Глава 1. Диабет. Основы.

Глава 1. Диабет. Основы.

Диабет настолько широко распространён в США, что он касается практически каждого, или коснётся в будущем. Статистические данные о диабете просто поражают, а диагноз пугающ: диабет – третий в списке причин смерти в Соединённых Штатах. Согласно последним статистическим данным, собранным Национальным институтом здоровья по состоянию на 2005 год, шокирующие 7% населения США, почти 21 млн. человек, болеют диабетом, у 14,6 млн. из них он диагностирован, а у 6,2 млн. человек ещё нет. Эти цифры будут только увеличиваться. Большинство свидетельств о смерти, выданных диабетикам, не указывают на диабет, как на основную причину вызвавших смерть сердечных приступов, инсультов или инфекций. Если бы диабет был указан явно, он был бы основной причиной смерти в США. Недавние исследования показывают, что 95% людей, рождающихся сегодня в США, в конечном итоге заболеют диабетом. Ещё более тревожные данные – заболеваемость диабетом II типа, тем, что сейчас известен как диабет зрелого возраста, среди детей 18 лет и младше катастрофически выросла. Исследование Йельского университета тучных детей возрастом от 4 и до 18 лет было опубликовано 14 марта 2002 года в «Медицинском журнале Новой Англии». В этом исследовании показано, что почти четверть из обследованных детей имеют признаки, которые являются предвестниками диабета. Согласно исследованию, опубликованному в «USA Today» в тот же день, заболеваемость диабетом II типа, т.е. формой, обычной для взрослых, увеличилась среди детей и подростков, особенно испаноязычных, чернокожих и белых американцев. Некоторые местные исследования показывают, что заболеваемость диабетом II типа у детей выросла с менее 5% в 1994 году до почти 50%. Тот факт, что дети сейчас заболевают тем, чем раньше страдали 50- 60-летние, являет собой новое и пугающее бедствие.

Каждый год десятки тысяч американцев теряют зрение из-за диабета; это главная причина наступления слепоты для людей в возрасте от 25 до 44 лет. 95% диабетиков имеют диабет II типа. Из-за того, что 80% диабетиков имеют лишний вес, многие ошибочно считают, что заболевание является их виной, и случается из-за каких-то проблем с характером или поведением.

Если вы читаете эту книгу, вашему близкому человеку, скорее всего, недавно был поставлен этот диагноз. Возможно у вас самого уже давно диабет, и вы не удовлетворены стандартными методами лечения, которые оставляют вас один на один с такими ужасными его последствиями, как прогрессирующая слепота, боль в ногах, онемение рук, импотенция, заболевания лёгких, заболеваниями и отказом почек и сердца.

Хотя диабет по-прежнему остаётся в настоящее время неизлечимым, он хорошо поддаётся терапии, его долгосрочные осложнения можно полностью предотвратить. На протяжении более 60 лет я болею диабетом I типа – инсулинозависимым диабетом. Эта форма гораздо более серьёзна, чем диабет II типа, хотя обе эти формы потенциально смертельно опасны. Большинство диабетиков I типа, у которых диабет выявили в то же время. что и у меня, сейчас уже мертвы из-за того или иного осложнения этого заболевания. Тем не менее я уже живу с диабетом более 60 лет и вместо того, чтобы быть прикованным к постели или не работать из-за болезни (а что более вероятно, быть уже мёртвым), я более здоров и подвижен, чем многие недиабетики, которые к тому же значительно моложе меня. Я регулярно работаю по 12 часов в день, путешествую, хожу под парусом, и провожу интенсивные тренировки.

Я не являюсь каким-то уникумом. Если я смог взять под контроль свой диабет, любой может сделать тоже самое.

На следующих страницах я дам общий обзор диабета, как работает система контроля сахара (глюкозы) у здорового человека и как она работает (т.е. не работает) у диабетика. В последующих главах мы обсудим диету, физические упражнения, лекарства и как всё это использовать для контроля диабета. Если обсуждение диеты и физических упражнений звучит для вас как «опять двадцать пять» и вам кажется, что вы всё это уже неоднократно слышали и знаете, прочтите это всё ещё раз, вы увидите, что это вовсе не «опять двадцать пять». Те приёмы, которые описаны в данной книге, помогут вам ограничить осложнения диабета, которыми вы, возможно, страдаете в настоящее время, обратить многие из них и предотвратить наступление новых. Мы также рассмотрим новые лекарства, которые появились на рынке и могут помочь в контроле ожирения и сахара крови.

Баланс тела.

Диабет – это нарушение или частичное нарушение одной из наиболее важных автономных (саморегулирующихся) систем организма, и это нарушение приводит к разбалансировке многих других саморегулирующихся систем организма. В организме, наверное, нет ни одной ткани, которая бы не подвергалась влиянию высокого сахара крови при диабете. Люди с повышенным сахаром крови имеют как правило, склонность к остеопорозу (хрупкости костей), к cухой и стягивающейся коже, к воспалениям и хрупкости суставов, а также ко многим другим осложнениям, которые поражают все части организма, включая мозг, что приводит к нарушениям кратковременной памяти и даже к депрессии.

