. В других странах может быть по-разному. В России рецепта не требуется.

Почему надо использовать «длинный» инсулин.

«Гларгин» и «Детемир», настоящие «длинные» инсулины, имеют назначение, отличное от других инсулинов. В нашем лечении они нужны для того, чтобы предотвращать подъём сахара на голодный желудок (см. обсуждение выделения гликогена и феномена утренней зари). Это базальные инсулины. Они не предназначены для снижения сахара после еды. Более того, они не предназначены для снижения сахара, который слишком высок – для этого они действуют слишком медленно. Второе назначение «длинных» инсулинов – у диабетиков II типа, чьё заболевание протекает в лёгкой форме, предотвратить выгорание бета-клеток. Как будет показано далее, «короткие» инсулины используются для покрытия еды, тогда как «длинные» - для покрытия фазы без еды. Какой и когда инсулин использовать – зависит от профиля сахара крови. Для чего же использовать и «средний» инсулин (NPH) и длинные («Детемир», «Гларгин»)? Почему не какой-то один? Какой из них использовать, зависит от сахара крови. Если сахар крови у вас обычно растёт между полуднем и вечером, если при этом в такие дни вы не едите ничего, то вам нужно применять «Детемир» или «Гларгин» с утра после подъёма. Они нужны потому, что их действие длится дольше и обычно заканчивается вскоре после отхода ко сну, если ввести их с утра. С другой стороны, нам нужно использовать один, или в некоторых случаях два из этих инсулинов для покрытия ночного периода без еды. Обычно я рекомендую начинать с самого долгоиграющего. «Детемир» и «Гларгин» особенно подходят, если феномен утренней зари имеет повышенную длительность или вы спите более восьми часов. Если начальная доза «длинного» инсулина неадекватна, то мы ее увеличиваем. Рано или поздно мы можем прийти к тому, что показатели сахара поздним утром станут слишком низкими, из-за слишком большой дозы. В таком случае мы переключимся на инсулин NPH на ночь, чтобы пик действия приходился на время сна. Но следует быть осторожным и не вводить слишком много NPH на ночь, иначе большие дозы его могут привести к резкому падению сахар среди ночи. На практике я прописываю «средний» инсулин менее, чем одному проценту моих пациентов, использующих инсулин.

Когда использовать «короткий» инсулин?

Если у вас диабет I типа, если у вас диабет II типа, но вы используете нашу диету, а также лекарства для снижения сахара, и у вас возникают повышения сахара послед еды – в этих случаях вам показано применение инсулинов типов R, H, G, A перед едой. По простому совпадению, 5-часовой (предполагаемый) минимум действия инсулина типа R примерно совпадает со временем, которое требуется большинству из нас для полного переваривания пищи, состоящей из смеси углеводов и белков, а также для покрытия влияния этой пищи на сахар крови. Этот инсулин должен вводиться обычно за 45 минут до еды, так что он начнёт действовать как раз во время начала еды.

Бета-клетки некоторых диабетиков II типа, однако, могут достаточно отдохнуть от одной или двух малых доз «Гларгина» или «Детемира», так что они смогут вырабатывать сами достаточно инсулина для покрытия еды. У каждого организм особенный, так что в каждом отдельном случае необходимо вырабатывать свой собственный сценарий лечения и диеты. Выработка плана лечения требует от вашего врача значительно больше усилий, чем просто назначение одного или двух ежедневных уколов «длинного» инсулина.

«Лизпро» и «Глюлизин», из-за их быстрого действия, могут использоваться для снижения сахара крови. А т.к. повышенный сахар крови является причиной длительных осложнений диабета, естественно, что мы хотим видеть сахар крови вернувшимся к нормальным значениям как можно скорее. В Главе 19 я покажу, как можно быстро вернуть сахара к нормальным значениям с помощью инсулина G или H. Если ваш врач увидит, что высокие сахара редко повышаются или быстро падают до нормальных значений сами по себе, то, возможно, использовать дополнительный инсулин будет не нужно.

Разведённый инсулин.

Множество диабетиков II типа, некоторые диабетики I типа в с диабетом в лёгкой форме, и маленькие дети с диабетом I типа требуют столь малых доз инсулина, что ни один из продающихся ныне одноразовых шприцев не имеет столь малой градуировки. Для таких пациентов всего одна единица инсулина сможет понизить сахар на более, чем 6 ммоль/л, тогда как такая же доза понизит сахар у очень тучных пациентов всего на 0,55 ммоль/л. Ошибка измерения всего на четверть единицы может привести к изменению сахара на 1,7 ммоль/л. Чтобы решить данную проблему, я рекомендую разбавлять инсулин. Это очень легко. Ваш лечащий врач может бесплатно получить пустые стерильные флаконы для инсулина от производителей. Также производители могут бесплатно предоставить соответствующие жидкости для разбавления. На время написания этой книги не существовало разбавителей для «Аспарта», «Гларгина» или «Глюлизина», так что эти виды инсулина не могут быть использованы в разбавленном виде для детей. Однако я недавно обнаружил, что 0,9 процентный стерильный раствор салина можно использовать для разведения «Детемира».⁸⁶ Так что у нас есть «длинный» инсулин, который можно разбавлять, и больше нет необходимости вводить три раза в день «средний» инсулин NPH тем, кому необходимы разбавленные дозы инсулина.