Инсулин, что это и как работает.

В основе диабета лежит поджелудочная железа – большая железа размером с руку, расположенная в направлении к задней части брюшной полости и отвечающая за выработку, хранение и выделение гормона под названием инсулин. Поджелудочная также вырабатывает некоторые другие гормоны, а также пищеварительные ферменты. Даже если вы практически ничего не знаете про диабет, вы скорее всего слышали про инсулин и вероятно знаете, что он нужен всем нам для того, чтобы жить. Но вы скорее всего не знаете, что только малая часть диабетиков нуждается в уколах инсулина.

Инсулин – гормон, вырабатываемый бета-клетками поджелудочной. Его основная функция – регулировка уровня глюкозы в крови, что происходит в основном при помощи облегчения транспортировки глюкозы крови к миллиардам клеток тела. Присутствие инсулина стимулирует переносчиков глюкозы к тому, чтобы прикрепляться к поверхности клеток, что облегчает попадание глюкозы внутрь клетки. Инсулин также стимулирует центр в гипоталамусе (отдел мозга), ответственный за чувства голода и сытости. На самом деле выработка инсулина происходит даже до того, как человек начинает есть и прежде, чем глюкоза попадает в кровоток.

Инсулин также даёт команду жировым клеткам превращать глюкозу и жирные кислоты из крови в жир, который затем хранится до востребования. Инсулин – анаболический гормон, который очень важен для роста многих тканей и органов⁶.

Избыток его может привести к чрезмерному росту, например, жира и клеток, которые выстилают кровеносные сосуды. И наконец, инсулин помогает регулировать и дерегулировать баланс некоторых других гормонов в организме. Подробнее об этом позже. Одним из способов, которым инсулин поддерживает очень небольшой диапазон нормального уровня глюкозы в крови – регулировка печени и мышц, заставляющая их производить и накапливать гликоген – крахмалистое вещество, которое организм использует, когда уровень сахара падает слишком низко. Если сахар в крови снижается даже слегка ниже нормы, что может произойти даже при напряжённых физических упражнениях, альфа-клетки поджелудочной выделяют глюкагон – другой гормон, участвующий в регулировании уровня сахара в крови. Глюкагон сигнализирует мышцам и печени превращать запасённый ранее гликоген в глюкозу (процесс называется гликогенолиз), чтобы повысить сахар крови. Когда запасы глюкозы и гликоген в теле истощаются, печень и в меньшей степени почки и тонкий кишечник преобразуют некоторые запасы белка в организме – мышцы и жизненно важные органы в глюкозу.

Инсулин и диабет I типа.

Ещё относительно недавно – около 85 лет назад, до появления искусственного инсулина, диагноз – диабет I типа, который вызывает значительное уменьшение способности или полную неспособность вырабатывать свой собственный инсулин, означал смертный приговор. Большинство людей умирало в течение нескольких месяцев после постановки диагноза. Без инсулина глюкоза накапливалась в крови до опасных очень больших уровней, а поскольку она ещё и не могла быть использована клетками, то клетки голодали. Отсутствующий или пониженный инсулин натощак (базальный) приводил к тому, что печень, почки и кишечник запускали гликогенолиз, заставляя запасы белка в организме – мышцы и жизненно важные органы превращаться в ещё большее количество глюкозы, которую организм также не мог использовать. В то же время, почки – фильтры крови, пытаются спасти тело от излишнего сахара в крови. Частое мочеиспускание вызывает постоянную жажду и обезвоживание. В конце концов голодающее тело превращает всё больше и больше белка в сахар.

Древние греки описывают диабет как заболевание, превращающее тело в сахарную воду. Когда клетки не могу переработать глюкозу, они используют жир для получения энергии, вырабатывая попутно продукт, называемы кетоны, которые высоко токсичны и вызывают дальнейшую потерю воды, т.к. почки пытаются вывести кетоны (см. обсуждение кетоацидоза и гиперосмолярной комы в главе 21).

В наши дни диабет I типа - по-прежнему очень серьёзное заболевание, неизбежно приводящее к смерти, если не лечить его при помощи инсулина. Оно очень быстро может убить человека, если уровень сахара в крови слишком низок – через снижение внимания или потерю сознания во время управления машиной, например, или убить медленно – через болезни почек и сердца, которые обычно связаны с долговременным повышением сахара крови. До того, как я взял под свой контроль сахар крови, у меня было несколько автомобильных аварий из-за гипогликемии и только по счастливой случайности я жив и могу писать эти строки.

Причина возникновения диабета I типа до сих пор точно не выяснена. Исследования показали, что это аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система организма атакует собственные бета-клетки, производящие инсулин. Что бы ни являлось причиной возникновения диабета I типа, его вредное воздействие точно может быть предотвращено. Чем раньше поставлен диагноз, тем легче нормализуются сахара крови, и тем лучше будет жизнь человека.

В то время, когда диагноз устанавливается, у большинства диабетиков I типа всё ещё вырабатывается небольшое количество собственного инсулина. Важно знать, что если начать лечение достаточно рано и лечить правильно, то очень часто возможно сохранить способность бета-клеток вырабатывать свой инсулин. Диабет I типа обычно проявляется в возрасте до 45 лет и обычно проявляется совершенно внезапно, его симптомы – сильное снижение веса, частое мочеиспускание и жажда. Сейчас мы знаем, однако, что хотя проявление внезапно, его начало на самом деле достаточно медленно. Сейчас широко доступны анализы в различных лабораториях, в том числе коммерческих, которые могут определить возникновение диабета на ранних стадиях, и его развитие можно остановить на этих ранних стадиях при помощи интенсивного лечения. Моё тело вообще сейчас не производит собственный инсулин. Высокие сахара, которые были у меня на протяжении первого года после постановки диагноза, истощили мою поджелудочную и она больше не может вырабатывать инсулин. Я должен делать уколы инсулина или я быстро умру. Я твёрдо верю – и я знаю из опыта моих пациентов, что если соответствующая диета и медикаментозное лечение, которое я прописываю, были бы применены ко мне с момента постановки диагноза, то способность производить собственный инсулин у меня скорее всего сохранилась бы. Потребность в вводимом инсулине снизилась бы и мне было бы гораздо легче поддерживать на нормальном уровне сахар крови.

Нормализация сахара крови: восстанавливаем баланс.

Согласно отчётам Национальных институтов здравоохранения США (НИЗ) примерно 225 000 человек умерло в 2002 году от диабета, вероятно также, что это заниженные данные. НИЗ утверждает, что риск смерти людей с диабетом в 2 раза выше, чем у людей того же возраста без диабета. Конечно, все когда-нибудь от чего-нибудь умрут, но совершенно незачем умирать медленно и мучительно от осложнений диабета, включающих в себя слепоту и ампутации. Моя история и истории моих пациентов подтверждают.

Исследование в области диабета и контроля его осложнений, начатое Национальным институтом диабета, заболеваний почек и системы пищеварения в 1983 году с целью изучения и оценки в течение 10 лет влияния улучшенного контроля сахара крови на здоровье диабетиков I типа. Пациенты, чей сахар крови был почти «нормальным» (сахар крови у моих пациентов был ближе к «нормальному», чем у тех, кто следовал режиму, предписанному исследованием из-за низкоуглеводной диеты) показали сильное уменьшение количества долгосрочных осложнений. Учёные, которые проводили данное исследование, пытались понять, смогут ли они снизить, например, частоту заболеваний диабетической ретинопатией минимум на 33,5 процента.

Вместо снижения на треть они увидели, что развитие ранней ретинопатии уменьшилось на 75%. Они обнаружили столь же потрясающие результаты и в случае других осложнений диабета, и опубликовали результаты, не дожидаясь окончания исследования, чтобы сделать хорошие новости достоянием всех. Исследователи обнаружили 50% снижение риска возникновения заболеваний почек, 60% снижение риска разрушения нервов и 35% снижение риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Это снижение продолжается по сей день, через много лет после окончания исследования.

Я уверен, что при действительно нормальных сахарах, которые есть у многих моих пациентов, это снижение может достичь 100%. Пациенты, участвовавшие в исследовании, в его начале были в среднем в возрасте 27 лет, так что снижение рисков могло бы быть даже большим в таких областях как сердечно-сосудистые заболевания, если бы пациенты были бы старше или следовали бы рекомендациям более долгое время. Предполагается, что полная нормализация сахара крови может полностью предотвратить эти осложнения. В любом случае, полученные результаты являются хорошим поводом тщательно контролировать и нормализовать сахар крови. Усилия и финансовые затраты того стоят.

Инсулинрезистентный диабет: Тип II.

Гораздо более распространённый тип диабета. Согласно американской диабетической ассоциации (АДА) в США 90-95 процентов диабетиков страдают диабетом II типа. Более того, четверть американцев в возрасте между 65 и 74 годами страдают диабетом II типа. Исследование, проведённое Йельским университетом, показало, что 25% тучных подростков в настоящее время страдают диабетом II типа.

Недавно была введена новая категория «преддиабета» - латентный аутоиммунный диабет, или LADA. К этой категории относится лёгкая форма диабета, проявляющаяся после 35 лет, при которой у пациента вырабатываются антитела к белку бета-клеток поджелудочной, называемому GAD, ровно также, как у диабетиков I типа. В конце концов у всех таких больных развивается сахарный диабет и требуется применение инсулина.

Примерно 80% диабетиков II типа имеют лишний вес и страдают от особой формы ожирения, известной как ожирение брюшной полости, туловища или висцеральное ожирение. Вполне возможно, что 20% так называемых диабетиков II типа, которые не имеют висцерального ожирения, на самом деле болеют лёгкой формой диабета I типа, когда потеряна только часть бета-клеток поджелудочной, вырабатывающих инсулин⁷. Если это действительно так, то все 100% диабетиков II типа имеют лишний вес. (Лишний вес определяется как превышение массы тела на 20% по отношению к идеальному весу человека соответствующего возраста, пола и телосложения).