Если ваш врач не желает разбавлять инсулин для вас, можно или найти аптеку, составляющую лекарства по рецепту, или делать это самому, используя следующую процедуру:

Получите однозначные инструкции от вашего врача, сколько инсулина и сколько разбавителя надо налить во флакон. Если врач пишет: «разбавить 2:1» (два к одному), это означает взять две части разбавителя на одну часть инсулина. Возможно, он даст вам несколько стерильных шприцев ёмкостью в 3 см? для этих целей.⁸⁷

Каждый флакон должен содержать всего 10 см? разбавителя. Вы должны записать, какой объем разбавителя и инсулина вам потребуется, помня, что общий объем смеси не должен превышать 10 см?. Так, если ваш врач сказал вам, что разбавлять нужно в пропорции 3:1, вам следует использовать 6 см? разбавителя и 2 см? инсулина.

Все разбавителя должны быть абсолютно прозрачными, как вода. Убедитесь, что на маркировке разбавителя указано, что он подходит для разбавления инсулина, который вы используете. Для «Лизпро» разбавитель тот же самый, что и для NPH. Инсулин типа R имеет свой собственный разбавитель. На время написания книги для «Гларгина», «Аспарта» и «Глюлизина» не было доступных разбавителей. Для «Детемира» можно использовать 0,9 процентный салин.

Проколите пустой флакон иглой шприца объёмом в 3 см?. Вытяните воздух в объёме той дозы разбавителя, что вы намерены использовать (1,2,3 и т.д. см?).

Вставьте иглу шприца во флакон с разбавителем и впустите воздух. Переверните шприц и флакон, держите их вертикально, пока медленно набираете нужное количество разбавителя. Держите кончик иглы близко к пробке, чтобы не впускать воздух. Убедитесь, что из шприца удалены все пузырьки.

Введите разбавитель в пустой флакон, из которого вы брали воздух, удалите дополнительный воздух, если планируете ввести ещё жидкости.

Повторите шаги 4,5 и 6 до тех пор, пока в пустом флаконе не окажется нужное количество разбавителя.

Уберите ещё 1, 2 или 3 см? воздуха (в зависимости от требуемого количества инсулина) из флакона, куда вы ранее ввели разбавитель, но сейчас введите воздух во флакон с инсулином. Вставьте шприц во флакон с инсулином и, держа шприц и флакон вертикально, наберите нужное количество инулина. Держите кончик иглы рядом с пробкой во избежание попадания воздуха. Если вы работаете с инсулином NPH (смешиваемым), не забудьте встряхнуть флакон см. рисунок 16-6).

Введите инсулин во флакон, куда ранее ввели разбавитель.

Повторите шаги 8 и 9 до получения нужного количества инсулина во флаконе.

Используя стойкий маркер, напишите на флаконе срок годности инсулина (указан на флаконе с чистым инсулином), тип инсулина ND, HD, DD, RD – чтобы указать на его разбавленность и степень разбавления (2:1, 3:2 и т.п.).

Храните разбавленный инсулин в холодильнике до первого использования.

Я видел многих людей, включая докторов, медсестёр и фармацевтов, которые не знали, сколько надо вводить разбавленного инсулина. Помня об этом, я приведу несколько примеров.

Пример 1. Ваш доктор прописал вам ввести 2 ? единицы инсулина, разведённого в пропорции 1:1. Из каждых двух частей жидкости в шприце инсулина всего половина (1 единица). Соответственно, чтобы получить 2 ? единицы чистого инсулина вам нужно ввести (2х2 ? = 4 ?), т.е. всего 4 ? единицы разбавленного инсулина.

Пример 2. Ваш доктор прописал вам ввести 1 ? единицы инсулина, разбавленного в пропорции 4 к 1. В этом случае на каждые 5 частей жидкости только одна часть – это инсулин, так что нам следует умножить реальные единицы на 5, чтобы определить дозу 5х1 ? = 6 ? единиц.

На самом деле я не ожидаю, что мои пациенты будут считать количество разбавленных единиц. Я сразу указываю дозу разбавленного инсулина.

«Лизпро», «Аспарт» и «Глюлизин»: новые ультракороткие инсулины.

Все три инсулина были разработаны разными компаниями для преодоления невозможности обычного инсулина быстро покрывать быстроусвояемые углеводы. Однако они не могут обойти действие Закона малых чисел в отношении больших доз углеводов. Т.к. быстроусвояемые углеводы (хлеб, макароны, фрукты и т.д.) обычно содержат большое количество углеводов, то вред, причиняемый такой пищей, и необходимость покрывать его большими дозами инсулина по-прежнему существуют. Более того, эти продукты все ещё повышают сахар крови быстрее, чем новые инсулины могут его компенсировать, даже для людей с нормальным пищеварением.

Есть некоторые способы применения таких инсулинов, о которых их производители не задумывались. Например, если вам неудобно применять обычный инсулин за 40-45 минут до еды, вы можете применить ультракороткие инсулины за 20 минут до еды. Этого должно быть достаточно для покрытия малых порций медленных углеводов без задержки в 40-45 минут. Это может быть чрезвычайно полезно, если вы едите не дома, как будет описано в главе 19. Также те, кто применял инсулин для коррекции повышенных сахаров, найдут, что «Лизпро» или «Глюлизин» им очень полезны. Они опускают сахар крови быстрее, это также будет описано в Главе 19. Замечу, что «Лизпро» действует несколько более быстро, чем «Аспарт».

Инсулины, не требующие уколов.

Хотя на рынке есть некоторые инсулины, которые не требуют введения с помощью шприца, ни один из них не подходит для точного контроля сахара, который нам нужен. Некоторые также коротко описываются в Главе 19.