Тогда как причина возникновения диабета I типа остаётся до сих пор загадкой, с возникновением диабета II типа такой проблемы нет. Как уже упоминалось ранее, другое название диабета II типа – инсулинрезистентный диабет. Лишний вес, в частности висцеральное ожирение, и инсулинрезистентность, т.е. невозможность полностью использовать свойство инсулина переносить глюкозу, взаимосвязаны. По причинам, кроющимся в генетике (см. главу 12), у значительной части население есть склонность к избыточному весу, что приводит к ускоренному выгоранию бета-клеток поджелудочной. Такие люди попадают в порочный круг, изображённый на рисунке 1-1. Обратите внимание на решающую роль углеводов в возникновении и развитии этого заболевания. Более подробно это обсуждается в главе 12.

Рисунок 1-1

Инсулинрезистентность вызвана частично наследственностью, а частично высоким уровнем жира, в форме триглицеридов, выделяемых из брюшного жира в кровоток, питающий печень. Временно инсулинрезистентность можно вызвать в лабораторных условиях у животных, вводя триглицериды – жир – прямо в кровоток, снабжающий печень⁸. Брюшной жир связан с реакцией на воспаление, из-за другой причины инсулинрезистентности - инфекций. Инсулинрезистентность по самой своей природе увеличивает потребность организма в инсулине, который, следовательно, заставляет поджелудочную железу усиленно работать, чтобы производить больше инсулина (гиперинсулинемия), что может косвенно вызвать повышенное кровяное давление и повредить систему кровообращения. Высокий уровень инсулина в крови нарушает чувствительность к инсулину рецепторов по всему телу, которую они изначально имели. Это приводит к ещё большей инсулинрезистентности.

Таким образом, чтобы немного упростить: наследственность плюс воспаление, плюс жир в кровотоке, питающем печень вызывают инсулинрезистентность, что приводит в свою очередь к повышению количества инсулина в крови, что вызывает образование дополнительных жировых клеток, особенно на животе, что повышает уровень триглицеридов в кровотоке, питающем печень, а это усиливает воспаление, которое вызывает повышение количества инсулина из-за повышенной инсулинрезистентности. Замкнутый круг. При этом следует учесть, что жир, который является виновником этого, это не пищевой жир.

Триглицериды в некоторых количествах циркулируют в крови всегда. Высокое их содержание в крови является не столько результатом употребления в пищу жира, сколько результатом потребления углеводов и наличием собственно жировых отложений в теле. (Более подробно углеводы, жир и инсулинрезистентность будут обсуждаться в главе 9). Виновником фактически является особый вид жира в теле. Висцеральное ожирение – это вид ожирения, при котором особый вид жира откладывается вокруг середины тела, особенно вокруг кишечника (по латыни - viscera). При висцеральном ожирении мужчины имеют талию большего диаметра, чем бёдра. Женщины, страдающие висцеральным ожирением, имеют талию обхватом не менее 80% от обхвата бёдер. Все люди, страдающие ожирением, а в особенности висцеральным ожирением, имеют повышенную инсулинрезистентность. Те, у кого не вырабатывается достаточно инсулина для поддержания сахара крови в норме, неизбежно становятся диабетиками.

Хотя лечение обоих типов диабета во многом схоже, и неблагоприятные последствия повышенного сахара крови те же самые, но лечение диабета II типа отличается от лечения диабета I типа в нескольких важных моментах.

Развитие диабета II типа более медленно и менее заметно, но даже на самых ранних стадиях повышенный уровень сахара, даже не очень высокий, может вызвать повреждения нервов, кровеносных сосудов, сердца, глаз и т.п. Диабет II типа часто называют бесшумным убийцей, и очень часто его обнаруживают при проявлении его осложнений таких как гипертензия, визуальные изменения или постоянные инфекции⁹.

Диабет II типа в начале является менее серьёзным заболеванием – пациенты не превращаются в «сахарную воду» и не умирают в течение нескольких месяцев. Однако диабет II типа из-за хронических, хотя и менее высоких сахаров более коварен. Из-за того, что им страдает гораздо больше людей, скорее всего, он является причиной очень многих инфарктов, инсультов и ампутаций, чем более серьёзный диабет I типа. Диабет II типа является основной причиной гипертензий, сердечных заболеваний, отказов почек, слепоты и эректильных дисфункций. Вне всяких сомнений, эти серьёзные осложнения могут прогрессировать, потому что изначально их проявления не очень заметны и часто не лечатся или лечатся плохо.

Люди с диабетом II типа всё ещё вырабатывают инсулин, а большинству никогда не потребуется вводить инсулин для того, чтобы выжить, хотя, если их плохо лечить, то в конце концов их бета-клетки выгорят и им потребуются уколы инсулина. Из-за того, что диабетики II типа резистентны к сахаропонижающему влиянию инсулина (но не к его жирообразующему воздействию), многие имеющие лишний вес диабетики на самом деле вырабатывают больше инсулина, чем худые.

Сахар крови: различия у диабетиков и недиабетиков.

Так как повышенный сахар крови является очевидным признаком диабета, а также причиной всех долгосрочных осложнений, имеет смысл объяснить, откуда же берётся сахар в крови, для чего он нужен и не нужен.

Источник сахара крови – углеводы и белки. употребляемые в пищу. Одной из причин, почему вкус сахара – простого углевода, нас радует, это то, что он способствует выработке нейромедиаторов¹⁰ (преимущественно серотонина) в мозге, что уменьшает чувство беспокойства и может создать ощущение благополучия и даже эйфории.

Это делает некоторых людей весьма восприимчивыми к углеводам, чьи мозги могут иметь недостаточный уровень нейротрансмиттеров или чувствительности к ним.

Если уровень сахара в крови низок, то печень, почки и мышцы могут при помощи механизма, который мы обсудим далее, превращать белки в глюкозу, но делают это медленно и неэффективно. Тело не может превратить глюкозу обратно в белок, также, как не может превратить жир в сахар. Жировые клетки, однако, при помощи инсулина, могут превращать глюкозу в насыщенный жир.

Вкус белка не столь привлекателен для нас, как вкус углеводов, вы не встретите в магазине ребёнка, требующего у матери купить ему кусок мяса или рыбы, а вот печенье – сплошь и рядом. Белок, употребляемый в пищу, влияет на сахар крови значительно меньше и медленнее углеводов, что как вы далее увидите, может быть использовано диабетиками для нормализации сахара крови.

Недиабетики.

На голодный желудок поджелудочная недиабетиков и даже большинства диабетиков II типа постоянно выделяет постоянное небольшое количество инсулина. Этот уровень инсулина, называемый базальный, препятствует печени, почкам и кишечнику превращать белки тела (мышцы и внутренние органы) в глюкозу и тем самым повышать уровень сахара, этот процесс называется глюконеогенез. У недиабетиков обычно поддерживается уровень сахар в крови в пределах очень узкого диапазона: 4,5 – 5,5 ммоль/л. у большинства он колеблется возле 4,7 ммоль/л. Бывают моменты, когда он растёт или снижается – до 8,9 или 3,6 ммоль/л, но в основном для недиабетиков такие колебания редки.

В некоторых книгах по диабету указывается, что «нормальный» уровень может колебаться в пределах 3,3 – 6,7 ммоль/л, или даже подниматься до 7,8. Этот «нормальный» уровень полностью относителен. Ни у кого из недиабетиков не может быть сахар в крови 7,8 ммоль/л, если только он не съел очень много углеводов за раз. «Нормальный» в данном случае имеет больше отношения к тому, что среднестатистический врач считает нужным или не нужным лечить. Т.к. уровень сахара после еды менее 7.8 ммоль/л не классифицируется как диабет, а также у человека с такими показателями обычно вырабатывается достаточно инсулина до опускания сахара до нормальных показателей, многие врачи не видят смысла в лечении таких людей. Такие люди могут получить рекомендацию следить за своим весом и количеством потребляемого сахара и на этом всё. Несмотря на определение «нормальный», люди. Имеющие частые показатели сахара в 7,8 ммоль/л являются первыми кандидатами на развитие диабета II типа. Я встречал людей, у которых средний уровень сахара крови был 6,7 ммоль/л, у которых развились осложнения диабета.

Давайте взглянем на то, как тело недиабетика вырабатывает и использует инсулин. Представим себе Джейн, недиабетика, которая просыпается утром и ест свой обычный завтрак, включающий в себя углеводы и белок. Из углеводов она ест тост с джемом и стакан апельсинового сока, из белка – варёное яйцо. Базальный уровень выработки инсулина в течение ночи у неё постоянен, поддерживая уровень сахара крови на одном уровне и предотвращая глюконеогенез. Вскоре после того, как сахар из желе попадёт к ней в рот, или крахмалистые углеводы из тоста достигнут определённых ферментов в слюне или кишечнике, глюкоза начнёт попадать в кровь. Само присутствие пищи в ее кишечнике, а также повышение уровня сахара в крови Джейн сигнализирует её поджелудочной железе выпустить частицы инсулина, запасённые ранее, чтобы компенсировать скачок сахара крови (см. Рисунок 1-2). Быстрый выброс запасённого инсулина называется I фазой инсулинового ответа. Он быстро понижает выросший сахар крови и предотвращает дальнейший его рост из-за съеденных углеводов. Т.к. поджелудочная выпустила сохранённый ранее инсулин, она начинает выработку нового, но делает это с нуля. Инсулин, выпускаемый в этот момент, называется II фазой инсулинового ответа, и он вырабатывается гораздо более медленно. В то время, когда Джейн ест варёное яйцо, малое количество инсулина, выработанного во время II фазы, может компенсировать глюкозу, выделившуюся за несколько часов из яичного белка.

Инсулин действует у недиабетиков как средство доставки топлива в клетки. Он делает это путём активации проникновения переносчиков глюкозы внутрь клеток. Это специализированные молекулы белка, выделяющиеся из цитоплазмы клеток и с их внешних поверхностей для захвата глюкозы их крови и доставки её внутрь клеток. Глюкоза, попав внутрь клеток, используется для подпитывания их энергией. Без инсулина клетки могут поглощать лишь очень небольшое количество глюкозы, недостаточное, чтобы поддерживать тело в норме.

Т.к. глюкоза продолжает поступать в кровь Джейн, а её поджелудочная продолжает вырабатывать инсулин, некоторая глюкоза в её крови превращается в гликоген – крахмалистое вещество, хранящееся в мышцах и печени. Как только хранилища гликогена в мышцах и печени заполнены, неиспользованная глюкоза превращается в насыщенный жир. Позже, ближе к обеду, но до самого процесса еды, если уровень сахара упадёт достаточно низко, альфа-клетки поджелудочной выпустят другой гормон – глюкагон, который «даст команду» печени и мышцам начать превращать запасённый ранее гликоген в глюкозу, чтобы поднять сахар в крови. Когда же она снова поест, запасы гликогена будут пополнены. Эта модель выработки базального инсулина, а также I и II фазы инсулинового ответа идеально подходит для поддержания сахара крови Джейн в безопасных пределах. Её тело питается и всё работает, как и задумано. Её еда, состоящая из смеси белка и углеводов прекрасно усваивается. Однако у диабетиков всё работает не так.

Рисунок 1-2

Диабетики I типа.

Давайте взглянем, что произойдёт со мной, диабетиком I типа, если я съем тот же самый завтрак, что и Джейн. В отличие от Джейн, из-за обычного для диабетиков состояния, если я уколю на ночь «длинный» инсулин, то я проснусь с нормальным уровнем сахара, но если я проведу перед завтраком проснувшись некоторое время, то сахар крови может у меня вырасти, даже если я ничего не съем. Обычно печень на постоянной основе выводит часть инсулина из кровотока, но в течение первых нескольких часов после ночного сна она делает это в усиленном режиме. Этот провал уровня ранее введённого инсулина называется «эффектом утренней зари» (см. главу 6). Из-за этого уровень глюкозы в крови может расти, даже если я ничего не ем. У недиабетика просто увеличивается уровень вырабатываемого инсулина для компенсации. Для тех из нас, у кого диабет имеет сильную форму, должны очень аккуратно отслеживать этот эффект при помощи измерения уровня сахара, а также изучить, как вводить инсулин для его предотвращения.

Как и в случае Джейн, практически в тот же момент, когда ферменты слюны начнут расщеплять сахара из тоста и джема, сахар в крови начнёт расти. Даже если я съем тост без джема, ферменты в слюне и кишечнике, а также кислота в желудке начнут превращать тот в глюкозу практически сразу после съедения. Т.к. мои бета-клетки практически не вырабатывают инсулин, то и в поджелудочной нет его запасов, соответственно, у меня нет I фазы инсулинового ответа. Сахар крови у меня (при отсутствии введённого инсулина) будет расти в процессе пищеварения. Глюкоза не будет превращена ни в жир, ни в запасы гликогена. Практически вся она будет отфильтрована почками и выведена с мочой, но не раньше, чем моё тело переживёт разрушительное воздействие высокого сахара в крови, который не убьёт меня сразу, но сделает это в течение нескольких дней, если я не введу инсулин. Возникает естественный вопрос: а не «покроет» ли введённый инсулин углеводы, употреблённые за завтраком? Ответ: на самом деле нет! Это очень распространённая ошибка, даже среди тех, кто профессионально занимается врачебной деятельностью. Введённый инсулин, даже если он вводится при помощи инсулиновой помпы, работает не так, как инсулин, вырабатываемый телом. Обычная дета и введение инсулина приводит к высоким сахарам после еды и гарантирует медленную, постепенную «безмолвную» смерть от осложнений диабета.

В обычных условиях инсулин I фазы почти всегда находится в кровотоке. Он очень быстро начинает компенсировать рост сахара крови при необходимости. Вводимый инсулин, с другой стороны, вводится в слой жира или мышцу (и крайне редко в вену), и попадает в кровь более медленно. «Быстрый» инсулин начинает действовать приблизительно через 20 минут после введения, но полностью он окажет своё действие через несколько часов, недостаточно быстро для того, чтобы компенсировать повышение сахара из-за употребление «быстрых» углеводов, таких как хлеб. Это и есть главная проблема диабетиков I типа – углеводы и то действие, которое они оказывают на сахар крови. Т.к. я знаю, что моё тело не производит собственного инсулина, я должен вводить инсулин перед каждым приёмом пищи. Но я больше не ем пищу с быстрыми углеводами или с большим количеством углеводов вообще, т.к. колебания крови, которые они вызывали, привели к появлению всех долгосрочных осложнений диабета. Даже использование инсулиновой помпы (см. главу 19) не позволяет точно регулировать уровень глюкозы в крови.

В настоящее время, если я употребляю в пищу только белки, сахар крови не вырастет столь сильно, как при употреблении углеводов. Он будет расти менее быстро, и малые дозы инсулина могут действовать достаточно быстро, чтобы скомпенсировать глюкозу, выделенную из белка. Моему организму не приходится испытывать на себе большие колебания уровня сахара крови (кстати, жиры не оказывают влияния на сахар крови, за исключением того, что могут слегка замедлить переваривание углеводов). В некотором роде можно рассматривать укол инсулина перед едой, содержащей только белки, как имитацию II фазы инсулинового ответа у недиабетиков. Это гораздо проще осуществить, чем пытаться имитировать I фазу, из-за малого содержания углеводов (и только «медленные») и введение экзогенного инсулина.

Диабетики II типа.

Давайте представим себе Джима, диабетика II типа, ростом 183 см и весом 136 кг, большая часть которого размещается в середине его тела. Помните, минимум 80% диабетиков II типа имеют лишний вес. Если бы Джим весил всего 77 кг, он вполне мог бы быть и недиабетиком, но из-за того, что у него инсулинрезистентность, тело Джима больше не производит достаточно инсулина для поддержания сахара крови в норме.

Люди с лишним весом сами по себе инсулинрезистентны, это состояние не только наследственное, но и связано с отношением висцерального и общего жира тела к мышечной массе. Чем выше это отношение, тем более человек инсулинрезистентен. Является ли человек с избыточным весом диабетиком или нет, его вес, употребление углеводов, а также инсулинрезистентность заставляют его производить значительно больше инсулина, чем стройного человека того ж возраста и роста (см. рисунок 1-3).

Многие спортсмены из-за того, что у них очень мало жира и много мышц, требуют и производят меньше инсулина, чем обычные люди, не спортсмены, диабетики II типа с лишним весом, как Джим, с другой стороны, обычно вырабатывают в 2-3 раза больше инсулина, чем люди с обычным телосложением. В случае Джима из-за многих лет необходимости вырабатывать больше инсулина его бета-клетки выгорают, возможность вырабатывать инсулин снижается или вовсе попадает, и I фаза инсулинового ответа ослабляется. Несмотря на огромное количество вырабатываемого инсулина, он больше не может поддерживать уровень сахара крови на нормальном уровне (в моей медицинской практике некоторые пациенты приходили ко мне с проблемой лишнего веса, а не с диабетом. В процессе исследований выяснилось, однако, что большинство этих «недиабетиков» имеют незначительное превышение уровня HgbA_1C).

Рисунок 1-3 Инсулиновый ответ на потребление глюкозы недиабетиков и диабетиков II типа

Давайте снова взглянем на завтрак и посмотрим, как он влияет на диабетика II типа Джима. Джим ест те же тосты с джемом, варёные яйца и апельсиновый сок, что и Джейн и я. Уровень сахара у Джима при пробуждении могут быть нормальными¹¹. Но из-за повышенного аппетита он съел 4 тоста, 2 яйца и выпил 2 стакана апельсинового сока. Как только сок и тосты попали к нему в рот, сахар крови тут же начал расти. В отличие от меня, поджелудочная Джима в конце концов выделит инсулин, но у него очень мало или вообще нет сохранённого инсулина (его поджелудочная очень сильно работает, чтобы просто поддерживать базальный уровень инсулина), так что у него нарушена I фаза инсулинового ответа. Его II фаза, однако, может быть практически в норме. Так, очень медленно, его поджелудочная железа будет бороться, чтобы произвести достаточное количество инсулина, чтобы опустить его сахар крови вниз к норме. В конце концов сахар вернётся к норме, но на это уйдёт несколько часов, в течение которых его тело будет подвержено воздействию высоких сахаров. Инсулин – это не только основной гормон, отвечающий за образование жиров, он также воздействует на центры в головном мозге, отвечающие за пищевое поведение. Таким образом по всей вероятности Джим наберёт ещё больший вес, как показано на рисунке 1-1. Т.к. он инсулинрезистентен, его поджелудочная вынуждена очень тяжело работать, чтобы выработать инсулин для компенсации всех тех углеводов, которые он съел. Т.к. инсулин способствует отложению жира, его тело откладывает часть сахар из крови в виде жира и гликогена, но сахар в крови продолжает повышаться, т.к. его клетки неспособны переработать всю глюкозу, полученную из пищи. Джим, следовательно, всё ещё чувствует голод. Т.к. он ест больше, его бета-клетки вынуждены напрягаться, чтобы выработать больше инсулина. Повышенный уровень инсулина и «голодные» клетки мозга заставляют его есть ещё больше. Он съедает ещё один тост с джемом в надежде, что его хватит до обеда. В то же время сахар в крови растёт, его бета-клетки работают всё сильнее, возможно, по чуть-чуть выгорая¹². Даже съев всю эту еду, он может испытывать некоторые симптомы голода. Его уровень сахара, однако, не поднимется также высоко как мой, если я не введу инсулин. Более того, его II фаза инсулинового ответа может привести сахар в норму через много часов, если он воздержится от еды. Уровень сахара после еды, который я считаю неприемлемым – 7,8 или даже 11 ммоль/л, может некоторыми докторами считаться приемлемым и не требующим лечения, т.к. в конце концов у пациента вырабатывается достаточно инсулина, чтобы вернуть сахар в норму. Если Джим, наш диабетик II типа, получил бы достаточное медицинское лечение до того, как его бета-клетки выгорят, он мог бы похудеть, вернуть сахар в норму и предотвратить выгорание поджелудочной. Он даже мог бы «вылечить» свой диабет похудев, что я сам наблюдал у некоторых своих пациентов. Однако многие врачи считают такие «слегка» повышенные сахара всего лишь нарушением толерантности к глюкозе и практически ничего не делают, кроме наблюдения за ситуацией. И снова я повторю, что по моему мнению, начатое на ранних стадиях интенсивное лечение может спасти большинству пациентов значительное время и избавить их от длительного умирания за счёт предотвращения опасных осложнений диабета. Такое вмешательство может сделать последующее лечение элегантным и простым.

Прогнозы.

Я помещаю прогнозы сюда, в первую часть книги, чтобы было понятно, что может вам дать контроль за своим сахаром и управление диабетом в будущем.

Надежды должны быть реалистичными, лучшее, что вы можете сделать прямо сейчас – взять под ваш контроль свой диабет и нормализовать сахар в вашей крови. Это не значит, что в будущем ничего лучшего нам не светит. Исследования в области диабета ведутся непрерывно, каждый день приносит что-то новое, но полное излечение ещё где-то впереди.

Исследователи сейчас пробуют воспроизвести бета-клетки поджелудочной в лабораторных условиях. Есть надежда, что будет разработан метод, позволяющий делать это достаточно недорого и легко, и результаты уже сейчас обнадёживающие. Как только клетки пациента могут быть воспроизведены, их затем можно будет подсадить в тело пациента и тем самым победить диабет. Теоретически, после такого лечения, если только у пациента не возникнет нового аутоиммунного заболевания, разрушающего бет-клетки, он останется недиабетиком на всю оставшуюся жизнь. Если же произойдёт другая аутоиммунная атака, то пациенту надо будет пересадить больше клеток, вот и всё.

Другое обнадёживающее исследование, которое сейчас проходит испытание на людях, это преобразование клеток-предшественников бета-клеток в бета-клетки даже без извлечения их из тела человека. Это достигается простым введением специального белка внутримышечно, сейчас этот метод проверяется в 3 научных центрах на предмет его эффективности и возможных побочных эффектов.

Ещё одним вариант – пересадка генов, отвечающих за выработку инсулина, в клетки печени или почек. Потенциально это работает и даже излечивает диабет у крыс, но до сих пор существуют нерешённые проблемы.

Немного другой подход разрабатывается двумя компаниями-конкурентами, пока находится в стадии испытания на животных. Метод заключается в ведении серии обычных инъекций белка, стимулирующего оставшиеся бета-клетки делиться до тех пор, пока это не компенсирует потерянные.

Ещё один очень перспективный метод основывается на том, что у большинства диабетиков, даже I типа, осталось несколько бета-клеток, и они продолжают размножаться. Проблема заключается в том, что их иммунная система производит белые клетки, называемые Т-киллеры¹³, уничтожают все бета-клетки стой же скоростью, что они воспроизводятся, и даже быстрее. Если смогут выделить и изолировать «виновные» клетки Т-киллеры, убивающие бета-клетки, то для них можно будет создать антитела, которые будут вводиться диабетикам для разрушения этих специфических Т-киллеров, не повреждая весь механизм иммунитета в целом. После этого оставшиеся бета-клетки смогут размножиться, в конце концов побеждая диабет. Вполне возможно, что этим «бывшим диабетикам» потребуется вводить антитела каждые несколько лет для предотвращения развития клеток Т-киллеров. Для меня и других диабетиков, у которых уже нет инсулин-продуцирующей способности, это может быть проблемой, т.к. для клонирования бета-клеток нужны в идеале свои собственные бета-клетки, а у меня их за 60 с лишним лет уже не осталось. Если бы диабет у меня был диагностирован, к примеру, год назад, или если бы сахар крови контролировался бы более качественно сразу после диагностики, то вполне вероятно, что остававшиеся на тот момент мои бета-клетки могли бы сохраниться.

Многие, включая родителей детей-диабетиков, рассматривают введение инсулина как последнее средство, как доказательство того, что они (или их дети) серьёзно больны. Именно поэтому они сначала испробуют много чего ещё, включая средства, выжигающие ещё оставшиеся бета-клетки. В нашей культуре распространено мнение, что если человек использует лекарство, значит с ним не всё в порядке. Некоторые пациенты настолько убеждены, что всё должно идти «естественным» путём, что мне приходилось практически умолять их вводить инсулин, который является самым что ни на есть «естественным». На самом деле не может быть ничего более естественного. Диабетики, всё ещё имеющие действующие бета-клетки, носят своё собственное излечение в себе – если только не выжгут свои клетки повышенными сахарами и отказом от введения инсулина.